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1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 李明超李明超 赵彦恒赵彦恒重点介绍的内容重点介绍的内容肾小球肾炎肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾肾脏脏的的正正常常解解剖剖结结构构肾脏的正常组织结构肾脏的正常组织结构肾肾脏脏肾小管肾小管近曲小管曲部近曲小管曲部髓袢髓袢远曲小管曲部远曲小管曲部系膜细胞系膜细胞肾小球肾小球血管球血管球肾球囊肾球囊系膜系膜毛细血管毛细血管基质基质基膜基膜内皮细胞内皮细胞脏层细胞脏层细胞壁层细胞壁层细胞滤滤过过膜膜肾单位肾单位肾间质肾间质集合管集合管肾小球囊肾小球囊脏层上皮脏层上皮肾小球囊肾小球囊壁层上皮壁层上皮肾小球囊肾小球囊毛细血毛细血管内皮管内皮细胞细胞基膜基膜系膜细胞系
2、膜细胞足突细胞足突细胞基膜基膜内皮细胞内皮细胞系膜基质系膜基质系膜细胞系膜细胞1、足突、足突2、基膜（致密层）、基膜（致密层）3、内皮细胞、内皮细胞滤过隙膜滤过隙膜内疏松层内疏松层外疏松层外疏松层肾脏的生理功能肾脏的生理功能1、通过排尿排泄体内的代谢产物、通过排尿排泄体内的代谢产物2、调节水和电解质，维持酸碱平衡、调节水和电解质，维持酸碱平衡3、内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、前列腺素及前列腺素及1，25-二羟胆骨化醇等生物活二羟胆骨化醇等生物活性物质。性物质。第一节第一节 肾小球疾病肾小球疾病 (glomerular disease)分为分为原发性肾小
3、球肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾炎遗传性肾炎 通常所说的肾炎一般指原发性肾炎，通常所说的肾炎一般指原发性肾炎，也是本节主要的讨论内容。也是本节主要的讨论内容。又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为主的疾病。主的疾病。一、病因和发病机制一、病因和发病机制v肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。v大大量量肾肾活活检检的的病病理理检检查查和和实实验验性性肾肾小小球球肾肾炎炎研研究表明大多数肾炎由免疫机制引起。究表明大多数肾炎由免疫机制引起。（一）引起肾小球肾炎的抗原一）引起肾小球肾炎的抗原1、内
4、源性抗原、内源性抗原肾小球本身的抗原：肾小球本身的抗原：基膜抗原、内皮细胞膜抗原、基膜抗原、内皮细胞膜抗原、系膜细胞膜抗原、足突抗原等。系膜细胞膜抗原、足突抗原等。非肾小球抗原：非肾小球抗原：核抗原、核抗原、DNA抗原、抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等免疫球蛋白、肿瘤抗原等生物性病原体感染产物：生物性病原体感染产物：(细菌、病毒、寄生虫、细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等真菌和螺旋体等)药物：药物：类毒素、异种血清：类毒素、异种血清：2、外源性抗原、外源性抗原(二二)肾小球肾炎的发病机制肾小球肾炎的发病机制免疫复合物形成方式免疫复合物形成方式肾小球原位免疫复合物的形成肾小球原位免疫复合物的形成循环
5、免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积补体和白补体和白细胞介导细胞介导炎症介质引起肾小球损害炎症介质引起肾小球损害1、抗原抗体复合物形成是引起肾小球肾炎的主要机制、抗原抗体复合物形成是引起肾小球肾炎的主要机制3、抗肾小球细胞抗体、抗肾小球细胞抗体2、细胞免疫性肾炎、细胞免疫性肾炎4、补体替代途径的激活、补体替代途径的激活循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎阳离子复合物沉积在上皮细胞下阳离子复合物沉积在上皮细胞下抗体与非肾小抗体与非肾小球性可溶性抗球性可溶性抗原结合形成免原结合形成免疫复合物疫复合物阴离子复合物沉积在内皮细胞下阴离子复合物沉积在内皮细胞下电荷中性的复合物沉积在系膜区电荷中性的复
6、合物沉积在系膜区电镜观察：电镜观察：为高电子密度的沉积物为高电子密度的沉积物免疫荧光检查：免疫荧光检查：可显示沉积物内的免疫球蛋白，荧可显示沉积物内的免疫球蛋白，荧光标记的抗免疫球蛋白或抗补体可显示在肾小球病光标记的抗免疫球蛋白或抗补体可显示在肾小球病变部位有颗粒状沉积物。变部位有颗粒状沉积物。原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎抗肾小球基抗肾小球基膜性肾炎膜性肾炎抗体与肾小球本身的抗原或植入肾抗体与肾小球本身的抗原或植入肾小球的抗原结合形成免疫复合物小球的抗原结合形成免疫复合物Heymann肾炎肾炎抗体与植入抗体与植入抗原的反应抗原的反应电镜观察：电镜观察：上皮下高电上皮下高电子密度的沉
7、子密度的沉积物积物免疫荧光：免疫荧光：弥漫颗粒状弥漫颗粒状免疫球蛋白免疫球蛋白和补体沉积和补体沉积免疫荧光：免疫荧光：连续的线性连续的线性荧光荧光免疫荧光：免疫荧光：散在的颗粒散在的颗粒状荧光状荧光抗肾小球基膜性肾炎抗肾小球基膜性肾炎颗粒状荧光颗粒状荧光二、基本病理变化二、基本病理变化光镜光镜免疫荧光免疫荧光：检测免疫球蛋白和补体成分：检测免疫球蛋白和补体成分透射电镜透射电镜：检测超微结构和免疫复合：检测超微结构和免疫复合 物沉积状况和部位物沉积状况和部位HE染色染色PAS染色染色PASM染色染色Masson染色染色肾穿刺组织病肾穿刺组织病理检查方法理检查方法1、肾小球细胞增多、肾小球细胞增多
8、2、基膜增厚和系膜基质增多、基膜增厚和系膜基质增多3、炎性渗出和坏死、炎性渗出和坏死4、玻璃样变和硬化、玻璃样变和硬化5、肾小管和间质的改变、肾小管和间质的改变基基本本病病变变v以以下下术术语语常常用用于于表表明明肾肾小小球球肾肾炎炎病病变变分分布布的的范围范围:v弥弥漫漫性性(diffuse)(diffuse)：指指绝绝大大多多数数(超超过过50%)50%)肾肾小小球球受累。受累。v局局灶灶性性(focal)(focal)：指指病病变变仅仅累累及及少少数数(50%(50%以以下下)肾肾小球。小球。v球性：指一个肾小球的毛细血管袢全部受累。球性：指一个肾小球的毛细血管袢全部受累。v节段性：指一
9、个肾小球的毛细血管袢部分受累。节段性：指一个肾小球的毛细血管袢部分受累。三、肾小球肾炎的临床表现和分类三、肾小球肾炎的临床表现和分类肾小球肾炎分类较复杂，各种分类法也有一肾小球肾炎分类较复杂，各种分类法也有一定的差异。主要介绍病理形态学分类及与临定的差异。主要介绍病理形态学分类及与临床分类的关系。床分类的关系。1 1、急急性性肾肾炎炎综综合合征征：起起病病急急，表表现现为为明明显显的的血血尿尿、轻轻到到中中度度蛋蛋白白尿尿和和水水肿肿，并并出出现现高高血血压。重症可有氮质血症或肾功能不全。压。重症可有氮质血症或肾功能不全。病病理理类类型型为为急急性性弥弥漫漫性性增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎
10、（弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。（弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。2 2、急进性肾炎综合征：、急进性肾炎综合征：起病急、进展快。起病急、进展快。出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭衰竭。病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性新月体性肾小球肾炎）。新月体性肾小球肾炎）。3 3、肾病综合征：、肾病综合征：病理类型有病理类型有微小病变性肾小微小病变性肾小球肾炎球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎；弥漫性膜弥漫性膜性增生性肾小球肾炎性增生性肾小球肾
11、炎；弥漫性系膜增生性肾弥漫性系膜增生性肾小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化。肾肾病病综综合合征征大量蛋白尿：每天大量蛋白尿：每天3.5g3.5g以上以上严重水肿严重水肿低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于30g30g高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿 4 4、慢性肾炎综合征、慢性肾炎综合征 主要表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血主要表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压等临床表现迁延不愈超过一年以上，逐渐压等临床表现迁延不愈超过一年以上，逐渐出现慢性肾衰竭的各种表现（夜尿、多尿、出现慢性肾衰竭的各种表现（夜尿、多尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症
12、和尿毒低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症）。症）。病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。5、无症状性蛋白尿或血尿（隐匿性肾小、无症状性蛋白尿或血尿（隐匿性肾小球肾炎）球肾炎）：持续或复发性肉眼血尿或镜持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。下血尿，可伴有轻度蛋白尿。病理类型为病理类型为IgA肾病；部分系膜增生性肾病；部分系膜增生性肾小球肾炎肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis)v大大多多数数病病例例与与感感染染有有关
13、关，又又有有感感染染后后肾肾炎炎(postinfectiouspostinfectious GN)GN)之称。之称。v本型多发于儿童，成人少见。本型多发于儿童，成人少见。v主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。四、常见的原发性肾炎的病理类型四、常见的原发性肾炎的病理类型1、病因和发病机制、病因和发病机制急急性性增增生生性性肾肾炎炎由由循循环环免免疫疫复复合合物物引引起起，病原微生物感染为发病的主要因素。病原微生物感染为发病的主要因素。链链球球菌菌感感染染后后肾肾炎炎是是由由A A族族乙乙型型溶溶血血性性链链球球菌菌中中的的致致肾肾炎炎的的菌菌株株(12(12、
14、4 4和和1 1型型等等)引起引起。非非链链球球菌菌性性肾肾炎炎由由肺肺炎炎球球菌菌、葡葡萄萄球球菌菌及病毒感染引起。及病毒感染引起。2、病理变化、病理变化 大红肾大红肾肉眼观察：肉眼观察：双侧肾脏轻到双侧肾脏轻到中度肿大，包中度肿大，包膜紧张，表面膜紧张，表面充血，称为充血，称为大大红肾。红肾。有的病有的病例肾脏表面及例肾脏表面及切面有散在粟切面有散在粟粒大小出血点，粒大小出血点，又称为又称为蚤咬肾。蚤咬肾。显微镜下观察显微镜下观察 双肾绝大多数肾小球广泛受累双肾绝大多数肾小球广泛受累 肾肾小小球球：毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞和和系系膜膜细细胞胞增增生生、肿肿胀胀，并并有有嗜嗜中中性性
15、粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞浸浸润润。使使肾肾小小球球体体积积大大，细细胞胞数数量量增增多多，肾肾小小球球毛毛细细血血管管腔腔狭狭窄窄甚甚至至闭闭塞塞。严严重重者者毛毛细细血血管管壁壁可可发发生生纤纤维维素素样样坏坏死死，腔腔内内有有血血栓栓形形成成，大大量量红红细细胞胞进进入入肾肾球球囊囊，部部分分病病例例壁壁层上皮细胞增生。层上皮细胞增生。正常肾小球正常肾小球急性肾炎肾小球急性肾炎肾小球正常正常 轻度轻度 重度重度肾肾小小管管：近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞发发生生变变性性，肾肾小小管管管管腔腔内内可可出出现现由由蛋蛋白白、细细胞胞等等集集聚聚而而形形成成的的圆圆柱柱状状的的管管型型，
16、如如蛋蛋白白管管型型、红红细细胞胞管管型型、白白细细胞胞管型和颗粒管型。管型和颗粒管型。肾肾间间质质充充血血、水水肿肿并并有有少少量量炎炎细细胞胞浸润。浸润。免疫荧光检查免疫荧光检查肾小球内有肾小球内有呈颗粒状呈颗粒状1gG、1gM和补体和补体C3的沉积的沉积电镜观察电镜观察 肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，脏层肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，脏层上皮细胞和上皮细胞和GBMGBM之间可见散在的电子致密物沉积，之间可见散在的电子致密物沉积，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。也可位于内皮在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。细胞下、基膜内或系膜区。3 3、临床病理联系、
17、临床病理联系临床常表现为急性肾炎综合征临床常表现为急性肾炎综合征（1）尿的变化：）尿的变化：少尿，严重者可无尿，导致少尿，严重者可无尿，导致氮质血症。蛋白尿、血尿和管型尿。氮质血症。蛋白尿、血尿和管型尿。（2）水肿：）水肿：因因水水钠钠潴潴留留，加加之之变变态态反反应应引引起起的的毛毛细细血血管管通通透透性性增增高高，病病人人出出现现轻轻到到中中度度水水肿肿，眼眼睑睑等等疏疏松松部部位位较较为为明明显显，严严重者波及全身。重者波及全身。（3）高血压：）高血压：主要原因可能是水钠潴留，血容量增加主要原因可能是水钠潴留，血容量增加引起。引起。血浆肾素水平一般不增高。血浆肾素水平一般不增高。4、转归
18、、转归v多多数数预预后后好好，尤尤其其是是儿儿童童。少少数数患患者者(多多为成年人为成年人)发展成慢性肾小球肾炎。发展成慢性肾小球肾炎。v极极少少数数患患者者症症状状无无改改善善，转转化化为为快快速速进进行性肾小球肾炎。行性肾小球肾炎。（二）急进性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)v为一种病情急速发展的肾小球肾炎为一种病情急速发展的肾小球肾炎v病病理理学学特特征征为为多多数数肾肾小小球球球球囊囊壁壁层层上上皮皮细细胞胞增增生生形形成成新新月月体体(cresent)又又称称为为弥弥漫漫性性新新月体性肾小球肾炎
19、。月体性肾小球肾炎。v临临床床表表现现为为快快速速进进行行性性肾肾炎炎综综合合征征，如如不不及及时时予予以以适适当当治治疗疗，常常在在数数周周至至数数月月内内因因肾肾衰衰竭而死亡。竭而死亡。1、分类、病因和发病机制、分类、病因和发病机制 本病可分为原发和继发两种，大部分病本病可分为原发和继发两种，大部分病例肾小球损伤主要由免疫机制引起。例肾小球损伤主要由免疫机制引起。根据免疫学和病理学检查可分为根据免疫学和病理学检查可分为（抗肾（抗肾小球基膜性）、小球基膜性）、（免疫复合物性）和（免疫复合物性）和（免疫反应缺乏型）型。（免疫反应缺乏型）型。2、病理变化、病理变化 肉眼观察：肉眼观察：双双侧侧肾
20、肾脏脏肿肿大大，色色苍苍白白，皮皮质质表表面面常常有有点点状出血，切面皮质增厚状出血，切面皮质增厚。镜下观察镜下观察v特特征征性性病病变变为为多多数数(通通常常在在50%以以上上)肾肾小小球球内内有有新月体形成。新月体形成。v早早期期为为细细胞胞性性新新月月体体：主主要要由由增增生生的的壁壁层层上上皮皮细细胞胞和和渗渗出出的的单单核核细细胞胞构构成成，还还可可有有淋淋巴巴细细胞胞、红红细细胞胞和和纤纤维维素素。以以后后新新月月体体中中纤纤维维成成分分增增多多，形形成成纤纤维维-细细胞胞性性新新月月体体。最最终终新新月月体体纤纤维维化化，成成为纤维性新月体为纤维性新月体。v病变严重者，毛细血管壁
21、发生纤维素性坏死。病变严重者，毛细血管壁发生纤维素性坏死。v肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞早早期期可可出出现现变变性性，可可因因蛋蛋白白的的吸吸收收而而出出现现细细胞胞内内玻玻璃璃样样变变。晚晚期期肾肾小小管管萎萎缩缩、消失。消失。v肾肾间间质质水水肿肿，炎炎细细胞胞浸浸润润，后后期期间间质质纤纤维维组组织织增生。增生。细胞性新月体细胞性新月体纤维细胞性新月体纤维细胞性新月体新月体抗纤维素染色阳性新月体抗纤维素染色阳性电镜观察电镜观察v肾小球基膜缺损和断裂肾小球基膜缺损和断裂v可见新月体可见新月体v部分病例可见电子致密物（部分病例可见电子致密物（型）。型）。免疫荧光检测免疫荧光检测结果因类型而异
22、，可分别出现线形荧光结果因类型而异，可分别出现线形荧光(I型型)，不连续的颗粒状荧光不连续的颗粒状荧光(II型型)，很多病例则没有阳，很多病例则没有阳性荧光反应性荧光反应(III型型)。基膜断裂基膜断裂3、临床病理联系、临床病理联系v主主要要表表现现为为急急进进性性肾肾炎炎综综合合征征，早早期期血血尿尿常常较较明明显显，可可伴伴有有不不同同程程度度的的蛋蛋白白尿尿、高高血血压压和和水水肿。肿。v由由于于大大量量肾肾小小球球内内出出现现新新月月体体，球球囊囊腔腔阻阻塞塞，病人迅速出现少尿、无尿、氮质血症和肾衰。病人迅速出现少尿、无尿、氮质血症和肾衰。4 4、预后、预后v预后与新月体形成的数量和比
23、例相关。预后与新月体形成的数量和比例相关。v出出现现新新月月体体的的肾肾小小球球比比例例小小于于50%者者预预后后较较好好，超超过过80%则则预预后后不不佳佳，低低于于80%可可发发展展为为慢慢性性肾炎。肾炎。v严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。1、膜性肾小球病、膜性肾小球病(membranous glomemlopathy)v是引起成人肾病综合征最常见的原因。是引起成人肾病综合征最常见的原因。v主主要要病病变变特特点点是是弥弥漫漫性性的的肾肾小小球球毛毛细细血血管管基基膜膜增增厚厚。由由于于肾肾小小球球炎炎性性改改变变不不明明显显，故故又又称称膜膜性
24、性肾肾病病(membranous nephropathy)v约约85%的病例原因不明的病例原因不明,属原发性膜性肾小球肾炎。属原发性膜性肾小球肾炎。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型三）肾病综合征及相关的肾炎类型（1）病理变化）病理变化肉眼观察：肉眼观察：双肾肿大，色苍白，称双肾肿大，色苍白，称“大白肾大白肾”。显微镜下观察：显微镜下观察：早期改变不明显，之后肾小球毛细血管壁早期改变不明显，之后肾小球毛细血管壁出现弥漫性增厚。出现弥漫性增厚。PASM染色见毛细血管基膜染色见毛细血管基膜外侧有许多钉状突起，形如齿梳状。晚期毛外侧有许多钉状突起，形如齿梳状。晚期毛细血管壁明显增厚，管腔逐渐由狭窄发展
25、到细血管壁明显增厚，管腔逐渐由狭窄发展到闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，晚期肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，晚期肾小管萎缩消失。肾小管萎缩消失。膜膜性肾病性肾病膜性肾炎（膜性肾炎（PASM染色）染色）电镜观察电镜观察 1、显显示示上上皮皮细细胞胞肿肿胀胀，足足突突消消失失，上上皮皮下下有有大大量量电子致密沉积物。电子致密沉积物。2、沉沉积积物物之之间间基基底底膜膜物物质质形形成成钉钉状状突突起起，之之后后钉钉突突向向沉沉积积物物表表面面延延伸伸，覆覆盖盖沉沉积积物物，其其中中的的沉沉积积物物逐逐渐渐被被溶溶解解，基基底底膜膜呈呈虫虫蚀
26、蚀状状，以以后后虫虫蚀蚀状状空空隙由基底膜物质充填，毛细血管壁增厚。隙由基底膜物质充填，毛细血管壁增厚。免免疫疫荧荧光光检检查查：免免疫疫球球蛋蛋白白和和补补体体呈呈典典型的颗粒状荧光。型的颗粒状荧光。（2）临床表现）临床表现 临床主要表现为临床主要表现为肾病综合征。肾病综合征。（3）预后）预后 膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上腺皮质激素不敏感，近半数病人持续出现蛋白尿，腺皮质激素不敏感，近半数病人持续出现蛋白尿，最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾衰竭。最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾衰竭。2、微小病变性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎(min
27、imal change glomerulonephritis)v因因光光镜镜下下肾肾小小球球改改变变不不明明显显，而而肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞内内 有有 大大 量量 脂脂 质质 沉沉 积积，又又 称称 脂脂 性性 肾肾 病病(lipid nephrosis)v本型肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因。本型肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因。（1）病因和发病机制）病因和发病机制v不清，不清，迄今尚未发现有免疫复合物形成。迄今尚未发现有免疫复合物形成。v与与免免疫疫功功能能异异常常尤尤其其是是T细细胞胞功功能能异异常常有有关关，免免疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮的损伤。疫功能异常导致细
28、胞因子释放和脏层上皮的损伤。v实实验验研研究究显显示示肾肾小小球球滤滤过过膜膜阴阴离离子子丧丧失失，电电荷荷依依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。v最最近近研研究究显显示示编编码码nephrin蛋蛋白白基基因因的的突突变变可可能能与与本病的发生有关。本病的发生有关。（2）病理变化）病理变化 电镜观察电镜观察 主要改变是弥漫性足细胞肿胀、胞质空泡变性，主要改变是弥漫性足细胞肿胀、胞质空泡变性，足突融合、消失，又称为足突融合、消失，又称为足突病。足突病。基膜形态正常，基膜形态正常，无沉积物。足细胞的改变属可复性，用皮质类固无沉积物。足细胞的改变属可
29、复性，用皮质类固醇治疗后可恢复正常。醇治疗后可恢复正常。光镜下观察光镜下观察 肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内出现肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂质空泡和玻璃样小滴，肾小管腔内可见蛋大量脂质空泡和玻璃样小滴，肾小管腔内可见蛋白管型。白管型。肉眼观察：肉眼观察：两两肾肾肿肿胀胀，色色苍苍白白或或发发黄黄，切切面面皮皮质质因因肾肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。（3）临床表现和预后）临床表现和预后肾肾病病综综合合征征，尿尿内内蛋蛋白白成成分分主主要要是是小小分分子子的的白白蛋蛋白，属选择性蛋白尿。白，属选择性蛋白尿。本本病病多多发发生生
30、于于2一一6岁岁之之间间，有有时时发发生生于于呼呼吸吸道道感感染和预防免疫接种后。染和预防免疫接种后。儿儿童童患患者者预预后后佳佳，皮皮质质类类固固醇醇治治疗疗对对90%以以上上的的病例有效，但部分病人可复发。病例有效，但部分病人可复发。3、局灶性节段性肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis)循环因子循环因子局部滤过膜局部滤过膜通透性增大通透性增大血浆蛋白和血浆蛋白和脂质在细胞脂质在细胞外基质内沉外基质内沉积积系膜系膜细胞细胞反应反应肾小球肾小球节段性节段性硬化硬化 病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，病变特点是肾小球硬
31、化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢。细血管袢。（1）病理变化）病理变化v呈局灶性分布呈局灶性分布v早早期期仅仅累累及及皮皮髓髓质质交交界界处处的的肾肾小小球球，以以后后逐逐渐渐波波及及皮皮质质全全层层。病病变变肾肾小小球球内内部部分分毛毛细细血血管管袢袢内内系系膜膜基基质质增增多多，血血管管塌塌陷陷，管管腔腔闭闭塞塞。晚晚期期可可发发展展为为球球性性硬硬化化，肾肾小小管管萎萎缩缩和和间间质质纤纤维维化化。最最终终发发展为慢性肾炎。展为慢性肾炎。镜下观察镜下观察 免疫荧光检测免疫荧光检测：显示受累部位显示受累
32、部位有有IgM和补体沉积。和补体沉积。电镜观察：电镜观察：除除系系膜膜基基质质增增加加，毛毛细细血血管管壁壁塌塌陷陷等等改改变变外外，主主要要特特点点是是足足细细胞胞的的足足突突消消失失，并并有有明明显显的上皮细胞从的上皮细胞从GBM剥脱的现象。剥脱的现象。（2）临床表现和预后）临床表现和预后 约约80%的病人为肾病综合征，其中的病人为肾病综合征，其中2/3同时伴有血尿和高血压。病人对激素不敏同时伴有血尿和高血压。病人对激素不敏感，呈进行性，导致肾功能不全。感，呈进行性，导致肾功能不全。4、膜性增生性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerul
33、onephritis)主主要要病病变变是是系系膜膜细细胞胞增增生生、系系膜膜基基质质增增多多和和GBM不不规规则则增增厚厚。因因系系膜膜区区改改变变明明显显，又又有有系系 膜膜 毛毛 细细 血血 管管 性性 肾肾 小小 球球 肾肾 炎炎(mesangiocapillary GN)之称。之称。多表现为肾病综合征，有些病人仅出现血尿多表现为肾病综合征，有些病人仅出现血尿或蛋白尿。本病多发生于儿童和青年。或蛋白尿。本病多发生于儿童和青年。（1）病理变化）病理变化 镜下观察：镜下观察：肾肾小小球球体体积积增增大大，细细胞胞数数目目增增多多。由由于于系系膜膜细细胞胞增增生生和和系系膜膜基基质质增增多多，
34、血血管管球球毛毛细细血血管管丛丛呈呈分分叶叶状状。晚晚期期GBM明明显显增增厚厚，毛毛细细血血管管腔腔狭狭窄窄或或闭闭塞塞，肾肾小小球球硬硬化化。PASM和和PAS染染色色时时基基膜膜呈双轨状或分层状。呈双轨状或分层状。肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞水水肿肿，脂脂变变和和玻玻变变，晚晚期期肾肾小管萎缩消失。小管萎缩消失。膜增生性肾炎（肾小球呈明显分叶状）膜增生性肾炎（肾小球呈明显分叶状）PASM染色显示基膜呈双轨征染色显示基膜呈双轨征电镜观察及免疫荧光检测：电镜观察及免疫荧光检测：I型型：电电子子致致密密物物沉沉积积在在内内皮皮细细胞胞下下和和系系膜膜区区，呈呈大大团团块块状状。免免疫疫荧荧光光
35、显显示示IgG、C3、C1q和和C4呈呈颗颗粒粒状状分分布。布。型型：在在基基膜膜内内有有高高电电子子密密度度的的粗粗大大呈呈带带状状的的沉沉积积物物。免疫荧光显示免疫荧光显示C3沉积，无沉积，无 IgG、C1q和和C4。电镜观察：电镜观察：可见肾小球系膜增生，增生的系膜细胞可见肾小球系膜增生，增生的系膜细胞的突起插入邻近的毛细血管基膜并形成系膜基质，的突起插入邻近的毛细血管基膜并形成系膜基质，使基膜分离。肾小球内有大量电子致密沉积物。根使基膜分离。肾小球内有大量电子致密沉积物。根据沉积物的部位将此型肾炎分为二型。据沉积物的部位将此型肾炎分为二型。型：基膜内电子致密物型：基膜内电子致密物（2）
36、临床病理联系）临床病理联系（1）血清补体降低（）血清补体降低（型和型和型）型）（2）早早期期轻轻度度蛋蛋白白尿尿或或血血尿尿。病病变变发发展展出出现现肾肾病综合征。病综合征。（3）晚期出现高血压和肾功能不全。）晚期出现高血压和肾功能不全。（3）预后）预后v膜性增生性肾小球肾炎预后差。膜性增生性肾小球肾炎预后差。50%的病例在的病例在10年内出现慢性肾衰竭。年内出现慢性肾衰竭。vII型病人预后更差。型病人预后更差。5、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis)v病病理理特特点点是是弥弥漫漫性性肾肾小小球球系系
37、膜膜细细胞胞增增生生及及系膜基质增多。系膜基质增多。v本本型型肾肾炎炎在在我我国国和和亚亚太太地地区区多多见见，但但欧欧美美较少见。较少见。v多见于青少年，男性多于女性。多见于青少年，男性多于女性。病理变化病理变化电镜观察：电镜观察：系膜区等处有电子致密物沉积，系系膜区等处有电子致密物沉积，系膜细胞增生伴基质增多。膜细胞增生伴基质增多。免疫荧光：免疫荧光：在我国最常见的是在我国最常见的是IgG和和C3沉积，沉积，在其它国家多表现为在其它国家多表现为IgM和和C3沉积，有的病例沉积，有的病例仅出现仅出现C3沉积或检查阴性。沉积或检查阴性。显微镜观察：显微镜观察：弥漫性系膜细胞增生伴基质增多弥漫性
38、系膜细胞增生伴基质增多为特征。毛细血管壁无明显变化。系膜区可见为特征。毛细血管壁无明显变化。系膜区可见少数炎细胞浸润，严重者系膜硬化。少数炎细胞浸润，严重者系膜硬化。临床表现临床表现 预预 后后 具有多样性，可表现为无症状蛋白尿或具有多样性，可表现为无症状蛋白尿或复发性血尿或肾病综合征。复发性血尿或肾病综合征。病病变变轻轻者者预预后后较较好好，但但可可复复发发。病病变变重重者者可可发发展展为为慢慢性性硬硬化化型型肾肾炎炎和和慢慢性性肾肾功功能不全，预后较差。能不全，预后较差。（四）（四）IgA肾病肾病(IgA nephmpathy)v由由Berger于于1968年年最最先先描描述述，又又称称B
39、erger病病，是一种特殊类型的肾小球肾炎。是一种特殊类型的肾小球肾炎。v多多发发于于儿儿童童和和青青年年，发发病病前前常常有有上上呼呼吸吸道道感感染。染。vIgA肾肾病病是是引引起起反反复复发发作作的的镜镜下下或或肉肉眼眼血血尿尿的的最最常常见见的的原原因因，也也是是世世界界范范围围内内最最常常见见的的肾炎类型。肾炎类型。1、组织学改变、组织学改变(HE染色染色)差异很大差异很大最常见的病变是系膜增生性改变，也可表现为局灶性最常见的病变是系膜增生性改变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变，偶然可有新月体形成。节段性增生或硬化性改变，偶然可有新月体形成。2、免疫荧光、免疫荧光特征性改变特征
40、性改变是系膜区有是系膜区有IgA沉积，常伴有沉积，常伴有C3和备解素和备解素3、电镜观察、电镜观察大多数病例系膜区有电子致密沉积物。大多数病例系膜区有电子致密沉积物。IgA肾病的免疫荧光检测肾病的免疫荧光检测4、发病机制、发病机制v尚未阐明尚未阐明v病病人人血血清清IgA含含量量增增高高，部部分分病病人人循循环环中中出出现现含含IgA的免疫复合物，且部分病例与遗传因素有关。的免疫复合物，且部分病例与遗传因素有关。v目目前前认认为为本本病病的的发发生生可可能能是是在在先先天天或或后后天天的的免免疫疫调调节节异异常常的的基基础础上上，呼呼吸吸或或消消化化道道粘粘膜膜受受到到细细菌菌、病病毒毒或或食
41、食物物蛋蛋白白等等环环境境因因素素刺刺激激后后IgA合合成成增增多多，导导致致IgA或或IgA复复合合物物在在系系膜膜区区沉沉积积，并并启启动动补补体体替代途径，引起肾小球损伤。替代途径，引起肾小球损伤。5、临床病理联系和预后、临床病理联系和预后v病病人人主主要要症症状状为为复复发发性性血血尿尿，可可伴伴轻轻度度蛋蛋白白尿尿，少少数数病病人人出出现现肾肾病病综综合合征征和和急急性性肾肾炎炎综综合合征征表表现。现。v虽虽然然病病情情开开始始多多表表现现为为良良性性经经过过，但但可可缓缓慢慢进进展展。25%一一50%的的病病人人在在20年年内内出出现现慢慢性性肾肾衰衰竭。竭。v如如成成年年发发病病
42、伴伴大大量量蛋蛋白白尿尿、高高血血压压、肾肾活活检检时时发现血管硬化或新月体形成提示预后不佳。发现血管硬化或新月体形成提示预后不佳。（五）慢性肾小球肾炎（五）慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)v为为各各种种不不同同类类型型肾肾炎炎发发展展的的最最后后阶阶段段，故故又又称称终末期终末期肾肾(end-stage kidney)v由由于于大大量量肾肾小小球球发发生生玻玻璃璃样样变变和和硬硬化化，又又称称慢慢性硬化性肾炎性硬化性肾炎(chronic sclerosing,GN)v多见于成年人多见于成年人v常引起慢性肾衰竭，预后差。常引起慢性肾衰竭，预后差。1、病因和
43、发病机制、病因和发病机制v慢性肾小球肾炎可由不同类型肾炎发展而来慢性肾小球肾炎可由不同类型肾炎发展而来v少少数数链链球球菌菌感感染染后后肾肾炎炎病病人人(主主要要是是成成年年患患者者)可可发展为慢性肾炎。发展为慢性肾炎。v快快速速进进行行性性肾肾炎炎病病人人如如能能度度过过急急性性阶阶段段常常转转化化成成慢性。慢性。v膜膜性性肾肾炎炎、膜膜性性增增生生性性肾肾炎炎、系系膜膜增增生生性性肾肾炎炎和和IgA肾病常缓慢发展，最终出现慢性肾衰竭。肾病常缓慢发展，最终出现慢性肾衰竭。2、病理变化、病理变化肉眼观察：肉眼观察：两侧肾脏对称性两侧肾脏对称性缩小，苍白，质地变缩小，苍白，质地变硬。表面呈弥漫性
44、细硬。表面呈弥漫性细颗粒状，肾切面皮质颗粒状，肾切面皮质变薄，皮髓质分界不变薄，皮髓质分界不清晰，小动脉壁增厚、清晰，小动脉壁增厚、变硬，血管断面呈哆变硬，血管断面呈哆开状，肾盂周围脂肪开状，肾盂周围脂肪增多，称继发性颗粒增多，称继发性颗粒性固缩肾。性固缩肾。显微镜观察显微镜观察晚期：晚期：大大多多数数肾肾小小球球纤纤维维化化、玻玻璃璃样样变变性性（均均质质红红染染玻玻璃璃样样物物质质增增多多，细细胞胞减减少少，毛毛细细血血管管闭闭塞塞）。间间质质纤纤维化使病变肾小球相互靠拢、集中。维化使病变肾小球相互靠拢、集中。肾肾小小管管萎萎缩缩或或消消失失，间间质质纤纤维维组组织织增增生生，淋淋巴巴细细
45、胞胞、浆细胞浸润。浆细胞浸润。病病变变轻轻的的肾肾单单位位常常出出现现代代偿偿性性改改变变，肾肾小小球球体体积积大大，肾小管扩张，扩张的肾小管内可见各种管型。肾小管扩张，扩张的肾小管内可见各种管型。肾内小动脉、细动脉发生硬化，管腔狭窄。肾内小动脉、细动脉发生硬化，管腔狭窄。早期：早期：肾小球内尚可见到原肾炎的病变。肾小球内尚可见到原肾炎的病变。慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下3、临床病理联系、临床病理联系v许许多多慢慢性性肾肾炎炎患患者者起起病病隐隐匿匿，经经数数年年甚甚至至更更长长时时间出现尿毒症。间出现尿毒症。v有有的的病病人人可可表表现现为为食食欲欲差差、贫贫血血、呕呕吐吐和和衰衰弱弱等等症症状状。有有的的病病人人可可表表现现为为蛋蛋白白尿尿、高高血血压压或或氮氮质质血症。血症。v晚晚期期则则主主要要表表现现为为慢慢性性肾肾炎炎综综合合征征，出出现现多多尿尿、夜夜尿尿、低低比比重重尿尿、高高血血压压、贫贫血血、氮氮质质血血症症和和尿尿毒症。毒症。4、预后、预后v慢慢性性肾肾炎炎病病情情进进展展的的速速度度有有很很大大差差异异，但但预预后后均均极极差差。死死因因为为尿尿毒毒症症、脑脑出出血血、高高血血压压引引起起的心力衰竭和感染。的心力衰竭和感染。v有效的治疗方法是长期的血液透析或肾移植。有效的治疗方法是长期的血液透析或肾移植。