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1、原发性骨质疏松症诊治原发性骨质疏松症诊治指南指南第1页，共72页，编辑于2022年，星期五n nNIH NIH 定义定义定义定义:“:“骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病”1.1.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.2001;285:785-795.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA.2001;285:785
2、-795.正常骨组织正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松症第2页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理正常的骨改建过程正常的骨改建过程正常的骨改建过程正常的骨改建过程第3页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松发病机理骨质疏松发病机理第4页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折发生了脆性骨折 及及/或骨密度低下或骨密度低下 日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，日前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，DXADXA(骨密
3、度仪骨密度仪）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松）测量值是日前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。症诊断的金标准。第5页，共72页，编辑于2022年，星期五脆性骨折脆性骨折n n脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。n n非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生非外伤或轻微外伤就发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。n n发生脆性骨折的常
4、见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髓部，挠、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。第6页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松症皮质骨结构特点骨质疏松症皮质骨结构特点 n n骨皮质变薄,髓腔增大n n皮质骨表面空隙率增加n n皮质骨骨密度降低 结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降第7页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松症骨小梁结构特点骨质疏松症骨小梁结构特点 n n陈旧骨清除 新生骨形成n n骨膜下小梁骨骨吸收活跃n n骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)n n小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降
5、n n小梁间连接结构破坏n n微骨折修复能力下降（断裂、缺损）第8页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因n n骨质量及超过生理载荷的应力负荷量的丢失质的退化皮质变薄微结构破坏骨刚度弹 性 骨骨骨量的丢失量的丢失质的退化质的退化骨的物理性脆性骨折躯体重力（脊椎）外伤、暴力（四肢）第9页，共72页，编辑于2022年，星期五视力听力神经系统功能运动系统功能老年人跌倒机率明显欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%骨质疏松性骨折的病因骨质疏松性骨折的病因 第10页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松骨折后再次骨折风险高骨质疏松骨折后再次骨折风险高 既
6、往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5 5倍倍 既往有既往有2 2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加次以上骨折的患者再次骨折的风险增加1212倍倍 既往有既往有2 2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加风险增加7575倍倍 Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.Ann Intern Med.1991 Jun 1;114(11):919-23.第11页，共72页，编辑于2022年，星期五n n骨质疏松性骨折是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果骨质疏松性骨折
7、是骨质疏松症的最终结果也是最严重的结果n n老年髋部骨折老年髋部骨折2020一年内死亡一年内死亡 2525恢复到伤前生活质量恢复到伤前生活质量 5555残留不同程度的功能障碍残留不同程度的功能障碍n n死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等n n外科手术只能让外科手术只能让少数人能少数人能完全恢复至骨折前水平完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折的危害骨质疏松性骨折的危害第12页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松性骨折治疗的难点骨质疏松性骨折治疗的难点n n患者高龄，全身状况衰退，并存症多患者高龄，全身状况
8、衰退，并存症多n n免疫功能低下，并发症发生率较高免疫功能低下，并发症发生率较高n n机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢n n骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难n n骨折愈合时间长，负重时间延晚骨折愈合时间长，负重时间延晚n n再骨折发生率高再骨折发生率高第13页，共72页，编辑于2022年，星期五徐莘香徐莘香,王继萍王继萍,白岩白岩.骨质疏松并发骨折的治疗新概念骨质疏松并发骨折的治疗新概念.中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志.2005;7:1101.2005;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环骨质疏松骨折存在恶性循环第14页，共72页，编辑于2022
9、年，星期五流行病学特点流行病学特点n 高患病率n 高增长率n 高死亡率n 高致残率第15页，共72页，编辑于2022年，星期五临床表现临床表现n 渐进n 隐匿n 骨折后发现第16页，共72页，编辑于2022年，星期五脆性骨折脆性骨折n 低能量n 非暴力第17页，共72页，编辑于2022年，星期五新关注（一）：危险因素与风险评估新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素骨折危险因素骨折危险因素骨折危险因素what?第18页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素n n 人种人种n n
10、 老龄老龄n n 绝经绝经n n 母系家族史母系家族史n n 低体重低体重n n 药物（皮质激素等）药物（皮质激素等）n n 疾病（影响骨代谢）疾病（影响骨代谢）n n 吸烟，过度饮酒、咖啡等吸烟，过度饮酒、咖啡等n n 体力活动缺乏体力活动缺乏n n 饮食中钙缺乏饮食中钙缺乏n n 维生素维生素D D缺乏缺乏n n 性腺功能低下性腺功能低下固有因素固有因素固有因素固有因素非固有因素非固有因素非固有因素非固有因素第19页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素n 当前吸烟当前吸烟n 应用糖皮质激素应用糖皮质激素n n 类风湿性关节炎类风湿性关节炎
11、n 继发性骨质疏松继发性骨质疏松n n 过度饮酒过度饮酒 3 3单位单位/日日n n 低骨密度（低骨密度（BMDBMD）n n 年龄年龄n n 性别性别n n 体重体重n n 身高身高n n 以往骨折史以往骨折史n 父母髋骨骨折父母髋骨骨折第20页，共72页，编辑于2022年，星期五新关注（一）：危险因素与风险评估新关注（一）：危险因素与风险评估危险因素危险因素危险因素危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素骨折危险因素骨折危险因素骨折危险因素what?风险评估风险评估风险评估风险评估骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估骨
12、折风险评估骨折风险评估骨折风险评估骨折风险评估who?第21页，共72页，编辑于2022年，星期五亚洲人骨质疏松自测工具（亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）OSTA指数=（体重-年龄）x 0.2李女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58-65）0.2=-1.4第22页，共72页，编辑于2022年，星期五OSTA指数判定风险级别指数判定风险级别风险级别风险级别OSTA指数指数低低-1中中-1 -4高高-4李女士李女士李女士李女士-1.4-1.4-1.4-1.4第23页，共72页，编辑于2022年，星期五年龄、体重与风险级别年龄、体重与风险级别40-4440-4445-45-494950
13、-50-545455-55-595960-60-646465-65-696970-70-747475-75-797980-80-848485-85-898990-90-949440-4440-4445-4945-4950-5450-5455-5955-5960-6460-6465-6965-6970-7470-7475-7975-7980-8480-8485-8985-8990-9490-9495-9995-99年年年年龄龄龄龄体重（体重（体重（体重（kgkg）她会发生骨她会发生骨她会发生骨她会发生骨折吗？折吗？折吗？折吗？低风险低风险低风险低风险中风险中风险中风险中风险高风险高风险高风险高风
14、险李女士李女士李女士李女士-1.4-1.4第24页，共72页，编辑于2022年，星期五WHO骨折风险评估方法：骨折风险评估方法：FRAXn n 年龄、性别年龄、性别n n 体重、身高体重、身高n n 以往骨折史以往骨折史n 父母髋骨骨折父母髋骨骨折n n 吸烟吸烟n n 应用糖皮质激素应用糖皮质激素n n 风湿性关节炎风湿性关节炎n n 继发性骨质疏松继发性骨质疏松n n 过量饮酒过量饮酒 3 3单位单位/日日n 低骨密度（低骨密度（BMDBMD）n n 低体重指数低体重指数 19kg/m19kg/m2 2第25页，共72页，编辑于2022年，星期五FRAX适用人群适用人群n 年龄：4090，
15、不分性别。n 骨密度：低骨量，无骨折。第26页，共72页，编辑于2022年，星期五FRAX评估风险治疗阈值评估风险治疗阈值n 髋部骨折3%n 任何骨折20%n 髋部骨折5%美国：欧洲：n 暂借用国外标准第27页，共72页，编辑于2022年，星期五跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧）第28页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断n 有脆性骨折n 骨密度测定非暴力、轻微外力非暴力、轻微外力非暴力、轻微外力非暴力、轻微外力发生骨折发生骨折发生骨折发生骨折WHOWHO推荐标准推荐标准推荐标准推荐标准T -2.5T -2.5第29
16、页，共72页，编辑于2022年，星期五骨密度测量工具骨密度测量工具n 双能X线吸收测定法（DXA）n 外周双能X线吸收测定术（pDXA）n 定量计算机断层照相术（QCT）第30页，共72页，编辑于2022年，星期五诊诊 断断标准标准 贫血：Hb110g/L 高血压：Bp140/90mmHg 骨质疏松：脆性骨折 BMDT-2.5第31页，共72页，编辑于2022年，星期五测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征女性65岁以上男性70岁以上女性65岁以下男性70岁以下无危险因素无危险因素年龄：年龄：有危险因素有危险因素第32页，共72页，编辑于2022年，星期五测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床
17、指征n 脆性骨折史n 脆性骨折家族史成人、不分性别成人、不分性别第33页，共72页，编辑于2022年，星期五测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征n 性激素低下，成年人、不分性别n X片显示骨疏松n 接受骨疏松治疗，进行疗效监测者第34页，共72页，编辑于2022年，星期五测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征n 有影响骨代谢疾病或药物史n IOF测试阳性n OSTA结果-1第35页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断内分泌疾病内分泌疾病库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病免疫性疾病免疫性疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎第36
18、页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断恶性肿瘤恶性肿瘤多发性骨髓瘤白血病药物相关药物相关糖皮质激素过量左旋甲状腺素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等第37页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断胃肠道疾病胃肠道疾病慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化）炎性肠病（尤其是克罗恩氏病）胃大部切除术肾脏疾病肾脏疾病肾功能不全或衰竭遗传性疾病遗传性疾病成骨不全马凡氏综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病第38页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断其它原因其它原因任何原
19、因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征第39页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断n n 基本实验室检查：基本实验室检查：基本实验室检查：基本实验室检查：n n 骨骼骨骼X X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系n n 血、尿常规，肝、肾功能，血糖血、尿常规，肝、肾功能，血糖n n 钙、磷、碱性磷酸酶钙、磷、碱性磷酸酶提提提提 示示示示 n n 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围n n 在
20、骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高n n 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断第40页，共72页，编辑于2022年，星期五鉴别诊断鉴别诊断n n 进一步检查：进一步检查：进一步检查：进一步检查：n n 血沉、血气血沉、血气n n 尿钙、磷尿钙、磷n n 25(OH)D25(OH)D、1,25(OH)2D31,25(OH)2D3n n 甲状旁腺激素甲状旁腺激素n n 性激素性激素n n 皮质醇皮质醇n n 血尿轻链、肿瘤标志物血尿轻链、肿瘤标志物n n 其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检其它：放射性核素骨扫
21、描，骨髓穿刺，骨活检第41页，共72页，编辑于2022年，星期五新关注（二）：骨质疏松症的诊断新关注（二）：骨质疏松症的诊断原版（原版（2006年）年）新版（新版（2011年）年）脆性骨折脆性骨折脆性骨折脆性骨折骨密度测定骨密度测定骨密度测定骨密度测定鉴别诊断鉴别诊断新关注新关注新关注新关注“二二二二”第42页，共72页，编辑于2022年，星期五原发性骨质疏松的诊断流程原发性骨质疏松的诊断流程危险因素危险因素T-2.5T-2.5-2.5T-1-2.5T-1T-1T-1治疗治疗FRAXFRAX基础措施基础措施高风险高风险中风险中风险低风险低风险治疗治疗酌情治疗酌情治疗基础措施基础措施BMDBMD
22、无骨折无骨折治疗治疗BMDBMD有骨折有骨折排除其它排除其它化验指标正常化验指标正常基本检查基本检查化验指标异常化验指标异常第43页，共72页，编辑于2022年，星期五骨质疏松的防治策略骨质疏松的防治策略n 基础措施基础措施n n 调整生活方式（营养、运动、阳光等）调整生活方式（营养、运动、阳光等）n 骨健康基本补充剂（钙、维生素骨健康基本补充剂（钙、维生素D D）n 预防跌倒预防跌倒n 药物治疗药物治疗第44页，共72页，编辑于2022年，星期五钙钙 剂剂每日补充500-600mg日摄入量成人800mg绝经后妇女、老年人：1000mg实际摄入：400mg第45页，共72页，编辑于2022年，
23、星期五普通维生素普通维生素D推荐剂量推荐剂量n 成人：200单位（5g/d）n 老人：400-800单位（10-20g/d）第46页，共72页，编辑于2022年，星期五普通维生素普通维生素D治疗骨疏松治疗骨疏松800 1200 IU/d第47页，共72页，编辑于2022年，星期五活性维生素活性维生素D（骨化三醇、罗钙全）（骨化三醇、罗钙全）n 促进骨形成n 抑制骨吸收n 增加骨密度n 增加肌力和平衡能力n 降低骨折风险第48页，共72页，编辑于2022年，星期五骨化三醇（罗钙全）骨化三醇（罗钙全）n 用法、用量：0.250.5g/日n 监测：血钙、尿钙第49页，共72页，编辑于2022年，星期
24、五1羟羟基基维维生素生素D3（-骨化醇）骨化醇）0.5 1.0 g/日 第50页，共72页，编辑于2022年，星期五血中维生素血中维生素D合适水平合适水平25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L)第51页，共72页，编辑于2022年，星期五新关注（三）：药物治疗新关注（三）：药物治疗n 新药n 药物应用：适应证、疗效、用法、注意n 每类药物安全性关注n 临床关注问题：n 关于联合用药n 关于疗效监测第52页，共72页，编辑于2022年，星期五药物干预适应症药物干预适应症n 骨密度T-2.5n 骨密度-2.5 T -1.0，有危险因素n 脆性骨折史n OSTA：高风险n FRAX：髋部
25、骨折概率3%n 任何部位骨折20%第53页，共72页，编辑于2022年，星期五中国中国SFDA批准批准 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 依替膦酸钠依替膦酸钠 伊斑膦酸钠伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠利噻膦酸钠 唑来膦酸唑来膦酸第54页，共72页，编辑于2022年，星期五药药 物物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素中国中国SFDA批准批准按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列第55页，
26、共72页，编辑于2022年，星期五药药 物物 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 (骨化三醇骨化三醇)1 1-(OH)-D-(OH)-D3 3 (-骨化醇骨化醇)中国中国SFDA批准批准按英文字母顺序排列按英文字母顺序排列第56页，共72页，编辑于2022年，星期五双膦酸盐临床关注问题双膦酸盐临床关注问题n n 上消化道反应上消化道反应n n 一过性流感样症状一过性流感样症状n n 肾功能肾功能n 下颌骨坏死下颌骨坏死n n 非典型性骨折非典型性骨折n n 治疗多久治疗多久n n 心房
27、纤颤心房纤颤 规范服用，很少发生规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉薄膜衣片、静脉 对症处理，一过性（对症处理，一过性（3 3天）天）禁用：肌酐清除率禁用：肌酐清除率35ml/55年，有效、安全年，有效、安全 非典型骨折：非典型骨折：22年，年，5/10,0005/10,000 2 25 5年后年后“停药休假期停药休假期”罕见罕见 2 2年，年，5/10,0005/10,000第59页，共72页，编辑于2022年，星期五雌激素适应证雌激素适应证n 60岁以前的围绝经和绝经期妇女尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者第60页，共72页，编辑于2022年，星期五雌激素注意事项雌激素注意事项n 最低有效
28、剂量n 安全性监测：乳腺、子宫、心血管第61页，共72页，编辑于2022年，星期五关于雌激素治疗安全性关注关于雌激素治疗安全性关注 有子宫加孕激素，不增加风险有子宫加孕激素，不增加风险 不确定，可能的绝对风险很小不确定，可能的绝对风险很小 禁忌禁忌 绝经早期开始用有益绝经早期开始用有益 老年人不用于心血管病预防老年人不用于心血管病预防 不增加体重不增加体重 更年期发福，需全面管理更年期发福，需全面管理 禁忌禁忌 非口服更好非口服更好n 子宫内膜癌n 乳腺癌n 心血管病n 血栓n 体重第62页，共72页，编辑于2022年，星期五雷洛昔芬雷洛昔芬n 加重潮热症状n 加重血栓风险第63页，共72页，
29、编辑于2022年，星期五降钙素降钙素n 更适用于有疼痛者n 按药品说明书要求确定是否做过敏试验n 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日第64页，共72页，编辑于2022年，星期五甲状旁腺素甲状旁腺素rhPTH(1-34)n 20g/dn 疗程2年n 防止高血钙n 注意骨肉瘤风险第65页，共72页，编辑于2022年，星期五锶盐（雷奈酸锶）锶盐（雷奈酸锶）n 2g/日，进食2小时后，睡前n 注意观察超敏反应n 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用第66页，共72页，编辑于2022年，星期五维生素维生素K2（甲烯甲萘醌）（甲烯甲萘醌）羟化酶羟基谷氨酸骨钙素K2辅酶第67页，共72页，编辑于2022年，星期五植物雌激素植物雌激素第68页，共72页，编辑于2022年，星期五中中 药药第69页，共72页，编辑于2022年，星期五联合用药联合用药同时联合方案同时联合方案序贯联合方案序贯联合方案第70页，共72页，编辑于2022年，星期五康复治疗康复治疗运动为核心运动为核心第71页，共72页，编辑于2022年，星期五指南更新指南更新循证医学符合国情，便于操作与时俱进，不断更新n 科学性n 实用性n 先进性更新知识、规范技能做高水平的医生第72页，共72页，编辑于2022年，星期五