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1、会计学1临床医学糖尿病病人围手术期护理临床医学糖尿病病人围手术期护理2概念概念概念概念 糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（DMDM）是由遗传和环境因素相互作）是由遗传和环境因素相互作）是由遗传和环境因素相互作）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。群。群。群。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、
2、血管等组织结构和功会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。第1页/共52页3(一一)1)1型糖尿病：约占型糖尿病：约占5%DM5%DM病人，发病病人，发病与胰岛素（与胰岛素（InsIns）分泌绝对不足、免）分泌绝对不足、免疫介导有关。疫介导有关。第2页/共52页4（二）（二）2 2型糖尿病：约占型糖尿病：约占9095%9095%，发病与
3、，发病与InsIns抵抗抵抗和和InsIns分泌不足有关。分泌不足有关。第3页/共52页5(三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus.GDM）妊娠期妊娠期才出现或才出现或发现的发现的IGTIGT或或DMDM均为均为GDMGDM，已有糖已有糖尿尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后510510年有年有发生糖尿病的高度危险性。发生糖尿病的高度危险性。第4页/共52页6 糖尿病的病因复杂，总的来说糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素遗传因素及及环境因环境因素素共同参与其发病过程。共同参与其发病过程。（一）（一）1 1型糖
4、尿病：型糖尿病：与某些与某些HLAHLA有关，有家族遗传史；当病毒感染有关，有家族遗传史；当病毒感染时可激活时可激活自身免疫反应自身免疫反应，产生胰岛细胞，产生胰岛细胞自身抗体自身抗体，胰岛胰岛 细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生1 1型型糖尿病。糖尿病。第5页/共52页7（二）（二）2 2型糖尿病型糖尿病1.1.有明显的家族史；有明显的家族史；2.2.存在存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)(IR)和和胰岛素分泌相对不足胰岛素分泌相对不足，这是，这是2 2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：是是指正
5、常量的胰岛素产生低于正常指正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应。的生理效应。3.3.诱因：诱因：诱因：诱因：肥胖、肥胖、缺乏体力活动、饮食改变、感染、应缺乏体力活动、饮食改变、感染、应激、多次妊娠和分娩都是激、多次妊娠和分娩都是2 2型糖尿病的诱发因素。型糖尿病的诱发因素。第6页/共52页8病理生理病理生理n n肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖高血糖n n肝糖生成增多肝糖生成增多n n脂肪合成减少脂肪合成减少脂肪酸和甘油三酯增多脂肪酸和甘油三酯增多 胰岛素明显缺乏时胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显脂肪分解明显酮体生成增多伴利用障酮体生成增多伴利用障碍碍酮症酸中毒
6、酮症酸中毒 (DKA)(DKA)n n蛋白质合成蛋白质合成，分解代谢，分解代谢负氮平衡负氮平衡第7页/共52页9临床表现临床表现1.1.典型症状：典型症状：“三多一少三多一少三多一少三多一少”，视力模糊；，视力模糊；2 2型可型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2.2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊；或伴发病就诊；3.3.围手术期发现血糖高围手术期发现血糖高4.4.健康体检发现血糖高健康体检发现血糖高第8页/共52页10并发症并发症1.1.急性并发症急性并发症2.2.慢性并发症慢性并发症(1)(1)心血管病变心血管病
7、变 (2)(2)肾脏病变肾脏病变(3)(3)神经病变神经病变(4)(4)眼部病变眼部病变(5)(5)糖尿病足糖尿病足(6)(6)感染感染 第9页/共52页11 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）（一）诱因 1 1型糖尿病患者有型糖尿病患者有自发自发DKADKA倾向，倾向，2 2型糖型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：主要的诱因：1.1.感染、创伤、手术、妊娠和分娩感染、创伤、手术、妊娠和分娩2.2.胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量3.3.饮食不当饮食不当第10页/共52页12（二）临床表现
8、：1.1.早期：早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为 a.a.食欲下降、恶心、呕吐食欲下降、恶心、呕吐 b.b.极度口渴、极度口渴、尿量显著增加，常伴有尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、头痛、嗜睡、烦躁烦躁 c.c.呼吸深快呼吸深快(KussmaulKussmaul呼吸呼吸呼吸呼吸)，有烂苹果味道，有烂苹果味道 2.2.后期：后期：a.a.严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.b.脉搏细速、血压下降脉搏细速、血压下降 3.3.晚期：晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷
9、第11页/共52页13高渗性昏迷高渗性昏迷一、诱因二、临床表现（多见于老人）二、临床表现（多见于老人）1.1.其其病病时时先先有有多多饮饮、多多尿尿，但但多多食食不不明明显显，或或反反 而食欲减退；而食欲减退；2.2.随随着着脱脱水水的的加加重重，神神经经精精神神症症状状也也逐逐渐渐加加重重，可可表表现现为为嗜嗜睡睡、幻幻觉觉、定定向向障障碍碍、偏偏盲盲、上上肢肢拍拍击击 样样粗粗震震颤颤、癫癫痫痫样样抽抽搐搐等等，最最后后陷陷入入昏迷。昏迷。第12页/共52页14vv慢性并发症1.1.心血管病变：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞
10、痛（持续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死多为无痛性死多为无痛性，可诱发，可诱发顽固性心衰顽固性心衰、心律失常、心律失常、休克和猝死休克和猝死。脑血管疾病的发生率也脑血管疾病的发生率也 较高，均为糖尿病死亡的重较高，均为糖尿病死亡的重 要因素。要因素。第13页/共52页152.糖尿病肾病：由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，球硬化，GFRGFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、下降，患者逐渐出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。第14页/共52页163.神经病变：A.A.
11、其病变部位以其病变部位以周围神经周围神经为最常见；为最常见；B.B.自主神经病变自主神经病变：较常见，并可较早出现：较常见，并可较早出现 临床表现：瞳孔改变临床表现：瞳孔改变 排汗异常排汗异常 心血管自主神经功能失常心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调胃肠功能失调 泌尿系统变化泌尿系统变化 性功能改变性功能改变第15页/共52页174.眼部病变：糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 此外，此外，DMDM还可引起白内障、青光眼等眼病。还可引起白内障、青光眼等眼病。新生血管形成，玻璃体出血机化物增生继发网脱、失明第16页/共52页185.5.糖尿病足：6.6.感染：a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c
12、.肺结核 d.尿路感染第17页/共52页19八、实验室检查及诊断八、实验室检查及诊断1.1.尿糖：尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受糖尿病的可能，受肾糖阈肾糖阈的影响；的影响；2.2.血糖：血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。控制情况。空腹血糖空腹血糖(FPG)(FPG)正常正常范围为范围为3.96.0mmol/L3.96.0mmol/L 7.0mmol/L7.0mmol/L为糖尿病为糖尿病 第18页/共52页203.3.OGTT（口服葡萄糖耐量试验）条件：条
13、件：(1)(1)试验前试验前3 3天碳水化合物摄入每天不少于天碳水化合物摄入每天不少于150g;150g;(2)(2)禁食禁食1016 1016 小时；小时；(3)(3)葡萄糖葡萄糖75g75g溶于溶于250-300ml H250-300ml H2 2OO；(4)3-5(4)3-5分钟内饮完分钟内饮完 取血点：取血点：60 12060 120 诊断标准诊断标准:2hPG11.1mmol/L :2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病考虑诊断糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 2hPG 7.8mmol/L 正常正常 第19页/共52页21九、诊断 DM的典型症状的典型症状+FPG 7.0m
14、mol/L(126mg/dl)或或糖尿病症状+Casual plasma glucose 1.1mmol/l(200mg/dl)或或2-hPG 11.1mmol/L第20页/共52页22十、糖尿病的治疗 五大方面：五大方面：（1 1）糖尿病教育）糖尿病教育（2 2）饮食治疗）饮食治疗（3 3）运动疗法）运动疗法（4 4）药物治疗）药物治疗（5 5）血糖监测血糖监测 目的：目的：（1 1）使肥胖的病人体重）使肥胖的病人体重，消瘦的病人体重，消瘦的病人体重（2 2）使血糖长期达到或近于正常）使血糖长期达到或近于正常（3 3）防止并发症的发生和发展）防止并发症的发生和发展（4 4）使病人的生活达到或
15、近于正常社会生活。）使病人的生活达到或近于正常社会生活。第21页/共52页23（三）（三）DMDM药物治疗药物治疗 1.1.口服降糖药口服降糖药（1）磺脲类(Sufonylurea)作用机理:刺激胰岛细胞分泌胰岛素；提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏性(代 SUS)第22页/共52页24（2 2）双胍类）双胍类作用机制作用机制:增加外周组织对葡萄糖的利用增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生及糖原分解抑制糖异生及糖原分解 ，可降低糖尿病时的，可降低糖尿病时的 高肝糖生成率高肝糖生成率 抑制餐后葡萄糖的吸收抑制餐后葡萄糖的吸收代表药：二甲双胍（降糖片）代表药：二甲双胍（降糖片）苯乙双胍（降糖灵）苯乙
16、双胍（降糖灵）第23页/共52页25n n葡萄糖苷酶抑制剂：作为2型糖尿病的一线用药。n n适用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血糖明显升高者。n n通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收。第24页/共52页262.2.胰岛素治疗胰岛素治疗（1 1）制剂类型）制剂类型 按作用快慢和维持作用时间分为：按作用快慢和维持作用时间分为：速效速效（包括短效与超短效）：普通胰岛素（包括短效与超短效）：普通胰岛素中效：低精蛋白锌胰岛素中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)长效长效：精蛋白锌胰岛素：精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)（2 2）最常用的方案：）最常用的方案：三餐前注射速
17、效三餐前注射速效InsIns，睡前注射，睡前注射NPHNPH，此方法应，此方法应用最普遍。用最普遍。（3 3）适应症：）适应症：1 1、2 2型糖尿病。型糖尿病。第25页/共52页27（四）（四）DKADKA的治疗的治疗 1 1、输液：输液：输液：输液：抢救抢救DKADKA首要的、极其关键的措施首要的、极其关键的措施 组成、步骤组成、步骤 a.a.通常使用生理盐水通常使用生理盐水 b.b.当血糖当血糖13.9mmol/L13.9mmol/L时给时给5%5%葡萄糖葡萄糖 +普通胰岛素普通胰岛素总量：补液总量可按原体重总量：补液总量可按原体重10%10%估计，估计，第一个第一个2424小时小时40
18、005000ml40005000ml，严重失水时，严重失水时 可为可为60008000ml60008000ml速度：如无心衰，开始应较快，速度：如无心衰，开始应较快，2 2小时内输入小时内输入1000 2000ml1000 2000ml；以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、；以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必要时中心静脉压决定。必要时中心静脉压决定。第26页/共52页28 2 2、小剂量胰岛素治疗：、小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素（小剂量胰岛素（0.1u/kg/h0.1u/kg/h）持续静脉点滴）持续静脉点滴 优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、优点：简便、有效、安
19、全，较少引起脑水肿、低血钾、低低血钾、低血糖血糖 3 3、纠正电解质及酸碱平衡失调、纠正电解质及酸碱平衡失调 纠酸：纠酸：补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机、补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机、量及速度。量及速度。4 4、处理诱发病和防治并发症、处理诱发病和防治并发症 第27页/共52页29（一）饮食护理1.饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键；2.不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会；3.对初诊，病轻，肥胖，FPG11.1mol/L可以单纯饮食治疗；4.如12个月后，FPG仍7.8mmol/L，应该考虑加用药物治疗；5.使病人掌握食物（热卡）交换的方法
20、，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想。第28页/共52页30 饮食方案饮食方案的设计步骤：的设计步骤：的设计步骤：的设计步骤：1.1.理想体重理想体重(kg)=BH(cm)(kg)=BH(cm)1051052.2.总热卡量总热卡量=理想体重理想体重理想体重理想体重 热卡量热卡量/kg.d/kg.d，根据活动量计算每公，根据活动量计算每公斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调斤体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整。整。3.3.总热卡分配：糖总热卡分配：糖5060%5060%，蛋白，蛋白1215%1215%，其余为脂肪。，
21、其余为脂肪。4.4.热量的三餐分布：热量的三餐分布：1/51/5、2/52/5、2/52/5；1/31/3、1/31/3、1/31/3。5.5.食物的落实：食物的落实：将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类，以每和蔬莱共六类，以每80Kcal80Kcal热量为一个单位。热量为一个单位。6.6.食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪摄入以植食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪摄入以植物油为主；增加纤维含量。物油为主；增加纤维含量。第29页/共52页31n n谷类：大米谷类：大米25g25g、生面条、生面条30g30g、绿、绿(赤赤)豆豆
22、25g25g各为一个单位；各为一个单位；n n奶类：淡牛奶奶类：淡牛奶110ml110ml、奶粉、奶粉15g15g、豆浆、豆浆200ml200ml各为一个单位各为一个单位 ；n n肉类：瘦猪肉肉类：瘦猪肉25g25g、瘦牛肉、瘦牛肉50g50g、鸡蛋、鸡蛋55g55g、鲍鱼、鲍鱼50g50g各为一各为一个单位；个单位；n n脂肪类：豆油脂肪类：豆油9g9g、花生米、花生米15g15g各为一个单位；各为一个单位；n n水果类：苹果水果类：苹果200g200g、西瓜、西瓜750g750g各为一个单位；各为一个单位；n n蔬菜类：菠菜蔬菜类：菠菜500500750g750g、萝卜、萝卜350g350
23、g各为一个单位。各为一个单位。第30页/共52页32第31页/共52页33（二）运动疗法（二）运动疗法运动的益处：运动的益处：1.1.增加了组织对胰岛素的敏感性，增加了组织对胰岛素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的长期控制；降低血糖，有利于血糖的长期控制；2.2.改善血脂代谢紊乱；改善血脂代谢紊乱；3.3.适当的运动可以改善轻、中度高血压；适当的运动可以改善轻、中度高血压；4.4.增加了能量的消耗，有利于减重；增加了能量的消耗，有利于减重；5.5.增强体力，增强病人良好的生活意识增强体力，增强病人良好的生活意识。第32页/共52页34不适当的运动可造成的损害：不适当的运动可造成的损害：1.1.空
24、腹运动、空腹运动、中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖；中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖；2.2.血糖控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加；血糖控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加；长时间无氧运动，血中乳酸长时间无氧运动，血中乳酸；3.3.剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险，如猝死剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险，如猝死鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动：鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动：1.1.血糖控制差血糖控制差(FPG16.7mol/L)(FPG16.7mol/L)；2.2.酮症倾向者；酮症倾向者；3.3.合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢合并眼、肾并
25、发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血史者。血史者。第33页/共52页35（四）用药护理（四）用药护理 按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药的副作用。的副作用。1 1、磺脲类的副作用：、磺脲类的副作用：低血糖反应，最常见且严重低血糖反应，最常见且严重 消化道反应消化道反应 皮疹和皮肤瘙痒皮疹和皮肤瘙痒 血液系统反应血液系统反应2 2、双胍类的副作用：、双胍类的副作用：胃肠道反应胃肠道反应 偶有过敏反应偶有过敏反应 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒第34页/共52页36胰岛素治疗的副作用：胰岛素治疗的副作用：a.a.主要为低血糖反应：进食或主要为低血
26、糖反应：进食或50%G.s20-30ml50%G.s20-30ml静推静推 b.b.局部过敏反应：局部过敏反应：c.c.注射局部脂肪营养不良：注射局部脂肪营养不良：胰岛素治疗的护理：胰岛素治疗的护理：InsIns的保存：的保存：2 2 -3-3 ，避免剧烈晃动；，避免剧烈晃动；剂量要准确：用剂量要准确：用1 1mlml 注射器，注射器，0.10.1ml4Uml4U；注意给药时间：注意给药时间：长、短效胰岛素混合使用时，注意抽吸顺序；长、短效胰岛素混合使用时，注意抽吸顺序；注意更换注射部位；注意更换注射部位；注意观察副反应；注意观察副反应；严格无菌操作；严格无菌操作；第35页/共52页37（三）
27、糖尿病教育（三）糖尿病教育1.1.了解了解DMDM是终生疾患，治疗必须持之以恒；是终生疾患，治疗必须持之以恒；2.2.掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；3.3.学会学会SMBG(SMBG(自我监测血糖），优点是方便、自我监测血糖），优点是方便、安全；安全；4.4.掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术;5.5.掌握饮食和运动治疗的具体措施，长期坚持。掌握饮食和运动治疗的具体措施，长期坚持。第36页/共52页38手术、麻醉对糖代谢的手术、麻醉对糖代谢的影响影响使血糖明显增高、使血糖明显增高、INSINS需要量增高的手
28、术需要量增高的手术胸、腹腔手术胸、腹腔手术 甲状腺切除甲状腺切除 骨折开放复位骨折开放复位 胰胰腺手术腺手术 合并严重感染合并严重感染 大手术使血糖上升大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l)中、小手术血糖上升中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l)20mg/dl(1.11mmol/l)使血糖明显降低、使血糖明显降低、INSINS需要量减少的手术需要量减少的手术 脑垂体切除脑垂体切除 肾上腺手术肾上腺手术 切除感染脏器切除感染脏器 截截除坏疽肢体除坏疽肢体 脓肿切开引流脓肿切开引流对血糖影响不明
29、显的手术对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术消化道外、不影响进食的中、小手术 疝修补疝修补 乳房切除乳房切除 大隐静脉剥离术大隐静脉剥离术 各种介入治疗各种介入治疗（手术时间在（手术时间在2 2小时内）小时内）第37页/共52页39糖尿病人围手术期的处理糖尿病人围手术期的处理n n糖尿病人的术前评估糖尿病人的术前评估 n n术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成功的关键。n n评估内容主要包括评估内容主要包括:n n现病史与体格检查、现病史与体格检查、n n既往史、既往史、n n气道、气道、n n实验室检查实验室
30、检查n n呼吸系统：呼吸系统：n n应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或吸烟的患者,很容易发生肺部很容易发生肺部感染感染.最好应用抗生素控制后再考虑手术最好应用抗生素控制后再考虑手术;第38页/共52页40n n心脑血管病变：心脑血管病变：n n如高血压、缺血性心脏病、脑血管如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大病的危害很大,其心肌梗塞可以是其心肌梗塞可以是无痛性的无痛性的,并同时有心肌病变并同时有心肌病变3 3。n n心血管自主神经的损伤心血管自主神经的损伤,可以导致可以导致心动过速、心动过缓和体位性低
31、血心动过速、心动过缓和体位性低血压。压。n n气短、心悸、下肢水肿、乏力以及气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提示可能有心衰胸痛的病史提示可能有心衰,术前术前应行心电图检查并纠正心衰应行心电图检查并纠正心衰n n肾脏损害：肾脏损害：n n多表现为蛋白尿。多表现为蛋白尿。n n尿路感染也很常见尿路感染也很常见,应使用抗生素应使用抗生素治疗。治疗。n n糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险和尿潴留的危险,血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐可以升高可以升高n n糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：糖尿病肾病胰岛素需要量的变化：n n代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要
32、量代谢产物血中蓄积胰岛素抵抗加重，需要量增加；增加；n n肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿肾功受损胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期延长，胰岛素需要量减少。期延长，胰岛素需要量减少。第39页/共52页41胃肠道植物神经病变：胃肠道植物神经病变：胃排空延迟和泌酸增加胃排空延迟和泌酸增加,使之很容易反流使之很容易反流,在插管麻在插管麻醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史醉时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病史,应采取应采取快速诱导并对环状软骨加压快速诱导并对环状软骨加压,必要时术前必要时术前2h2h服用雷尼替丁服用雷尼替丁150mg150mg或甲氰咪胍或甲氰咪胍400mg400mg（H2H
33、2受体拮抗剂）加胃复安受体拮抗剂）加胃复安10mg,10mg,可减少胃酸分可减少胃酸分泌量。泌量。应注意询问药物服用史：应注意询问药物服用史：n n如如 受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂、抗凝血药、单氨氧化酶抑制剂等药物单氨氧化酶抑制剂等药物,都会影响麻醉与手术的效果。都会影响麻醉与手术的效果。n n糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和糖尿病患者还会因使用糖皮质激素、噻嗪类利尿剂和避孕药而使血糖增高。同时避孕药而使血糖增高。同时,甲亢、肥胖、妊娠甚至紧甲亢、肥胖、妊娠甚至紧张都会影响血糖控制。张都会影响血糖控制。评估气道功能：评估气道功能：n
34、n检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外检查中患者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外,糖尿病糖尿病患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性患者可能有软组织增生或关节周围韧带变性,从而导致从而导致颈部活动受限和气管插管困难。颈部活动受限和气管插管困难。n n糖尿病患者常伴有感染糖尿病患者常伴有感染,且不利于血糖控制且不利于血糖控制,应尽可能在应尽可能在控制感染后再行手术。控制感染后再行手术。第40页/共52页42糖尿病人的术前处理糖尿病人的术前处理 1.1.术前检查：术前术前检查：术前3-53-5天作必要检查，三大常规、血糖、天作必要检查，三大常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋
35、白、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白、血生化、尿微白蛋白、肝功、肾功、心电图肝功、肾功、心电图,了解并发症情况，饮食、药物治了解并发症情况，饮食、药物治疗情况疗情况2.2.择期手术控制满意指标：择期手术控制满意指标：n n空腹血糖空腹血糖6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)6.7-10mmol/l(120-180mg/dl)n n尿糖尿糖5g/24h5g/24h尿，定性尿，定性(）（）（）n n尿酮体（）尿酮体（）3.3.急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆急诊手术：外伤、急腹症（兰尾炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎等）应紧急处理，管炎、腹膜炎等）应紧急处理，n n血糖血
36、糖250mg/dl(14mmol/l),250mg/dl(14mmol/l),静脉补液胰岛素，使酮酸静脉补液胰岛素，使酮酸中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟3-53-5小时再手术。小时再手术。n n以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒，边手术。边手术。第41页/共52页43n n术前降糖药与胰岛素替换n n磺脲类：D860 500mg、优降糖2.5mg、美吡达5mg、达美康80mg、糖适平30mg、亚莫利1/2mg、诺和龙1mgn n双胍类：二甲双胍250mgn n消渴丸（10粒含优降糖2.5mg)n
37、n每片单位剂量换为胰岛素5单位n n大手术前2-3天停口服药，换为胰岛素第42页/共52页44糖尿病人手术当天的处理糖尿病人手术当天的处理1.1.麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），麻醉前建立两个输液通道（中等以上手术或不能术后进食者），补糖补糖补糖补糖150-200g(1000150-200g(1000卡左右）、液体卡左右）、液体卡左右）、液体卡左右）、液体2000-3000ml2000-3000ml，10%GS10%GS液、每液、每液、每液、每小时约小时约小时
38、约小时约100ml,100ml,输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。输液量与速度依心血管情况、年龄、病情而定。2.2.建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每建立血糖、血气、血渗透压、心电等监测，术中每0.5-2h0.5-2h测一次。测一次。测一次。测一次。中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药中、小手术，手术日停用口服磺脲类降糖药 术前术前1h1h、术中至少一次、术中至少一次(手术超过手术超过1h1h时应每小时测
39、一次时应每小时测一次),),术后术后2h2h各测各测血糖一次血糖一次,直到进食。直到进食。术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗术后恢复饮食第一餐前开始口服降糖药治疗 1 1型糖尿病、随机血糖型糖尿病、随机血糖10mmol/L10mmol/L的患者：的患者：中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食中小手术，继续应用胰岛素至术前。当日早餐禁食,停用胰岛素停用胰岛素,优先手术。优先手术。术前术前1h1h测血糖一次测血糖一次,术中至少一次术中至少一次(手术超过手术超过1h1h时应每小时测一次时应每小时测一次),),术后术后2h2h测一次直到进食测一次直到进食,然后然后4h4h测一次。测一次。术后
40、恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。术后恢复饮食后第一餐前开始原剂量胰岛素治疗。第43页/共52页45n n手术日胰岛素的粗略估计：手术日胰岛素的粗略估计：n n轻型轻型20u(20u(血糖血糖180mg/dl250mg/dl)250mg/dl)n n 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中n n葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素4-6g4-6g：1u1u（RIRI、短效、短效)n n中、小手术（中、小手术（2h2h以内）可皮下注射以内）可皮下注射INS,INS,每六小时一次。每六小时一次。n n“血糖倾向降低的手术血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜小，胰岛素
41、用量宜小，n n必要时可胰岛素泵治疗必要时可胰岛素泵治疗n n4.4.手术中血糖控制手术中血糖控制手术中血糖控制手术中血糖控制：n n 100-250mg/dl(14mmol/l),100-250mg/dl(100mg/dl100mg/dl，比较安全，比较安全n n预防酮酸中毒发生预防酮酸中毒发生:n n原因胰岛素不足（加原因胰岛素不足（加INS)INS)n n饥饿、热量不足（补糖）饥饿、热量不足（补糖）n n感染等并发症分解代谢增强（抗炎）感染等并发症分解代谢增强（抗炎）第44页/共52页465.5.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡补钾、维持水、电解质、酸碱平衡补钾、维持水、电解质、酸碱平衡补
42、钾、维持水、电解质、酸碱平衡 钾的补充：输入糖被利用时细胞钾的补充：输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动外钾向细胞内移动,会引起低血钾会引起低血钾,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因之一。因之一。n n输入液体中加入氯化钾输入液体中加入氯化钾,但每但每1000ml 1000ml 中不宜超过中不宜超过20mmol/L(20mmol/L(氯化钾氯化钾1.5g)1.5g)。n n尿量尿量 40 ml/h,40 ml/h,每每500 ml 500 ml 糖中加氯化钾糖中加氯化钾1 g,1 g,血钾血钾 3.5 mmol/L 5.0 mmol/L 5.0 mmol/L 时暂不加
43、钾。时暂不加钾。6.6.急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术：n n当血糖当血糖400mg/dl400mg/dl或有酮症需急诊手术时或有酮症需急诊手术时n n小剂量胰岛素静滴，小剂量胰岛素静滴，5-7u/h.5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。同时纠正水、电、酸碱失衡。n n大剂量法（大剂量法（10-20u/h)10-20u/h)（StanleyStanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血 钾、休克。钾、休克。7.7.严防严防严防严防 心衰、无痛性心肌梗死、心脏猝死心衰、无痛性心肌梗死、心脏猝死n n 糖尿病合并心脏病的特点糖尿病合并心脏病的特点n n动脉粥样
44、化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对动脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺血的疼痛刺激不敏感缺血的疼痛刺激不敏感n n症状、病情与病变不呈正相关，症状、病情与病变不呈正相关，n n心梗往往为无痛性，心梗往往为无痛性，n n易发心衰，易发心衰，n n扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差第45页/共52页478.8.糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压n n占占34.2%,34.2%,心血管事件比正常人增加心血管事件比正常人增加4 4倍，倍，n n 术中血压宜控制在术中血压宜控制在20/11
45、Kpa20/11Kpa以内，以内，n n 必要时用氟哌啶必要时用氟哌啶2-3mg2-3mg、压宁定、艾司洛尔。、压宁定、艾司洛尔。n n (舒张压舒张压10.712Kpa12Kpa的心血管事件下降的心血管事件下降51%,51%,死亡率下降死亡率下降60%60%）9.9.低血糖处理低血糖处理低血糖处理低血糖处理：n n阈值阈值2.5mmol/L(45mg/dL)2.5mmol/L(45mg/dL)。表现有心跳加快、头昏、出汗、面。表现有心跳加快、头昏、出汗、面色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复色苍白。发展下去可以有意识障碍、坐立不安、语言错乱、复视、惊厥和昏迷视、惊厥和昏迷n
46、 n因为低血压和缺氧而发生不可逆转的脑损害。麻醉时患者上述因为低血压和缺氧而发生不可逆转的脑损害。麻醉时患者上述表现不易觉察表现不易觉察,因此要严密监测血糖。因此要严密监测血糖。低血糖的判断：低血糖的判断：2.5mmol/L(45mg/dL,2.5mmol/L(45mg/dL,或或50mg)50mg)，标准，标准2.52.5 3.3mmol/L3.3mmol/L可疑低血糖，注重相应的临床症状、年龄、机体反应：可疑低血糖，注重相应的临床症状、年龄、机体反应：1 1型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可型，年轻，多次使用胰岛素，耐受低血糖，可1.6mmol 3 3 小时者应术中追小时者应术中追加
47、一次加一次n n手术力求简单、有效手术力求简单、有效,不宜扩大手术范围不宜扩大手术范围,尽量缩短手术时间，止血尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作彻底，严格无菌操作n n手术病人最好不用留置导尿手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒必须导尿者应严格消毒,定期冲洗定期冲洗,尽早尽早拔除拔除n n肥胖糖尿病者皮下脂肪分肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-32-3层逢合，切口撤线延迟层逢合，切口撤线延迟3-53-5天为宜；术中天为宜；术中尽量少用电刀尽量少用电刀,以减少组织损伤以减少组织损伤,特别是切口脂肪液化后积于皮下而感特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染染n n慎用术后镇痛泵慎用术后镇痛泵(P
48、CA),(PCA),因因PCA PCA 可使膀胱弛缓可使膀胱弛缓,易致尿路潴留易致尿路潴留,导尿后导尿后增加尿路感染的几率增加尿路感染的几率 n n糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要,宜使用广谱抗生素宜使用广谱抗生素n n糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染道及置管后的感染,应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验,选用有效选用有效的抗菌药物的抗菌药物n n术后早进食术后早进食,以免肠黏膜屏障减弱以免肠黏膜屏障减弱,引起细菌易位引
49、起细菌易位(内源性感染）内源性感染）n n 胰岛素最好延用至手术切口拆线胰岛素最好延用至手术切口拆线,感染得到完全控制时。感染得到完全控制时。第49页/共52页51 糖尿病重病患者推迟手术的指征糖尿病重病患者推迟手术的指征糖尿病重病患者推迟手术的指征糖尿病重病患者推迟手术的指征:n n有下列情况之一时有下列情况之一时糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.0%9.0%空腹血糖空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl)10.0mmol/L(180mg/dl)餐后血糖餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)14.0mmol/L(250mg/dl)酮症酸中毒或乳酸性酸中毒酮症酸中毒或乳酸性酸中毒
50、有心有心衰衰有严重脱水有严重脱水其他不宜手术的情况其他不宜手术的情况糖尿病人术后处理糖尿病人术后处理糖尿病人术后处理糖尿病人术后处理1.1.术后尽量鼓励进食，一般术后术后尽量鼓励进食，一般术后1-31-3天进流汁、半流汁，天进流汁、半流汁，4-64-6天恢复正常饮食。天恢复正常饮食。食物含糖食物含糖150g/150g/天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降糖药。糖药。2.2.不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天150-250g(150-250g(占总热量占总热量1/2),1/2),禁食禁食48h48h以上者应