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1、女性女性压力性尿失禁力性尿失禁常见妇科泌尿疾患u膀胱活动过度症（OAB）u压力性尿失禁（SUI）u女性盆腔脏器脱垂（POP）u女性间质性膀胱炎（IC）u女性排尿障碍（FBOO）u膀胱、尿道阴道瘘（VVF）u排便异常、直肠阴道瘘u女性尿道疾患盆底功能障碍盆底功能障碍性疾病性疾病一一组 27,936 名女性患名女性患SUI的的调查资料料“收病人收病人”与与“搜病人搜病人”Age(years)%Hannestad,2000Hannestad,2000 主韧带主韧带宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：主、骶韧带水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋
2、膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜发病原理病原理 Hammock Theory (Delancey 1994)-尿道尿道闭合合压依依赖于腹于腹压传递到耻骨到耻骨宫颈韧带上尿道的上尿道的压力力腹腹压传导率率-压力性尿失禁可通力性尿失禁可通过恢复恢复正常尿道支撑得到治正常尿道支撑得到治疗。SUI的的诊断断病史病史询问？体格体格检查？尿液是否从尿道流出尿液是否从尿道流出？能否排除充盈性或急迫性尿失禁能否排除充盈性或急迫性尿失禁？是否需要行尿是否需要行尿动力力检查？检查盆底膨出程度盆底膨出程度POP-Q棉棉签试验判断尿道活判断尿道
3、活动程度，分型程度，分型？阴道抬举试验对诊断阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！无帮助！病史询问尿失禁类型病程、程度有无其他LUTS 症状生育及妇科手术史合并疾病用药史特别注意：漏尿规律、夜间漏尿及妇科手术后患者的鉴别诊断体格检查腹部检查：尿潴留、腹部包块会阴检查阴道直肠指检女性患者评估雌激素状况评估盆底肌收缩力需要妇科检查床、掌握POP-Q评分尿道憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似。腹压增加不见尿失禁。挤压阴道前壁见尿失禁。常有尿路感染。憩室摘除术。膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别重视、重视、重视相关手术史与腹压增加无关漏尿时间、多少不定与体位有关尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分
4、型排除合并低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿困难原因尿尿动动力力检查检查内容内容-ICS ICS 标标准化准化缩缩写写PuraPdetPabdQuraEMGPvesPabd Abdominal PressurePves Vesical PressurePdet Detrusor PressurePura Urethral PressureQura Urinary Flow EMG ElectromyographyPves =Pdet+PabdMUCP=Pura+PabdEMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0 100 200 300 400 500 600 ml 2
5、0 mlTime 1 min/Div说话说话FD咳嗽咳嗽ND无抑制收缩无抑制收缩直肠波直肠波咳嗽咳嗽尿道不稳定尿道不稳定SD咳嗽咳嗽漏尿漏尿URMCP1P2 顺应性顺应性=V2-V1P2-P1V1V2膀胱压力测定膀胱压力测定膀胱压力测定膀胱压力测定-逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性逼尿肌顺应性尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿2、尿道压（固有括约肌压 +腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I、II型SUI4、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.UUI（神经源膀
6、胱）尿动力检查-1一般认识1、确认检查与症状表现一致2、对临床问题给予解释3、用于质控4、存在生理性波动不能用来诊断SUI，用于排除复杂状况尿动力检查-2有助治疗选择，但影响治疗效果有限提供保守治疗时，不常规做此检查改为手术治疗方式时行检查-C伴OAB、既往手术史或排尿困难时没必要常规行尿道压检查尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例无需此检查ICS 2013,BarcelonaUrodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysisDo we need to perform uro
7、dynamics studies before surgery for urinary incontinence in women?Cochrane systematic review and meta-analysis有创UDS对手术结果没有影响。评论：对单纯、无合并症SUI术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）I、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型）III型压力性尿失禁（ISD）压力性尿失禁的分类解剖型尿失禁解剖型尿失禁功能型尿失禁功能型尿失禁解剖型尿失禁解剖型尿失禁功能型功能型III型SUI的诊断病史特点：尿失禁病史特点：尿失禁严
8、重，病重，病程程长，高，高龄，有子，有子宫切除病切除病史等。先天性因素。史等。先天性因素。查体体发现：腹：腹压增加增加时尿道尿道下移不明下移不明显。尿尿动力力检查：MUCP小于小于20cmH2O、VLPP小于小于60cmH2O。影像影像检查：膀胱造影：膀胱造影发现静静止状止状态膀胱膀胱颈口呈开放状口呈开放状态。外科治外科治疗选择尿道周尿道周围注射注射经阴道穿刺阴道穿刺悬吊吊术(早期早期sling)耻骨后耻骨后悬吊吊术-Marshall-Marchetti-Krantz手手术（MMK）-Burch 手手术Sling手手术-传统手手术：Pubovaginal Sling-耻骨后途耻骨后途经：TVT
9、、TVT EXACT、RetroArc-经闭孔途孔途经：TVT-O、TVT ABBREVO、TOT -单切口手切口手术：MiniArc Precise、Adjust、(TVT Secur/MinArc)尿路尿路转流流膀胱颈膀胱颈中段尿道中段尿道尿道口尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用经耻骨后途经经耻骨后途经-TVT 经闭孔途经：经闭孔途经：TVT-O经闭孔安放吊带经闭孔安放吊带经闭孔途经：经闭孔途经：TVT ABBREVO 1、吊带不经过大收肌，术、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。后腹股沟疼痛减少。2、引导翼标记，穿刺准确。、引导翼标记，穿刺准确。3、标记环保证、标记环保证12厘米网带厘米
10、网带放置准确。放置准确。4、适于日间、局麻手术。、适于日间、局麻手术。pubovaginal sling1910年年Goebell用用锥状肌置于尿道下方固定状肌置于尿道下方固定尿道，此尿道，此为第一例第一例sling手手术。适用于适用于ISD及解剖型尿失禁的患者。及解剖型尿失禁的患者。为尿道尿道 提供提供支撑、支撑、压迫迫作用作用对不同的患者起到支撑或不同的患者起到支撑或压迫的作用。迫的作用。pubovaginal sling压压迫迫支支撑撑适用于适用于ISD及尿道活动过度的患者及尿道活动过度的患者III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、
11、TVT好于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效手术途径的选择三种途径都有各自优势耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理07年TVT代替Burch手术成为金标准非型尿失禁，RP与TO疗效一致失败患者TVT优于TVTO（IUJ 2012，23:831841）单切口手术有更好的微创优势，SIS近期效果不佳，长期无数据-C（AUA尿失禁指南）TVTS已经退出市场(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*).*=TVTS混合型SUI的处理临床表现：
12、病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。治疗建议：如以SUI为主，术后50-70%的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿SUI伴中度以上POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。sling术中常见失误阴道壁分离、穿刺：出血、尿道损伤TVT术中穿刺进入膀胱-排空膀胱、严格膀胱镜检、正确穿刺技术TVT-O穿刺未经闭孔-正确引导、确认出点靠近闭孔膜管：神经损伤-掌握旋转技术sling术后常见烦恼术后无效排尿困难、尿潴留新发OAB尿流曲线异常有阴道壁感染吗？sling手术的长期数据没有关于网片的并发症报道？术后无效是否充盈性尿失禁？是否急迫性尿失禁？是否诊断有误？是否吊带过松？吊带缩短是否有效？术后膀胱出口梗阻（BOO）抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。尿失禁患者检查重点见尿液从尿道口流出尿道下移程度盆底膨出程度了解生活习惯、工作状况鉴别诊断与尿失禁患者的沟通以后症状肯定会加重手术微创效果明显功能治疗无痊愈标准隐形费用大