抗血小板药临床应用.pptx

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1、前 言第1页/共92页动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病动脉硬化血栓病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数死亡数死亡数 (x10(x10(x10(x106 6 6 6)Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.Murray et al.Lancet 1997;349:1269-1276.0 02 24 46 68 81010121214141616*世界世界8 8个发达和发展中地区个发达和发展中地区第2页/共92页以伤残调整寿命年(D

2、ALYS)计算的疾病负担下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病围产期疾病围产期疾病抑郁症抑郁症缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故先天性疾病先天性疾病1 12 23 34 45 56 67 78 89 910108.28.27.27.26.76.73.73.73.43.42.82.82.82.82.72.72.52.52.42.4病因病因排名排名占总体占总体%缺血性心脏病缺血性心脏病抑郁症抑郁症交通事故交通事故脑血管疾病脑血管疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病下呼吸道感染下呼吸道感染结核病结核病战争战争腹泻性疾病腹泻性疾病爱滋病爱滋病1 12

3、 23 34 45 56 67 78 89 91010病因病因排名排名占总体占总体%5.95.95.75.75.15.14.44.44.24.23.13.13.03.03.03.02.72.72.62.6统计统计 19901990预测预测 20202020全球疾病负担 C.Murray&A.Lopez,Ed第3页/共92页动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢

4、缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACS第4页/共92页动脉粥样硬化动脉粥样硬化与与血栓形成血栓形成Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46附壁附壁血栓血栓(如如TIA/UA)脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙阻塞性血栓阻塞性血栓(如如IS/MI)IS/MI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破

5、裂斑块破裂血栓血栓第5页/共92页动脉粥样硬化血栓形成和微循动脉粥样硬化血栓形成和微循环环Adapted from:Topol EJ,Yadav JS.Circulation 2000;101:57080,and Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.斑块破裂微血管阻塞栓子形成冠脉微栓塞脑血管微栓塞第6页/共92页血小板血栓形成未阻塞的管腔栓子第7页/共92页抗血小板药物进展第8页/共92页抗栓治疗抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状

6、动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等第9页/共92页抗栓抗血小板抗凝第10页/共92页日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。第11页/共92页（一）血小板在血栓形成中的作用：1、血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓第12页/共92页2、血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤

7、维暴露血小板黏附、聚集、释放反应 激活凝血系统血栓形成 第13页/共92页已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上，同 时 血 小 板 糖 蛋 白 b、a形 成 复 合 物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。第14页/共92页血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋

8、白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）TXA2血栓形成潘生丁（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓IIb/IIIa（）激活VWF第15页/共92页干预血小板激活和聚集的治疗White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.(胶原质)(肾上腺素)(凝血酶)第16页/共92页抗血小板药物分类及作用 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林(1)磷酸二酯酶抑制剂 （PDE）潘生丁 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（4）ATP CAMP 5AMP TXA2

9、腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+）腺苷（3）GPb/a 激活 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（5）血小板聚集 血栓形成第17页/共92页（二）抗血小板药物（二）抗血小板药物血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂乙酰水杨酸乙酰水杨酸 (ASA)(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂潘生丁潘生丁血小板膜腺苷环化酶活化剂血小板膜腺苷环化酶活化剂腺苷、前列腺素腺苷、前列腺素I I2 2、E E2 2、D D2 2ADPADP-受体拮抗剂受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP

10、)IIb/IIIa(GP)IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、EptifibatideEptifibatide、TirofibanTirofiban、IntegrelinIntegrelin、LamifibanLamifiban等 第18页/共92页1 1、血栓素 A2 A2 抑制剂 第19页/共92页阿司匹林 (Aspirin)药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.第20页/共92页注意：小剂量阿司匹林具有抗血小板作用，而大剂量则可能促血

11、栓形成（抑制PGI2合成）。一般作用持续时间为一周，如需手术，则应停药一周以上。主要副作用是消化道反应及脏器出血，少数病人可有皮疹和哮喘等过敏反应。第21页/共92页其他应用阿斯匹林：抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS2研究，阿斯匹林与链激酶（SK）合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。第22页/共92页NSTEACS患者，即刻75300mg口服，随后均长期治疗，每天75150mg；STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服

12、用；STEMI病人无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后无限期治疗，每天75150mg；稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75150mg；NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）；第23页/共92页因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg100mg）至少应于术前24小时服药。阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠脉事件风险大于1.5/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠脉事件

13、风险的患者，（以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险10），建议使用阿司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂（VKA）或不接受抗栓治疗。第24页/共92页2 2、磷酸二酯酶抑制剂 第25页/共92页（1）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁 药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。并促进血管内皮PGI2生成。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。第26页/共92页（2）培达（西洛他唑）抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活

14、性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用第27页/共92页能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg Bid第28页/共92页西洛他唑（Cilostazol）、潘生丁等在预防PCI术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。第29页/共92页3 3、血小板膜腺苷环化酶活化剂血小板膜腺苷环化酶活化剂第30页/共92页药理作用：使血小板内cAMP生成增加，从而抑制血小板聚集。腺苷第31页/共92页4 4、ADP-A

15、DP-受体拮抗剂 第32页/共92页（1）、噻氯匹定 (Ticlopidine)(抵克立得 力抗栓)药理作用：ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 （一）第33页/共92页 ADP介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子）纤 （）维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集第34页/共92页降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制)ADP 腺苷环化酶（AC）cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid第35页/共92页不良反应用量过大可有出血、胃肠不适、皮疹等白细胞减少、血小板减少、骨髓抑制

16、 （用药头12周应每2周检查白细胞及分类）有增加总胆固醇的报道第36页/共92页（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集第37页/共92页血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板第38页

17、/共92页 通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制通过选择性抑制ADPADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维波立维阻断阻断ADP受体受体 ADPADPADPADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板第39页/共92页波立维的药理学波立维的药理学吸收吸收

18、(口服口服):):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢代谢:快速肝脏代谢快速肝脏代谢半衰期半衰期:8:8小时小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为效果，血小板的寿命大约为7 710 10 天天)排泄排泄:5:5 天后天后 50%50%出现在尿中，出现在尿中，46 46%通过大便通过大便标准剂量标准剂量:75 mg:75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果1.Jarvis B,Simpson K.Dru

19、gs 2000;60:34777.第40页/共92页波立维的药理学波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物明显的不良药物-药物相互作用药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等华法林、肝素等)同时应同时应用时，应当注意用时，应当注意1.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.第41页/共92页氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg最佳的抗血小板剂最佳的抗血小板

20、剂量量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第第7天天第第28天天氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg-20-100102030405060平均平均I I抑制抑制%血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定第42页/共92页负荷量氯吡格雷在负荷量氯吡格雷在3 3内提供快内提供快速和全部抗血小板效果速和全部抗血小板效果1 11.Data on file,Sanofi-Synthlabo,1999,internal report PDY 3494.100-200204060801.53624274

21、8时间(小时)平均抑制平均抑制 (%)(%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*与氯吡格雷 75 mg比较，*p 400 (400 天天)停用氯吡格雷治疗Jeremias A;Circulation 2004;109:1930-2Jeremias A;Circulation 2004;109:1930-2Mc Fadden Lancet 2004,364:1519-22Mc Fadden Lancet 2004,364:1519-22第54页/共92页结 论氯吡格雷治疗 NSTE ACS 在第一个月内及头一年内均能获益同时不增加风险第一天内氯吡格雷（300/75）治疗的效益尚有待探讨用药超

22、过1年以上的效益/风险尚不清楚停用氯吡格雷会造成严重后果第55页/共92页Anti-Thrombotic for Coronary Artery Disease7th ACCP Conference7th ACCP Conference.Chest 2004;126(3):513SRecommendations for Use of Thienopyridines对于所有不需要紧急接受诊断性造影或5天以内不会进行CABG手术的NSTE-ACS的患者，推荐在阿司匹林的基础上，立即给与氯吡格雷负荷剂量300mg，继之以75mg/天维持量，疗程9-12个月。(Grade 1A)第56页/共92页An

23、ti-Thrombotic for Coronary Artery Disease7th ACCP Conference7th ACCP Conference.Chest 2004;126(3):513SRecommendations for Use of Thienopyridines对于接受紧急冠状动脉造影检查(24h)的 NSTE-ACS 的患者，推荐在造影了解冠脉病变情况后开始给予氯吡格雷治疗。(Grade 2A)使用氯吡格雷治疗的患者，如需择期进行CABG，推荐停药5天以上后接受手术治疗。(Grade 2A)第57页/共92页5、血小板纤维蛋白受体拮抗体血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、

24、因子VIII（VWF）血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集第58页/共92页（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）重组鼠人嵌合抗体，药理作用：特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵塞时间。对心率、血压及血小板没有明显影响。可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要再次血管再通手术发生率。第59页/共92页（2）RGD多肽 粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三肽序列。血小板膜GPb/a受体含

25、有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPb/a的结合，使血小板聚集减少。第60页/共92页（3）Integrelin环状7肽，与血小板GPb/a的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a，从而抑制血小板聚集反应。特点：1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。第61页/共92页 （4）Eptifibatide选择性地抑制GPIIb/IIIa受体半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失第62页/共92页（5）Tirofiban（非肽类）分子中含有可以被受

26、体识别的类似RGD序列的结构，无免疫原性，静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。第63页/共92页（6）Lamifiban合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时第64页/共92页溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 目前临床证据表明，GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)半量溶栓剂(rt-PA,rPA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。2个大型临床试验（3期）正在验证其有效性和安全性(GUSTO-IV AMI and ASSENT-3)第65页/共92页联合应用GPIIb/III

27、a抑制剂主要获益的是高危PCI病人。第66页/共92页常用几种抗血小板药物作用优缺点阿司匹林 噻氯匹定 西洛他唑抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能 使cAMP ，强力抑制血TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板聚集，明确的血管 扩张作用，平滑肌细胞增 殖抑制作用唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于ASA血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管病首选 时的选用药物有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降TG胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头痛，心悸血小板药，也是基础药第67页/共92页结论结论 所有危险

28、病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死 (MIMI)先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死冠状动脉疾病冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病 (如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高危栓塞高危 (如房颤如房颤)其他高度危险因素其他高度危险因素 (如糖尿病如糖尿病)1 11.Antithrombotic Trialists Collabora

29、tion.BMJ 2002;324:7186.2.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.3.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2000;21:140632.第68页/共92页结论结论 长期使用低剂量阿司匹林长期使用低剂量阿司匹林(75(75150 mg 150 mg/天天)与较高剂量的与较高剂量的阿司匹林一样有效阿司匹林一样有效1 1 ADPADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2 1,2 在

30、阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如如氯吡氯吡格雷格雷*或一种或一种 GPIIb/IIa GPIIb/IIa 拮抗剂拮抗剂)带来带来额外额外的的更多更多获益获益1 11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81106.3.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.第69页/共92页 抗凝药物进展

31、第70页/共92页（一）凝血酶间接抑制剂1、肝素Heparin改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍第71页/共92页NSTE ACSs 急性期治疗现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s。第72页/共92页STEMI抗凝药物作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防。链激酶溶栓的高危病人，可以考虑静脉普通肝素5,000U冲击量，随后以1,

32、000U/h(80kg)或800U/h（80kg），aPTT目标值为50-75秒，或者皮下注射普通肝素12,500U，q12h，维持48小时。采取非选择性纤溶剂且具有体循环或静脉血栓栓塞风险的高危病人（大面积或前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞史、心房颤动、已发现左室血栓、心源性休克），给予静脉普通肝素。第73页/共92页STEMItPA、阿特谱酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人,按体重调整给予肝素(60U/kg冲击量，最大量4,000U)随后12U/kg/h(最大量1,000U/h)维持48小时，调整剂量保持aPTT在50-75秒。没有进行再灌注治疗的STEMI，没有抗凝禁忌，静脉或皮下UFH或皮下L

33、MWH至少48小时。临床中延长卧床时间和/或限制活动时，应该持续抗凝，直至患者可以活动。预防深静脉血栓形成，皮下LMWH或UFH（7500-12000U），至患者下床能活动。第74页/共92页PCI由于需要达到的抗凝水平超过APTT测量范围，在导管室测定ACT来确定PCI术中肝素的剂量。未联用GPIIb/IIIa抑制剂时，建议肝素剂量为60100IU/kg、靶ACT 250350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）；联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时，靶ACT为200S。随机研究表明，延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症，尚可增加鞘血管部位的出血，无合并症的成功P

34、CI（包括单纯PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素。第75页/共92页2、低分子肝素（LMWH)（Low molecular weight haparins)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT (主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性)第76页/共92页 药 物速避凝（速避林）优点：1、从普通肝素中提取的精华成分，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时须限钠，对MI、UA (unstable angina)时钙盐有利第77页

35、/共92页4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈6、不含防腐剂7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1/10kg/次，Bid 或0.4ml/次，Bid第78页/共92页法安明1985年在德国被批准使用作为全球第一个用于临床的低分子肝素优点：1、独特的提纯工艺 2、最高的抗Xa因子活性，适宜的抗 Iia因子活性 3、最高的美国药典效价 4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比 值 5、出血发生率低，疗效与安全性兼顾用法：12u/kg/次，Bid第79页/共92页克 赛第80页/共92

36、页 低分子肝素比较速避凝法安明克赛特点生产厂家赛诺菲公司法玛西亚 普强罗纳普朗克-乐安分子量愈大作用愈与肝素相似副作用愈小钙质局部注射对皮肤无刺激半衰期愈长,作用维持时间愈长开发研究首先研究开发模仿速避凝 模仿速避凝 平均分 子量450050004500抗Xa/IIa比较3.2：12.0：12.7：1盐的性质钙盐钠盐钠盐血浆抗Xa活 性半衰期132-162 分119-139 分129-180 分FDA批准中国卫生部批准 有 有第81页/共92页NSTE ACS 急性期治疗与UHF比较，疗效相似或更优，但在安全性和操作方便等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为NSTEACS急性期治疗

37、的一线用药。如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。第82页/共92页STEMI尽管小型和中型试验中低分子肝素显示出优势，但常规应用低分子肝素替代普通肝素还需进一步研究。75岁以上患者或75岁以下合并明显肾功能障碍的患者，不应以LMWH代替UFH辅助溶栓。对未行再灌注治疗的患者，无抗凝禁忌，给与低分子肝素至少48小时。STEMI伴发DVT或肺栓塞时，给予足量LMWH至少5天，直至华法林充分抗凝（INR2.0-3.0）。STEMI后发生充血性心力衰竭，住院延长，不能行走或有其他DVT高危，未抗凝者，应用低分子量肝

38、素预防性抗凝。第83页/共92页PCISTEEPLE研究推进了PCI术中低分子肝素取代普通肝素的进程。PCI术后短期应用LMWH并没有显著减少早期缺血事件，同样成功的PCI术后无需常规应用。第84页/共92页（二）凝血酶直接抑制剂（DTIs）1、水蛭素 凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时 0.1mg/kg第85页/共92页NSTEACS不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗。用于肝素导致血小板减少症（HIT）的患者。STEMI溶栓辅助治疗中DTIs没有显著的临床益处，当存在或怀疑HIT时，DTIs应该作为肝素的替代用药。第86

39、页/共92页2、Argatrobam合成的凝血酶抑制剂，具有抗血栓和纤溶活性再哟用，阻止血栓形成第87页/共92页 3、抗凝血酶III是一种丝氨酸蛋白酶的抑制剂，抑制以丝氨酸为活性中心的凝血因子、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、抑制凝血酶诱导的血小板聚集第88页/共92页 4、维生素K拮抗剂凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。不良反应：出血、皮肤坏死长期应用于心房颤动的病人第89页/共92页Xa因子抑制剂Fondaparinux口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran（三）新型抗凝药物第90页/共92页第91页/共92页感谢您的观看。第92页/共92页