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1、会计学1高血压治疗的新认识和展望高血压治疗的新认识和展望第1页/共70页内内 容容n n高血压定义高血压定义n n高血压诊断及鉴别诊断高血压诊断及鉴别诊断n n高血压降压目标高血压降压目标n n联合治疗联合治疗第2页/共70页高血压定义高血压定义n n项目项目 临床意义临床意义血压定义血压定义 动脉内的血液对血管壁的侧压力动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以通常以mmHg表示表示高血压定义高血压定义 (1)一种以动脉血压升高为特征一种以动脉血压升高为特征,可可 伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官 功能性或器质性改变的全身性疾病。功能性或器质性改变的全身性疾病。（2)在
2、未服药的情况下，成年人在未服药的情况下，成年人 （18岁）岁）收缩压收缩压140mmHg和和 （或）舒张压（或）舒张压 90 mmHg。(3)24h动态血压动态血压平均平均130/80 mmHg;日间日间135/85 mmHg (男男)夜间夜间130/80 mmHg (女女)夜间夜间125/75 mmHg第3页/共70页原发性高血压机制原发性高血压机制第4页/共70页 成人血压分类成人血压分类 类型 血压（mmHg）理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血压 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109
3、 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on PreventionThe sixth report of the Joint National Committee on Prevention，DetectionDetection，EvaluationEvaluation，and Treatment of High Blood and Treatment of High Blood Pressure.Pressure.Arch Intern Med 1997Arch Intern Med 1997；157
4、157：2413-462413-46 高血压前期高血压前期第5页/共70页高血压的诊断程序高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗开始治疗无无低低低低是是高高高高第6页/共70页高血压患者的心血管危险分层评估指标高血压患者的心血管危险分层评估指标n n主要危险因素主要危险因素 靶器官损害靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病 吸烟 心脏病心脏病 血脂异常 左室肥厚 糖尿病 心绞痛 60岁以上 既往冠脉再血管化史 性别（男性或绝经后女性）心力衰竭 早发的心血管病家族史 脑卒中或一过性脑缺血发作脑卒中或一过性
5、脑缺血发作 女性65岁 肾病肾病 男性男性55岁岁 周围动脉疾病周围动脉疾病 视网膜病视网膜病 第7页/共70页高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级(mmHg)危险组危险组A(无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD)危险组危险组B(至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD)危险危险C(TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危险因素不伴危险因素)正常高值正常高值(130139/8589)生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗1级级(140159/9099)生活方式调整生活方式调整
6、(直到直到12月月)生活方式调整生活方式调整(直到直到6月月)药物治疗药物治疗2级和级和3级级(160/100)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害：靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病第8页/共70页继发性高血压的特征继发性高血压的特征起病在起病在20岁之前或岁之前或50岁以后岁以后血压水平超过血压水平超过180/110mmHg靶器官损害靶器官损害 眼底表现眼底表现2级以上级以上 血肌酐血肌酐1.5mg/100ml 心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索提示继发性原因的线索 无诱因的低血钾无诱因的低血钾 腹部杂音腹部杂音 血压波动伴
7、心动过速、出汗、震颤血压波动伴心动过速、出汗、震颤 家族性肾病家族性肾病对常规治疗方案反应较差对常规治疗方案反应较差 第9页/共70页高血压的继发病因检查指南高血压的继发病因检查指南诊断诊断诊断程序诊断程序 初始检查初始检查 附加检查附加检查慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、卡托普利激发的同位素肾扫描、B超超MRI或或CT血管显影、主动脉血管显影、主动脉X线摄片线摄片主动脉缩窄主动脉缩窄下肢血压下肢血压B超、主动脉超、主动脉X线摄片线摄片原发性醛固酮原发性醛固酮
8、增多症增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮 盐负荷后血浆及尿醛固酮水盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺平、肾上腺CT及静脉取样及静脉取样库欣氏综合症库欣氏综合症地塞米松实验地塞米松实验肾上腺肾上腺CT和闪烁扫描和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描闪烁扫描第10页/共70页 高血压危象的临床特征高血压危象的临床特征血压：血压：舒张压舒张压140mmHg眼底：眼底：出血、渗出、视乳头水肿出血、渗出、视乳头水肿神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、神经系统：头痛、意识模糊、嗜睡、昏
9、睡、失失 眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：心脏：心尖抬举样搏动、心脏扩大、心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰充血性心衰肾脏：肾脏：少尿、氮质血症少尿、氮质血症胃肠道：胃肠道：恶心、呕吐恶心、呕吐第11页/共70页什么是理想的血压水平？什么是理想的血压水平？n n迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的第12页/共70页第13页/共70页第14页/共70页心率增快是重要的危险因素心率增快是重要的危险因素心率增快可以
10、提示n n更高的高血压危险性n n冠状动脉缺血n n冠状动脉性心脏病n n心血管死亡率第15页/共70页理想的心率目标理想的心率目标n理想的心率 5565次/分 如能耐受更低则更好第16页/共70页生活方式调整来预防或治疗高血压生活方式调整来预防或治疗高血压 调整调整 评价评价维持理想体重维持理想体重维持理想体重维持理想体重 BWBW每减少每减少1Kg1Kg可使可使BPBP下降下降1.6/1.1mmHg1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动参加耗氧多的体育活动参加耗氧多的体育活动参加耗氧多的体育活动 可使可使BPBP下降下降13/8mmHg13/8mmHg(3040min/d(3040mi
11、n/d，most days most days of the week)of the week)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在在8 8周后可使周后可使BPBP下降下降11.4/5.5mmHg11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在将盐摄入量限制在 100mmol/d100mmol/d 可使可使BPBP下降下降3.74.8/0.92.5mmHg3.74.8/0.92.5mmHg(2.4gNa or 6g Nacl)(2.4gNa or 6g Nacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁
12、的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在将酒精摄入量限制在将酒精摄入量限制在将酒精摄入量限制在 30ml/d30ml/d 可使可使SBPSBP下降下降2.54mmHg2.54mmHg(女性和低体重者女性和低体重者 15ml)15ml)戒烟戒烟戒烟戒烟第17页/共70页n n由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。第18页/共70页 根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、
13、病史血压测定、病史体格检查、实验室检查、体格检查、实验室检查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）（正常高值）140159/9099mmHg（1期）期）160/100mmHg（2期或期或3期）期）无糖尿病无糖尿病有糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗无危险因素无危险因素无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病危险因素危险因素1项项无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病（无糖尿病（无糖尿病）有心血管疾病或有心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病或糖尿病或糖尿病生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗生活方式
14、生活方式调整调整12个月个月生活方式生活方式调整调整6个月个月生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗140/90mmHg140/90mmHg在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物治疗增加药物治疗在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物治疗增加药物治疗第19页/共70页高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级(mmHg)危险组危险组A(无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD)危险组危险组B(至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD)危险危险C(TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴
15、危险因素不伴危险因素)正常高值正常高值(130139/8589)生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗1级级(140159/9099)生活方式调整生活方式调整(直到直到12月月)生活方式调整生活方式调整(直到直到6月月)药物治疗药物治疗2级和级和3级级(160/100)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：靶器官损害：靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病第20页/共70页第21页/共70页第22页/共70页第23页/共70页第24页/共70页第25页/共70页第26页/共70页第27页/共70页 联合治疗联合治疗n n打破主要的血压维持机
16、制 DASHn nD Direct（Autoregulation）：CCBn nA Adrenergic mechanisms:-B，-Bn nS Salt（Sodium chloride）：利尿剂n nH Humors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB第28页/共70页高血压联合治疗的原理高血压联合治疗的原理 干预多种机制干预多种机制 个体遗传差异个体遗传差异 为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？添加添加/补充药理作用补充药理作用 改善依从性改善依从性 降低剂量降低剂量 减少副作用减少副作用第29页/共70页联合治疗的必要性联合治疗的必要性n减少单一药物剂量n中和代偿机
17、制n将副作用减至最小第30页/共70页联合治疗的优点联合治疗的优点n n有效n n减少不和效应n n更好保护靶器官n n提高依从性n n安全n n改善费用效应关系第31页/共70页联合治疗的原则联合治疗的原则n n药代动力学和药效学上可以互补n n避免联合应用降压原理相近的药物n n（ACEI和B、ARB和B）n n较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用n n减少及抵消不良副作用n n联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物n n简化治疗方法，尽可能降低费用第32页/共70页ESC-ESH 2003 Hypertension guideline第33页/共70页The British Hype
18、rtension Society 2003 recommendations for The British Hypertension Society 2003 recommendations for combining Blood Pressure Lowering drugs:BHS IVcombining Blood Pressure Lowering drugs:BHS IVYounger(e.g.55yr)and Non-BlackOlder(e.g.55yr)or BlackStep 1Step 2Step 3Step 4Resistant HypertensionAdd:eithe
19、r -blocker or spironolactone or other diureticA:ACE Inhibitor or angiotensin receptor blockerB:b b-blockerC:Calcium Channel BlockerD:Diuretic(thiazide)A(or B)A A or B C or DC or D +CDAdapted from:Better blood pressure control:how to combine drugsJournal of Human Hypertension(2003)17,81-86第34页/共70页A=
20、ACE inhibitor(*or ARB if ACEi-intolerant);C=calcium-channel blocker;D=thiazide-type diuretic.Beta-blockers are not a preferred initial therapy for hypertension but are an alternative to A in patients 55 years in whom A is not tolerated,or contraindicated(includes women of childbearing potential).Bla
21、ck patients=African or Caribbean descent.2006 UK guideline for treatment of hypertension第35页/共70页有效的药物联合应用有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂利尿剂BACEI or ARBCCB最有效最有效亦最佳第36页/共70页合理联合治疗加强了对靶器官的保护加强了对靶器官的保护加强了对靶器官的保护加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除消除利尿剂对利尿剂对RAS的激活的激活利尿剂减少服用利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率引起的高钾发病率ACEI阻
22、止阻止RAS激活激活避免避免CCB引起的引起的外周水肿外周水肿 第37页/共70页初始药物治疗和药物联合应用初始药物治疗和药物联合应用 1.初始药物治疗 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则 WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB第38页/共70页2.长效药物短效的短效的CCBCCB可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，可使血压急速下降，这种情况可加重冠状动脉缺血，所以当选用这类药物时，首选长效所以当选用这类药物时，首选长效CCBCCB。WHO推荐推荐1天天1次次长效制剂长效制剂患者易
23、于接受患者易于接受比短效制剂降压比短效制剂降压更持续、更平稳更持续、更平稳并有可能保护靶器官并有可能保护靶器官服用长效制剂能避免服用短效服用长效制剂能避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性能出现突发性BP升高而导致升高而导致心血管性猝死的危险性增高心血管性猝死的危险性增高第39页/共70页3.小剂量联合用药n n药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的应当在患者能够很好耐受的情况下增加
24、该药物的剂量剂量 n n可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的副作用减少到最小存在的与剂量相关的副作用减少到最小 n n如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物加用第二个药物 第40页/共70页n n要注意的是在使用较小剂量的两种或多种具有互补机制药物与使用较大剂量的单种药物相比，前者可能使血压降得更低，而不良反应更少 n n大多数联合疗法都纳入了小剂量的一种利尿剂，利尿剂可增强其他药物AC
25、EI、ARB、-B的疗效n n联合疗法可能提高治疗依从性和更快达到目标血压 第41页/共70页以利尿剂为基础的联合用药 ACEI or ARB -B CCBACEI or ARB -B CCB利尿剂利尿剂利尿剂激活利尿剂激活RAS可增强可增强这两类药对这两类药对RAS的阻断的阻断作用；作用；ACEI可防止由于可防止由于利尿剂或利尿剂或HF所致电解质所致电解质丢失丢失K+,Mg+等不良反应等不良反应利尿剂引起的低血钾造成利尿剂引起的低血钾造成的增快心率作用可被的增快心率作用可被B抵消；而抵消；而B促肾潴钠作促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消用又被噻嗪类利尿剂所抵消 可抵消钙拮抗剂引起可抵消钙拮抗
26、剂引起的水钠潴留，加强降压的水钠潴留，加强降压效果，但不能消除效果，但不能消除 第42页/共70页第43页/共70页第44页/共70页第45页/共70页第46页/共70页第47页/共70页第48页/共70页第49页/共70页第50页/共70页第51页/共70页第52页/共70页第53页/共70页第54页/共70页第55页/共70页第56页/共70页第57页/共70页用于高血压危象的注射用降压药用于高血压危象的注射用降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应利尿剂利尿剂 呋塞米呋塞米伴有肾功能不全2040mmHg 在12min内重复或更大剂量515 min 容量减少；低K+血管扩张剂血管扩张
27、剂硝普钠硝普钠0.25-10(g/kg/0.25-10(g/kg/分分)IV)IV立即立即1-21-2分分恶心，呕吐，肌恶心，呕吐，肌颤，出汗颤，出汗硝酸甘油硝酸甘油5-100mg5-100mg小时小时IVIV55分分3030分分酚妥拉明酚妥拉明5-15mgIV5-15mgIVl-2l-2分分3-103-10分分心动过速，头痛，心动过速，头痛，潮红潮红尼卡地平尼卡地平5-15mg/5-15mg/小时小时IVIV5-105-10分分1-41-4小小时时第58页/共70页用于高血压危象的注射用降压药用于高血压危象的注射用降压药剂量剂量起效起效持续持续肾上腺素能抑制剂肾上腺素能抑制剂艾司洛尔艾司洛尔
28、250-500(g/kg/250-500(g/kg/分分)IV)IV 50-100(g/kg/50-100(g/kg/分分IVIV1-21-2分分10-2010-20分分低血压，恶心低血压，恶心乌拉地尔乌拉地尔10-50mgIV10-50mgIV1515分分2-82-8小时小时头昏，恶心，头昏，恶心，疲倦疲倦地尔硫卓地尔硫卓10mgIV 10mgIV 5-15g/kg/5-15g/kg/分分/IV/IV1515分分2-82-8小时小时低血压，心动低血压，心动过缓过缓二氮嗪二氮嗪0.2-0.4g/0.2-0.4g/次次IVIV1 1分分2-122-12小时小时血糖过高血糖过高,水水钠潴留钠潴留利
29、血平利血平0.5-lmg0.5-lmg肌注肌注IV IV 0.4-0.6mg0.4-0.6mgQ4-6hQ4-6h肌注肌注IVIVl-2l-2小小时时4-64-6小时小时第59页/共70页展展 望望n n中枢咪唑啉受体激动剂 以交感神经为目标：中枢咪唑受体激动剂作用于脑干咪唑啉（I1）受体 莫索尼定、利美尼定为研制副作用少的中枢神经系统降压药开创了新的思路第60页/共70页n n作用于RAS新目标 肾素抑制剂：与ACEI相反，PRA 不引起心动过速为其优点，但生物利用率低为其不足之处。n n血管肽酶抑制剂第61页/共70页总总 结结n n综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性n n多类降压药均可作为一线降压药物，根据个体化原则酌情选用n n主张小剂量联合用药n n以交感神经与RAS为干预目标的新药也许为降压治疗开创了新的思路，尤其是中枢咪唑啉受体激动剂和肾素抑制剂，血管肽酶抑制剂的研究很有希望第62页/共70页Thanks 第63页/共70页