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1、关于新免疫细胞疗法怎么样第一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/62 特点特点言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准第二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/63 依据依据Strader DB,et al.Hepatology,2004,39:1147-1171第三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/64一、病原学一、病原学HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒第四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”
2、2023/4/65HBV感染过程一、病原学一、病原学cccDNA-共价闭合环状DNA第五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/66HBV基因组结构一、病原学一、病原学第六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/67HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性一、病原学一、病原学第七张，PPT共七十五页，创作于
3、2022年6月“”2023/4/68根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV一、病原学一、病原学第八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/69全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.5
4、1%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实二、流行病学第九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/610免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或非活动或非活动或低复制期低复制期低复制期低复制期再活动期再活动期再活动期再活动期不治疗不治疗但应检测但应检测免疫耐受免疫耐受免疫耐受免疫耐受需治疗需治疗不治疗不治疗但应检测但应检测需治疗需治疗HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-三、自然史HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeA
5、g(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-第十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/611急性急性急性急性HBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5
6、-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期三、自然史第十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/612发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等三、自然史第十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/613乙型肝炎疫苗预防
7、 -自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 -乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 -新 生 儿 要 求 在 出 生 后 24hr内 接 种。单 用 疫 苗 阻 断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年四、预防第十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/614卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发(2006)39号采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝
8、的高流行状态规规划划具具体体目目标标：1、5岁 以 下 儿 童 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至 1%以 下2、全 人 群 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至7%以 下3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划第十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/615传播途径预防 -大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内 镜 等 医 疗 器 具 应 严 格 消 毒；严 格 防 止 医 源 性 传 播；理 发、刮 脸、修 脚、穿 刺 和 纹 身 等 用 具
9、应 严 格 消 毒；注 意 个 人 卫 生，不 共 用 剃 须 刀 和 牙 具 等 用 品；进 行 正 确 性 教 育；对 HBsAg阳 性 孕 妇，应 避 免 羊 膜 腔 穿 刺，并 缩 短 分 娩 时 间，保 证 胎 盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会四、预防第十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/616意外暴露HBV后预防 -血 清 学 检 测：立 即 检 测 HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查 -主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可 不 进 行 特 殊 处 理。如 未 接 种 过 疫 苗 或
10、 虽 接 种 过 疫 苗 但 抗-HBs 10mIU/ml 或 抗-HBs水 平 不 详，应 立 即 注 射 HBIG200-400IU，并 同 时 在 不 同 部 位 接 种 第 1针 乙 肝 疫 苗 20g，于 1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g四、预防第十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/617对患者和携带者的管理 -医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告 -对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国 家 法 律 规 定 不 能 从 事 的 特 殊 职 业(如 服 兵 役 等)以外
11、，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关四、预防第十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/618乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染五、临床诊断慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程
12、度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常第十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/619 慢性乙型肝炎 -HBeAg阳 性 慢 性 乙 型 肝 炎：血 清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg阳 性，抗-HBe阴 性，血 清 ALT持 续 或 反 复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 -HBeAg阴 性 慢 性 乙 型 肝 炎：血 清 HBsAg和 HBV DNA 阳 性，HBeAg持 续 阴 性，抗-HBe阳 性 或 阴 性，血 清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变五、临床诊断第十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4
13、/620 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成 -代 偿 期 肝 硬 化：一 般 属 Child-Pugh A级。可 有 轻 度 乏 力、食 欲 减 退 或 腹 胀 症 状，ALT和 AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 -失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患 者 常 发 生 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血、肝 性 脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿五、临床诊断第二十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/621 携带者 -慢 性 HBV携 带 者：血 清 HBsAg和 HBV DNA为 阳 性，HBeAg或 抗-H
14、Be阳 性，但 1 年 内 连 续 随 访 3 次 以 上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 -非 活 动 性 HBsAg携 带 者：血 清 HBsAg阳 性、HBeAg 阴 性、抗-HBe阳 性 或 阴 性，HBV DNA检 测 不 到 或 低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正 常 范 围。肝 组 织 学 检 查 显 示 Knodell 肝 炎 活 动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 五、临床诊断第二十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/622 隐匿性慢性乙型肝炎 -血 清 HBsAg阴 性，但 血 清 和(
15、或)肝 组 织 中 HBV DNA 阳 性，并 有 慢 性 乙 型 肝 炎 的 临 床 表 现。患 者 可 伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 -另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 五、临床诊断第二十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/623生化学检查 -ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 -血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 -凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 -胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考
16、-白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 -甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC六、实验室检查第二十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/624轻轻度度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间重重度度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%
17、-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型第二十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/625介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标第二十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/626HBV血清学检测 -HBV血 清 学 标 志 包 括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM -HBV血 清 学 标 志 检 测：酶 免 疫 法(EIA)、放 射 免 疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 -HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 -HBe
18、Ag血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳六、实验室检查第二十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/627HBV DNA、基因型和变异检测 -HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -HBV基 因 分 型：基 因 型 特 异 性 引 物 PCR法、限 制 性 片 段 长 度 多 态 性 分 析 法、线 性 探 针 反 向 杂 交 法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 -HBsAg耐 药 突 变 株 检 测：HBV聚 合 酶 区 基 因 序 列 分 析 法、限 制 性 片 段 长 度 多 态 性 分 析 法、荧 光 实 时 PCR法、线性探
19、针反向杂交法等六、实验室检查第二十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/628可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等七、影像学诊断第二十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/629慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形
20、成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化八、病理学诊断第二十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/630免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分期(S)，可参照2000年；国际上常用Knodell HAI评分系统八、病理学诊断第三十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/631介绍：H&E染色病理切片中度慢性乙型
21、肝炎中度慢性乙型肝炎肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区第三十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/632介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准第三十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/633介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准第三十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/634慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而
22、改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键九、治疗的总体目标第三十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/635抗病毒治疗的一般适应证：HBV DNA10HBV DNA105 5拷贝拷贝/ml/ml；HBeAg(-)HBeAg(-)者者HBV DNA10HBV DNA104 4拷贝拷贝/ml/ml ALT2 ALT2ULNULN；如；如IFNIFN治疗，治疗，ALTALT 10ULN10ULN，TBILTBIL2ULN2ULN ALT ALT2ULN2ULN但肝组织学但肝组织学Knodell HAI4Knodel
23、l HAI4或或G2G2炎症坏死炎症坏死具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗十、抗病毒治疗的一般适应证第三十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/636单项应答 -病 毒 学 应 答：指 血 清 HBV DNA检 测 不 到(PCR法)或 低于检测下限，或较基线下降2log10 -血 清 学 应 答：指 血 清 HBeAg转 阴 或 HBeAg血 清 学 转 换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 -生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常 -组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维
24、化程 度改善达到某一规定值十一、抗病毒治疗应答第三十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/637时间顺序应答 -初始或早期应答：治疗12周时的应答 -治疗结束时应答：治疗结束时的应答 -持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发 -维 持 应 答：在 抗 病 毒 治 疗 期 间 表 现 为 HBV DNA检 测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常十一、抗病毒治疗应答第三十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/638时间顺序应答 -反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，HBV DNA 水 平 重 新 升 高，或
25、一 度 转 阴 后 又 转 为 阳 性，可 有 或 无 ALT 升 高。有 时 也 指 ALT和 AST复 常 后，在 未 更 改 治 疗 的 情 况 下 再 度 升 高，但 应 排 除 由其他因素引起的ALT和AST升高 -复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV DNA 重 新 升 高 或 阳 转，有 时 亦 指 ALT和 AST在 停 药 后 再 度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治疗应答第三十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/639联合应答 -完全应答(CR)：HBeAg阳 性 慢 性 乙 肝 患 者-治 疗 后 ALT恢 复 正
26、 常，HBV DNA检 测 不 出(PCR法)和 HBeAg血 清 学 转 换 HBeAg阴 性 慢 性 乙 肝 患 者-治 疗 后 ALT恢 复 正 常，HBV DNA检测不出(PCR法)-部分应答(PR)：介于完全应答与无应答之间 -无应答(NR)：未达到以上应答者十一、抗病毒治疗应答第三十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/640干扰素抗病毒疗效的预测因素 -有 下 列 因 素 可 取 得 较 好 疗 效：治 疗 前 高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷 贝/ml；女 性；病程 短；非 母 婴 传 播；肝 纤 维 化 程 度 轻；对 治 疗 依 从 性
27、好；无HCV、HDV或HIV合 并 感 染 者。其 中，治 疗 前HBV DNA、ALT水 平 及 患 者 的 性 别 是 预测疗效的主要因素 -治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要十二、干扰素治疗第四十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/641重组干扰素重组干扰素：IFN1b、IFN2a、IFN2b复合干扰素复合干扰素：C-IFN(非人体自然产生的生物合成IFN)长效干扰素长效干扰素：PegIFN-2a、(PegIFN-2b)-聚 乙 二 醇 化 技 术 的 优 点：保 护 以 减 少 抗 体、阻 止 蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期 -派 罗 欣(40
28、KD)：有 限 分 布，固 定 单 一 剂 量 给 药 佩乐能(12KD)：广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素第四十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/642干扰素治疗的监测和随访 -治 疗 前 应 检 查：生 化 学 指 标，包 括 ALT、AST、胆 红 素、白 蛋 白 及 肾 功 能；血 常 规、甲 状 腺 功 能、血 糖 及 尿 常 规；病 毒 学 标 志，包 括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的 基 线 状 态 或 者 水 平；对 中 年 以 上 患 者，应 作 心 电 图 检 查 和 测 血 压；排 除 自 身
29、免 疫 性 疾 病；尿人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素(HCG)检测以排除妊娠十二、干扰素治疗第四十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/643干扰素治疗的监测和随访 -治 疗 过 程 中 应 检 查：开 始 治 疗 后 的 第 一 个 月 应 每1-2周 检 查 1 次 血 常 规，以 后 每 月 检 查 1 次 直 至 治 疗 结 束；生 化 学 指 标，包 括ALT、AST等，治 疗 开 始 后 每 月1次，连 续 3次，以 后 随 病 情 改 善 可 每 3 个 月 1 次；病 毒 学 标 志，治 疗 开 始 后 每 3 个 月 检 测1次 HBsAg、HBe
30、Ag、抗-HBe和HBV DNA；其 他，每3个 月 检 测1次 甲 状 腺 功 能、血 糖 和 尿 常 规等指标；应定期评估精神状态十二、干扰素治疗第四十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/644干扰素的不良反应及其处理 -流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等 -一 过 性 骨 髓 抑 制：外 周 血 中 白 细 胞 和 血 小 板 减 少 如NEU绝对计数0.75109/L，PLT30109/L，应停药 -精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状 -干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 -其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等十二、干扰素治疗第四
31、十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/645干扰素治疗的禁忌证 -绝 对 禁 忌 证：妊 娠、精 神 病 史、未 控 制 的 癫 痫、未 戒 断 的 酗 酒/吸 毒 者、未 经 控 制 的 自 身 免 疫 性 疾 病、失 代 偿 期 肝 硬 化、有 症 状 的 心 脏 病、治 疗 前NEU计数1.0109/L和PLT计数50109/L -相 对 禁 忌 证：甲 状 腺 疾 病、视 网 膜 病、银 屑 病、既 往 抑 郁 症 史、未 控 制 的 糖 尿 病、未 控 制 的 高 血 压、TBIL51mol/L特别是以间接胆红素为主者十二、干扰素治疗第四十五张，PPT共七十
32、五页，创作于2022年6月“”2023/4/646拉米夫定(lamivudine)-随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)-在 较 大 剂 量 时 有 一 定 肾 毒 性，主 要 为 血 清 肌 酐 升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测恩替卡韦(entecavir)博路定博路定 -研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0十三、核苷(酸)类似物治疗第四十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/647应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 -治 疗 前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、抗-H
33、Be和 HBV DNA基 线 状 态 或 水 平；根 据 病 情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 -治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以 后 随 病 情 改 善 可 每 3个 月 一 次；病 毒 学 指 标 治 疗 开 始 后 每 3个 月 检 测 一 次 HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和 HBV DNA；根 据 病 情 需 要，检 测 血 常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)类似物治疗第四十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/648应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 -无 论 治 疗 前 HBeAg阳 性 或 阴 性
34、患 者，于 治 疗 1年 时 仍 可 检 测 到 HBV DNA，或 HBV DNA下 降 2log10者，应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3月)-但 对 肝 硬 化 或 肝 功 能 失 代 偿 患 者，不可轻易停药 十三、核苷(酸)类似物治疗第四十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/649免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法胸腺肽1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月十四、免
35、疫调节治疗第四十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/650我国临床研究表明，苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以验证中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证十五、其他抗病毒药物及中药治疗第五十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/651病位认识病位认识：在肝，伤于脾肾，兼及心肺病邪特点病邪特点：毒、湿、热、瘀辩辩证证分分型型：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻治疗原则治
36、疗原则：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾常用方剂常用方剂：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识第五十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/652不推荐干扰素联合拉米夫定治疗 HBeAg 阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研究不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证实十六、关于联合治疗第五十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/653慢性
37、HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 -慢 性 HBV 携 带 者：如 肝 组 织 学 Knodell HAI4或 G2炎 症 坏 死 者，需 进 行 抗 病 毒 治 疗；如 肝 炎 病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 -非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗 -携带者应每 3-6 个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋 白 和 影 像 学 检 查，一 旦 出 现 ALT2ULN且 同 时 HBV DNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/654HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 -对 于 HB
38、V DNA1105拷 贝/ml，ALT2ULN者，或 ALT 2ULN但 肝 组 织 学 显 示 Knodell HAI4，或 G2炎 症 坏 死 者，应 进 行 抗 病 毒 治 疗。可 选 用 IFN(应ALT10ULN)或核苷(酸)类似物治疗 -对 HBV DNA阳 性 但 低 于 1105拷 贝/ml者，经 监 测 病 情 3 个 月，HBV DNA仍 未 转 阴 且 ALT异 常，则 应 抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十四张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/655HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 -普 通 IFN：5MU，每 周 3次 或 隔 日 1次，
39、皮 下 或 肌 肉 内 注 射，一 般 疗 程 为 6个 月。如 有 应 答，为 提 高 疗 效 亦 可 延 长 疗 程 至 1年 或 更 长，应 注 意 剂 量 及 疗 程 的 个 体 化；如 治 疗 6个 月 无 应 答 者，可 改 用其他抗病毒药物 -PegIFN-2a：180g，每 周 1次，皮 下 注 射，疗 程 1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/656HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 -拉 米 夫 定：100mg，每 日 1次 口 服。治 疗 1年 时 如 HBV DNA检 测 不 到(P
40、CR法)或 低 于 检 测 下 限，ALT 复 常，HBeAg转 阴 但 未 出 现 抗-HBe者，建 议 继 续 用 药，直 至 HBeAg血 清 学 转 换，经 监 测 2次(每 次 至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药 -阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM -恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参照LAM十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/657HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 -对 于 HBV DNA1104拷 贝/ml，ALT2ULN者，或 ALT 2ULN但 肝 组 织 学 显 示 Knodell HAI4
41、，或 G2炎 症 坏 死 者，应 进 行 抗 病 毒 治 疗。治 疗 至 检 测 不 出 HBV DNA(PCR法)，ALT复 常。此 类 患 者 复 发率高，疗程宜长，至少为1年 -对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持 续HBV DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/658HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 -普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年 -PegIFN-2a：180g，每 周 1次，皮 下 注 射，疗 程 至少1年 -阿德福韦酯：10mg，每日1
42、次口服。疗程至少1年 -拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年 -恩 替 卡 韦：0.5mg(对 拉 米 夫 定 耐 药 患 者 为 1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/659代偿期乙型肝炎肝硬化患者 -HBeAg阳 性 者 治 疗 指 征 为 HBV DNA105 拷 贝/ml，HBeAg阴 性 者 为 HBV DNA104 拷 贝/ml，ALT 正 常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC -拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程 -阿德福韦酯：10mg，每日1次
43、口服。无固定疗程 -干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始十七、抗病毒治疗的推荐意见第五十九张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/660失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 -治 疗 指 征 为 HBV DNA阳 性，ALT正 常 或 升 高。治 疗 目 标 是 通 过 抑 制 病 毒 复 制，改 善 肝 功 能，以 延 缓 或 减 少 肝 移 植 的 需 求，抗 病 毒 治 疗 只 能 延 缓 疾 病 进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 -干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证 -对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬
44、化 患者，在其知情同意基础上可给予拉米夫定治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/661应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 -对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别 是 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素)治 疗 的 HBsAg阳 性 者，即 使 HBV DNA阴 性 和 ALT正 常 也 应 在 治 疗 前 1 周 开 始 服 用 拉 米 夫 定，每 日 100mg，化 疗 和 免 疫 抑 制 剂 治 疗 停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 -对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗 耐 药 变 异 的 核 苷(酸)类 似 物。核
45、 苷(酸)类 似 物 停 用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十一张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/662肝移植患者 -应 于 肝 移 植 术 前 1-3个 月 开 始 服 用 拉 米 夫 定，每 日 100mg口 服，术 中 无 肝 期 加 用 HBIG，术 后 长 期 使 用 拉 米 夫 定 和 小 剂 量 HBIG(第 1 周 每 日 800IU，以 后 每 周800IU)，并 根 据 抗-HBs水 平 调 整 HBIG剂 量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定 -对于发生拉米夫定耐药者,可选用其他已批准的 能治疗耐药变异的
46、核苷(酸)类似物十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十二张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/663其他特殊情况的处理 -普 通 IFN治 疗 无 应 答 患 者：经 过 规 范 的 普 通 IFN 治 疗 无 应 答 患 者，再 次 应 用 普 通 IFN治 疗 的 疗 效 很低。可试用PegIFN-2a或核苷(酸)类似物治疗 -强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通IFN 连 续 2-3周 后 改 为 隔 日 或 每 周 3次 的 治 疗。目 前 对 此疗法意见不一，因此不予推荐十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十三张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/6
47、64其他特殊情况的处理 -应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉 米 夫 定 治 疗 期 间 可 发 生 耐 药 突 变 出 现 反 弹，建 议 加 用 其 他 已 批 准 的 能 治 疗 耐 药 变 异 的 核 苷(酸)类 似 物 并 重 叠 1-3个 月，或 根 据 HBV DNA检 测 阴 性 后 撤换拉米夫定；也可使用IFN(建议重叠1-3个月)-停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前 无 拉 米 夫 定 耐 药 可 再 用 拉 米 夫 定 治 疗，或 其 他 核 苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证亦可用IFN治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十四张，PPT共七十五页，创作于2
48、022年6月“”2023/4/665儿童患者 -12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的 适 应 证、疗 效 及 安 全 性 与 成 人 相 似，剂 量 为 3-6 MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2 -在 知 情 同 意 的 基 础 上，也 可 按 成 人 的 剂量和疗程用拉米夫定治疗 十七、抗病毒治疗的推荐意见第六十五张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/666肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学基础，如有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化发展甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及
49、细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 ALT 水平十八、抗炎保肝治疗第六十六张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/667抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物不 宜 同 时 应 用 多 种 抗 炎 保 肝 药 物，以 免 加 重 肝 脏 负 担 及 因 药 物 间 相 互作用引起不良效应十八、抗炎保肝治疗第六十七张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/668抗乙型肝炎病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 根据中医学理论和临床经
50、验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾应根据循证医学原理，重视肝组织学检查，进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 十九、抗纤维化治疗第六十八张，PPT共七十五页，创作于2022年6月“”2023/4/669型型前前胶胶原原(PC)(PC)：反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关型型胶胶原原(-C)(-C)：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一层层粘粘连连蛋蛋白白(LN)(LN)：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉