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1、护理质量管理方法护理部护理部2011.7.26护理质量管理方法护理质量管理方法护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过程。的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过程。侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险而侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科学使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科学的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性预知、的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性预知、预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医疗护理不良事件的根本原
2、因，进而把护理质量持疗护理不良事件的根本原因，进而把护理质量持续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路，续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路，从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良事件的发生。事件的发生。质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM QTM 质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC(check)质量是做出来的 护理质量护理质量管理方法管理方法PDCA循环循环失效模式与失效模式与效应分析法效应分析法(FMEA）根本原因根本原因分析法分析法（RCA）五常法五常法管理管理追踪追踪方法学方法学一、一、PDCA循环循环（一
3、）一）PDCAPDCA循环的概念循环的概念PDCAPDCA循环是循环是19541954年由美国质量管理专家戴明首先年由美国质量管理专家戴明首先提出。提出。PDCAPDCA循环是任何一项管理活动有效进行的循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。基本方法。PDCAPDCA循环将解决问题的过程分为计划、实施、检循环将解决问题的过程分为计划、实施、检查、处理查、处理4 4个阶段。个阶段。按照计划（按照计划（planplan）、实施（）、实施（dodo）、检查）、检查（checkcheck）、处理（）、处理（actionaction）4 4个阶段进行科学的个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现质
4、量的持续改进质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性。和质量管理的系统性。PDCAPDCA循环具有大环套小环、循环具有大环套小环、螺旋式上升的特点。螺旋式上升的特点。（二）PDCA循环的步骤PDCAPDCA循环的循环的4 4个阶段可分为个阶段可分为1010个个步骤步骤：第一阶段：计划。第一阶段：计划。P P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程
5、。查评价计划的工作过程。有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑作等。任何计划都要考虑5W1H5W1H。（二）PDCA循环的步骤根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划可以将计划分为长期计划(超过超过5 5年年)、中期计划、中期计划（2-42-4年）、短期计划（年）、短期计划（1 1年内）；战略性计划和年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计战术性计划；指
6、令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。划和局部计划等。计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等等（二）PDCA循环的步骤计划（计划（P P）阶段又可以分为）阶段又可以分为6 6个个步骤步骤1 1）分析形势：分析形势时要考虑社会需要或服务）分析形势：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行可以进行SWOTSWOT分析：分析：S S（strengthstrength）：组织内部的优势；）：组织内部的优势；W W（weaknessweakness）：组织内部的劣势；）
7、：组织内部的劣势；O O（opportunitiesopportunities）：来源于组织外部可能存在）：来源于组织外部可能存在的机遇；的机遇；T T（threatsthreats）：来源于组织外部可能的威胁或不）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响利影响（二）PDCA循环的步骤2 2）设定目标：目标的表达应该是）设定目标：目标的表达应该是“时间时间+要求要求+指指标标”。设立目标是应满足的条件，可以用。设立目标是应满足的条件，可以用SMARTSMART原原则体现则体现;S(specific)S(specific)：具体，不能含糊和笼统；：具体，不能含糊和笼统；M(measurable)M(
8、measurable)：可度量；：可度量；A A（alliancealliance）：可实现，在付出努力的情况）：可实现，在付出努力的情况下，同时要避免过高或过低的目标；下，同时要避免过高或过低的目标；T T（time boundtime bound）：时项，完成目标的期限。）：时项，完成目标的期限。（二）PDCA循环的步骤3 3）评估资源）评估资源4 4）拟定被选方案，比较方案，选定方案。）拟定被选方案，比较方案，选定方案。5 5）制定辅助计划。）制定辅助计划。6 6）编制预算，用预算的方式使计划数字化。）编制预算，用预算的方式使计划数字化。第二阶段：实施。第二阶段：实施。7 7）实施（）实
9、施（D D阶段）：按照制定的计划措施认真执阶段）：按照制定的计划措施认真执行。行。（二）PDCA循环的步骤第三阶段：检查。第三阶段：检查。8 8）检查效果（）检查效果（C C阶段）：根据计划的要求，检查阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。果是否符合预期目标。第四阶段：处理。第四阶段：处理。9 9）制定巩固措施（）制定巩固措施（A A阶段）：根据检查结果进行阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。1010）总结和下一步打算（介于两
10、循环之间）：提）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。工作。（三）PDCA循环的特点1 1）PDCA4PDCA4个阶段是个有机的整体，只有个阶段是个有机的整体，只有4 4个阶段才个阶段才能组成一个完整的循环。能组成一个完整的循环。2 2）大环套小环，互相链接，互相促进。在大的）大环套小环，互相链接，互相促进。在大的PDCAPDCA循环中，包
11、括若干个小时的循环中，包括若干个小时的PDCAPDCA循环。循环。3 3）不断上升的循环。）不断上升的循环。PDCAPDCA循环不是原地不动，而循环不是原地不动，而是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的基础上进行。基础上进行。（三）PDCA循环的特点4 4）循环的关键环节是）循环的关键环节是A A阶段。把计划中的阶段。把计划中的成功经验和失败教训都纳入有关的各项标成功经验和失败教训都纳入有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后的指南或准、规程、制度中去，作为今后的指
12、南或借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，A A阶段具有承上启下的作用，实现理论到实阶段具有承上启下的作用，实现理论到实践又从实践到理论两个飞跃。践又从实践到理论两个飞跃。二、失效模式与效应分析法（FMEA）（一）概念（一）概念失效模式与效应分析法（失效模式与效应分析法（failure mode and failure mode and effect analysiseffect analysis，FMEAFMEA）是系统性、前瞻性的分）是系统性、前瞻性的分析法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原析法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找
13、出系统和流程中最需要改因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的方法。效发生造成不良后果才行动的方法。（一）概念（一）概念一）概念健康护理失效模式分析（健康护理失效模式分析（HFMEAHFMEA）通过）通过FMEAFMEA小组成小组成员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整个流
14、程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保护理质量，增加患者满意度。护理质量，增加患者满意度。（二）FMEA在护理质量管理中的应用 近年来许多医院管理部门将近年来许多医院管理部门将FMEAFMEA应用于风险管理应用于风险管理和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用
15、于新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意度。度。（二）FMEA在护理质量管理中的应用 FMEAFMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效，如：给药环节、高危药物注射、技术失效，如：给药环节
16、、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不犯错误的环境。障，为护士创造一个不犯错误的环境。（三）FMEA评估FMEA评估评估包含的问题包含的问题流程或过程流程或过程中的步骤中的步骤 失效模式失效模式 失效原因失效原因 失效可能失效可能造成的后果造成的后果（四）FMEA步骤FMEAFMEA有有7 7个步骤：个步骤：分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算分别是订立主题、组成团队、
17、画出流程、执行分析、计算RPNRPN值、评估结果、拟定改善计划。值、评估结果、拟定改善计划。a a：订立主题。选择一个没有太多流程的流程来分析，如：订立主题。选择一个没有太多流程的流程来分析，如果流程太多，可以选择其中一个子流程来做果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEAFMEA。b b：组成团队。团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，组成团队。团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。C:C:画出流程。团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流画出流程。团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流程图的方式列出来，并
18、将每个步骤编号。值得注意的是，程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是，团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程。确地描述整个流程。（四）FMEA步骤d:d:执行分析。团队对流程中的每一个步骤都要列出所有执行分析。团队对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能原因。有可能原因。e:e:计算计算RPNRPN值。值。RPNRPN（risk priority numberrisk priority number）即危机值，
19、）即危机值，包括包括3 3个维度：发生可能性（个维度：发生可能性（likelihood of likelihood of occurrenceoccurrence），被发现的可能性（），被发现的可能性（likelihood of likelihood of detectiondetection）和严重性（）和严重性（severityseverity）。）。每个维度在每个维度在110110分间选择一个数字代表其程度，如发生的分间选择一个数字代表其程度，如发生的可能性：可能性：1 1表示表示“不可能发生不可能发生”，1010表示表示“发生的可能性发生的可能性很大很大”以此类推。以此类推。3 3个数
20、值相乘即为该失效模式的个数值相乘即为该失效模式的RPNRPN值。值。RPNRPN值最低分是值最低分是1 1分，最高分数是分，最高分数是1 0001 000分。计算分。计算RPNRPN值不但值不但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（可以帮助团队找出需要优先注意的问题（RPNRPN高的失效模高的失效模式），而且通过比较可改善前后式），而且通过比较可改善前后RPNRPN，能够帮助评估改善，能够帮助评估改善的程度。的程度。（四）FMEA步骤f:f:评估结果。找出评估结果。找出RPNRPN值中排在前几位的失效模值中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因为式，团队应该优先考虑改善这些失
21、效模式。因为高高RPNRPN值的失效模式是最需要改善的部分，低值的失效模式是最需要改善的部分，低RPNRPN值的失效模式对流程的影响最小，应该把它们列值的失效模式对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。在最后考虑。g:g:拟定改善计划。包括重新设计流程，以预防拟定改善计划。包括重新设计流程，以预防失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和追踪流程改善的效果。追踪流程改善的效果。三、根本原因分析法（RCA）(一一)概念概念 根本原因分析法（根本原因分析法（root cause analysisroot cause analysis，RCARCA）是一种
22、回顾性不良事件分析工具，是一个系）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用统化的问题处理过程。采用RCARCA的方法分析护理质的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
23、治本的缺点。19971997年美国首先引用年美国首先引用RCARCA的方法在医院的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件，理部门用此方法分析护理不良事件，从从“人人”“”“机机”“”“物物”“”“环环”“”“法法”5 5个方面，确定近端原因，逐步个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。找出问题的根本原因并加以解决。RCARCA的主要步骤包括确定和分析问题原因，的主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。找出问题解决办法，并制定预防措施。（二）RCA在护理质量管理中的应用RCARCA常用于分
24、析与医疗护理相关的不良事件，目标常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘是发掘5“W”1“H”5“W”1“H”。WhatWhat：发生了什么不良事：发生了什么不良事件，造成了什么样的结果。件，造成了什么样的结果。WhoWho：在哪个患者身上：在哪个患者身上发生的，当事人是谁。发生的，当事人是谁。WhenWhen：发生的时间是什么：发生的时间是什么时候。时候。WhereWhere：在哪里发生。：在哪里发生。WhyWhy：为什么会发生。：为什么会发生。HowHow：怎么样才能杜绝此类事情再发生。：怎么样才能杜绝此类事情再发生。（二）RCA在护理质量管理中的应用在在RCARCA的分析过程中，分
25、析者着眼于整个护理质量的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力；的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力；加强继续教育，提高专业知识和技能等方面。加强继续教育，提高专业知识和技能等方面。然而，然而，RCARCA的质量管理观
26、告诉我们，人居于复杂系的质量管理观告诉我们，人居于复杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相互作统中，要与系统中的其他人员、事物发生相互作用，对不良事件的管理要有系统、全面的分析，用，对不良事件的管理要有系统、全面的分析，从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果导致从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果导致系统中不良事件的原因继续存在，还将继续会有系统中不良事件的原因继续存在，还将继续会有系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件的发系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件的发生，找出事件根本原因，产出可行的生，找出事件根本原因，产出可行的“行动计划行动计划”，为护士创造安全的工作环境。，为护士创造
27、安全的工作环境。（三）RCA步骤RCARCA分析包括分析包括4 4个阶段个阶段1818个步骤。个步骤。第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备。前的准备。步骤一：组成团队。步骤一：组成团队。1)1)团队最好不超过团队最好不超过1010人，必要时可多加开放。人，必要时可多加开放。2)2)选定组长选定组长1 1名，可以是护士长，也可以是护理名，可以是护士长，也可以是护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。3)3)慎重考虑是否纳入当班护士。慎重考虑是否纳入当班护
28、士。（三）RCA步骤步骤二：情境简述。步骤二：情境简述。以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。步骤三：收集事件相关信息。步骤三：收集事件相关信息。事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，
29、相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。（三）RCA步骤第二阶段：找出近端原因。第二阶段：找出近端原因。步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。末（包括人、时、地、如何发生）。画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。立刻就下结论。（三）RCA步骤步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过
30、程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。的护理流程和指引。在此步骤中要弄清楚：在此步骤中要弄清楚：1)1)当时执行步骤与指引步骤是否一致？当时执行步骤与指引步骤是否一致？2)2)当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。操作程序有无问题。3)3)哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生生 （三）RCA步骤步骤六：列出事件近端原因。步骤六：列出事件近端原因。可从可从“人人”“”“机机”“”“物物”“”“环环”“”“法法”5 5个方面寻找。
31、个方面寻找。步骤七：收集测量资料以分析近端原因。步骤七：收集测量资料以分析近端原因。由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。实施后的成效。步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。少事件造成的进一步影响。（三）RCA步骤第三阶段：确定根本原
32、因。第三阶段：确定根本原因。步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急失误时的反应系统；组织领导及沟通系以及紧急失误时的反应系统；组织领导及沟通系统：对不良事件上报的文化、沟通模式、控管系统：对不良事件上报的文化、沟通模式
33、、控管系统与政策。统与政策。（三）RCA步骤步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。确定根本原因是可询问：确定根本原因是可询问：1)1)当此原因不存在时，问题还会存在吗当此原因不存在时，问题还会存在吗?2)2)原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子而再发生？而再发生？3)3)原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答答“不会不会”者为根本原因，答者为根本原因，答“会会”者为近端者为近端（促成）原因。确认根本原因之间额关系，避免（促成）原因。确认根本原因之间额关系，避免只排除其中一个根本
34、原因，而其他原因仍相互作只排除其中一个根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同类型、但程度相当的事件发生。用造成不同类型、但程度相当的事件发生。第四阶段：制定改善计划和措施第四阶段：制定改善计划和措施 （三）RCA步骤步骤十一：找出降低风险的策略。步骤十一：找出降低风险的策略。开始时要假设所有的事情都可能出错开始时要假设所有的事情都可能出错；设计设计一个最安全的方法做最简单的系统；一个最安全的方法做最简单的系统；设计一个设计一个人为难以犯错的系统；人为难以犯错的系统；建立标准化流程。建立标准化流程。步骤十二：制定整改措施。步骤十二：制定整改措施。制定整改措施的成员包括原小组成员，也可纳制定整改措
35、施的成员包括原小组成员，也可纳入相关方面的专家；拟定的解决方案经常是需要入相关方面的专家；拟定的解决方案经常是需要跨部门且是多学科的。跨部门且是多学科的。步骤十三：评估所拟定的整改措施。步骤十三：评估所拟定的整改措施。所指定的措施要考虑到以下几方面：整改措施所指定的措施要考虑到以下几方面：整改措施成功推动的可能性；风险；是否衍生其他问题；成功推动的可能性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后的效果是可测量的。的效果是可测量的。步骤十四：设计整改行动。可以步骤十四：设计整改行动。可以5W5W来思考。来思考。步骤十五：确保整改
36、措施的可接受性。步骤十五：确保整改措施的可接受性。过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，成功的几率也就越大。成功的几率也就越大。（三）RCA步骤步骤十六：整改措施的执行。遵循步骤十六：整改措施的执行。遵循PDCAPDCA循环。循环。步骤十七：效果评价和确保计划成功。步骤十七：效果评价和确保计划成功。PDCAPDCA循环。循环。步骤十八：评价改善措施的成果。步骤十八：评价改善措施的成果。1)1)内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后内部比较：与过去情况进行比较，观察整改
37、后的效果。的效果。2)2)与其他医院做比较，做标杆学习。与其他医院做比较，做标杆学习。3)3)参照临床指引或其他标准患者护理流程。参照临床指引或其他标准患者护理流程。4)4)依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标文献回顾来订立自己的目标 四、五常法管理四、五常法管理（一）五常法管理的概念（一）五常法管理的概念五常法管理是日本企业普遍采用的一种现场管理五常法管理是日本企业普遍采用的一种现场管理方法，现已在世界许多国家得到推广应用。开展方法，现已在世界许多国家得到推广应用。开展五常法管理有助于改善环境、提高职工素质，对五常法管理有助
38、于改善环境、提高职工素质，对保证质量、提高工作效率、减低成本有重要的作保证质量、提高工作效率、减低成本有重要的作用，可提高员工改善环境的能力，提高员工工作用，可提高员工改善环境的能力，提高员工工作的满意度。的满意度。四、五常法管理四、五常法管理（二）五常法管理的要求（二）五常法管理的要求1 1常组织常组织常组织就是明确区分需要和不需要的物品，保留常组织就是明确区分需要和不需要的物品，保留需要的，清除不必要的物品。需要的，清除不必要的物品。目的：对物品进行区分和归类，将经常使用的物目的：对物品进行区分和归类，将经常使用的物品放在附近，而将不经常使用或很少使用的物品品放在附近，而将不经常使用或很少
39、使用的物品放在高处、远处乃至仓库中。因此，放在高处、远处乃至仓库中。因此，“常整理常整理”可以把空间腾出来充分利用，营造清爽的工作环可以把空间腾出来充分利用，营造清爽的工作环境。境。要求：要求：1)1)按物品的种类、使用频率等进行分类并清楚不需要按物品的种类、使用频率等进行分类并清楚不需要的物品的物品2)2)制定制定“需要需要”和和“不需要不需要”的判别标准的判别标准3)3)清理不需要的物品清理不需要的物品4)4)调整使用物品的使用频度，决定日常用量。保管和调整使用物品的使用频度，决定日常用量。保管和保存：整理出来的物品可以分为保存：整理出来的物品可以分为“保管保管”和和“保存保存”两种处置方
40、法。短期暂时存放的称为两种处置方法。短期暂时存放的称为“保管保管”，长期，长期存放的称为存放的称为“保存保存”。一般使用量加大、使用频率较。一般使用量加大、使用频率较高的物品，宜保管在现场附近，而用量小，频率低的高的物品，宜保管在现场附近，而用量小，频率低的物品，则可以放进仓库，远离现场。物品，则可以放进仓库，远离现场。5)5)制定废弃物处理方法。制定废弃物处理方法。6)6)整理结果的标识：完成整理后，为使需要的物品能整理结果的标识：完成整理后，为使需要的物品能很快取到，可利用标牌、指示牌等予以标识。很快取到，可利用标牌、指示牌等予以标识。四、五常法管理四、五常法管理2 2.常整顿常整顿将需要
41、的物品按照规定定位、定量摆放整齐、明将需要的物品按照规定定位、定量摆放整齐、明确标示。确标示。30s30s内找到药品和仪器。内找到药品和仪器。目的：形成任何人都能立即取出所需要东西的环目的：形成任何人都能立即取出所需要东西的环境状态。要站在新人或其他人的角度看，不境状态。要站在新人或其他人的角度看，不“浪浪费费”时间找东西。使用后容易回复在原位，如果时间找东西。使用后容易回复在原位，如果没有回复应能马上知道。没有回复应能马上知道。四、五常法管理常整顿方法：常整顿方法：1)1)要落实要落实“常组织常组织”工作。工作。2)2)确定物品放置场所。确定物品放置场所。3)3)定位及规定放置方法。定位及规
42、定放置方法。4)4)标示物品。标示物品。四、五常法管理3.常清洁常清洁 常清洁就是经常进行整理、整顿和清扫，清楚工常清洁就是经常进行整理、整顿和清扫，清楚工作场所内的垃圾、保持个人卫生和预防感染的责作场所内的垃圾、保持个人卫生和预防感染的责任；保持环境的整洁、有序。任；保持环境的整洁、有序。目的：消除影响质量的因素，保证设备的良好运目的：消除影响质量的因素，保证设备的良好运转。维持和巩固整理、整顿和清扫的效果，保持转。维持和巩固整理、整顿和清扫的效果，保持环境始终处于整洁、干净状态。环境始终处于整洁、干净状态。常清洁并不是指突击性的常清洁并不是指突击性的“大扫除大扫除”，而是要制，而是要制度化
43、、经常化，人人从身边做起。清扫本身就是度化、经常化，人人从身边做起。清扫本身就是工作的一部分，是每一个岗位都需要做的工作。工作的一部分，是每一个岗位都需要做的工作。四、五常法管理要求：要求：1)1)制定专门的手册：将大家认可的各项工作各应制定专门的手册：将大家认可的各项工作各应保持的状态汇集成文，形成专门的手册或文件。保持的状态汇集成文，形成专门的手册或文件。2)2)明确清洁的状态，即明确清洁的状态，即：干净、高效、安全。：干净、高效、安全。3)3)定期检查：包括检查环境的清洁状态、图标和定期检查：包括检查环境的清洁状态、图标和指示牌的设置以及物品放置的数量是否适宜等。指示牌的设置以及物品放置
44、的数量是否适宜等。4)4)环境色彩明亮化。明亮的工作环境对员工的工环境色彩明亮化。明亮的工作环境对员工的工作情绪有调节作用。作情绪有调节作用。四、五常法管理4.4.常规化常规化常规化就是将以上常规化就是将以上“三常三常”的做法规范化、制度的做法规范化、制度化，并维持成果。化，并维持成果。目的：形成制度和习惯。目的：形成制度和习惯。要求：要求：1 1）落实前落实前“三常三常”工作工作2 2）制定目视管理、颜色管理的基准。）制定目视管理、颜色管理的基准。3 3）制定考核方法和奖惩制度，加强执行。）制定考核方法和奖惩制度，加强执行。4 4）维持五常意识。）维持五常意识。四、五常法管理5.5.常自律常
45、自律常自律就是员工自觉执行各项规定和规则，每天常自律就是员工自觉执行各项规定和规则，每天运行五常法，养成好习惯。运行五常法，养成好习惯。目的：培养员工自觉执行各项规定的良好习惯，目的：培养员工自觉执行各项规定的良好习惯，自愿实施整理、整顿、清扫和清洁，高标准、严自愿实施整理、整顿、清扫和清洁，高标准、严要求地维护环境的整洁和美观。要求地维护环境的整洁和美观。四、五常法管理四、五常法管理常自律要求：常自律要求：1 1）维持推动前四场法直到形成习惯。可以运用一）维持推动前四场法直到形成习惯。可以运用一些工具来培养员工的自律性：如标语、醒目的标些工具来培养员工的自律性：如标语、醒目的标识、图标、进度管理、照片、录像、新闻报道、识、图标、进度管理、照片、录像、新闻报道、手册和表格等。手册和表格等。2 2）制定共同的守则和规定。）制定共同的守则和规定。3 3）教育训练。）教育训练。4 4）开展各种提高个人素质的活动。）开展各种提高个人素质的活动。谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH