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1、2023/3/261疼痛的外周径路疼痛的外周径路 模模 式式 图图AnalgesicsAnalgesics疼痛刺激使脊髓痛觉初级传入纤维末稍释放兴奋性递质（SP、谷氨酸），后者作用于接受神经元上相应的受体，将疼痛冲动传入脑内。第1页/共18页2023/3/262 与与疼痛传导疼痛传导有关的神经递质和调质：有关的神经递质和调质：许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：许多物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：神经肽类：神经肽类：P P物质（物质（Substance p,SPSubstance p,SP）、神经激肽（）、神经激肽（NKANKA、NKB)NKB)经典递质类：经典递质类：Gl
2、uGlu、GABAGABA、5 5HTHT、NANA、腺嘌呤、腺嘌呤.阿片肽类阿片肽类（opioid peptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。孤啡肽孤啡肽 AnalgesicsAnalgesics第2页/共18页2023/3/2631、机体的镇痛系机体的镇痛系统统由脑啡肽能神经、阿脑啡肽能神经、阿片受体、脑啡肽片受体、脑啡肽（阿片肽）组成机体的抗痛系统。(二、镇痛药（二、镇痛药（AnalgesicsAnalgesics)是一类是一类在不影响意识和其它感觉的情况在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性
3、地缓解下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。镇痛药称为镇痛药称为麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药第3页/共18页2023/3/264（1 1）分型分型 现有资料表明现有资料表明:脑内主要存在脑内主要存在3 3类阿片受体类阿片受体:即即、。其中：其中：受体受体分分1 1、2 2，372AA372AA 受体受体分分1 1、2 2，380AA;380AA;受体受体分分1 1、2 2、3 3，400AA400AA阿片受体阿片受体-阿片肽组成机体的抗痛系统。阿片肽组成机体的抗痛系统。吗啡是完全的吗啡是完全的受体激动药
4、。受体激动药。AnalgesicsAnalgesics2 2、阿片受体阿片受体（2 2）阿片受体阿片受体分布与功能分布与功能 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高-这些结构与痛觉的感受和整这些结构与痛觉的感受和整合有关。合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精神活动有关。与情绪、精神活动有关。中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关。与缩瞳有关。延脑的孤束核延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。脑干极后区脑干极后区与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌也
5、有阿片受体存在。也有阿片受体存在。第4页/共18页2023/3/265阿片（opium)是罂粟未成熟朔果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，其中包括吗啡、可待因和罂粟碱。3、阿片类生物碱阿片类生物碱第5页/共18页2023/3/266【药理作用药理作用】1.CNS1.CNS系统系统 镇痛镇静镇痛镇静：吗啡选择性吗啡选择性激动激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的灰质的阿片受体阿片受体，产生强大的，产生强大的镇痛镇痛作用。作用。对多种疼痛有效（对锐痛的作用对多种疼痛有效（对锐痛的作用 钝痛）。钝痛）。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体吗啡也能激动
6、边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静镇静和和欣快欣快，提高痛域，提高痛域，降低对有害刺激的反应。降低对有害刺激的反应。AnalgesicsAnalgesics1.吸收：吸收：吗啡口服后胃肠道吸收吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。药（皮下或椎管）。2.分布分布：脂溶性较低，：脂溶性较低，仅有少量仅有少量通过血脑屏障通过血脑屏障，但足以发挥中，但足以发挥中枢性药理作用。枢性药理作用。也可以通胎盘也可以通胎盘屏障。屏障。（一）、代表药（一）、代表药 吗
7、啡吗啡第6页/共18页2023/3/267 镇咳：镇咳：直接抑制咳嗽中枢直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。，使咳嗽反射减轻或消失。抑制呼吸：抑制呼吸：使呼吸频率减慢，潮气量降低；使呼吸频率减慢，潮气量降低；治疗量吗啡可治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液降低呼吸中枢对血液COCO2 2张力的敏感性张力的敏感性和和抑制桥脑抑制桥脑呼吸调整中枢。呼吸调整中枢。剂量增大，抑制作用增强。剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至急性中毒时呼吸频率可减至3-43-4次次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。致死的主要原因。！AnalgesicsAna
8、lgesics缩瞳缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。为其中毒特征。(5)(5)其它其它:兴奋延脑兴奋延脑CTZCTZ恶心、呕吐恶心、呕吐。抑制下丘脑释放抑制下丘脑释放:促性腺释放激素；促肾上腺皮质激素释放因子促性腺释放激素；促肾上腺皮质激素释放因子第7页/共18页2023/3/2682.2.平滑肌平滑肌 胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 有致便秘，止泻作用 通通通通过过过过局局局局部部部部及及及及中中中中枢枢枢枢抑抑抑抑制制制制作作作作用用用用，减减减减弱弱弱弱便便便便意意意意和和和和排排排排便便便便反反反反射射射射，减
9、减减减少少少少消消消消化化化化液液液液分泌，引起便秘，有止泻作用。分泌，引起便秘，有止泻作用。分泌，引起便秘，有止泻作用。分泌，引起便秘，有止泻作用。兴兴奋奋胃胃肠肠平平滑滑肌肌，提提高高肌肌张张力力,减减减减缓缓缓缓推推推推进进进进性性性性蠕蠕蠕蠕动动动动,使使使使内内内内容容容容物物物物通过延缓和水分吸收增加通过延缓和水分吸收增加通过延缓和水分吸收增加通过延缓和水分吸收增加 提高回盲瓣及肛门括约肌张力提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻。，肠内容物通过受阻。，肠内容物通过受阻。，肠内容物通过受阻。胆道胆道胆道胆道 诱发胆绞痛诱发胆绞痛诱发胆绞痛诱发胆绞痛 收收收收缩缩缩缩胆胆胆胆道
10、道道道奥奥奥奥狄狄狄狄括括括括约约约约肌肌肌肌，胆胆胆胆道道道道排排排排空空空空受受受受阻阻阻阻，导导导导致致致致上上上上腹腹腹腹部部部部不不不不适适适适甚甚甚甚至至至至引起引起引起引起胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛（阿托品可缓解）。（阿托品可缓解）。（阿托品可缓解）。（阿托品可缓解）。AnalgesicsAnalgesics(3)(3)收缩支气管平滑肌收缩支气管平滑肌，大剂量时大剂量时诱发和加重哮喘。诱发和加重哮喘。(4)(4)提高膀胱括约肌的张力提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留。导致排尿困难，尿潴留。(5)(5)降降低低子子宫宫张张力力，对对抗抗催催产产素素对对子子宫宫的的收收缩缩作作
11、用用，延延长长产产程程，产产妇禁用。妇禁用。！第8页/共18页2023/3/2693.3.心血管系统心血管系统 扩张血管及降低外周阻力扩张血管及降低外周阻力，有时，有时引起体位性低血压。引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。(2)(2)间接扩张脑血管而使间接扩张脑血管而使 升高颅内压升高颅内压 主主要要由由于于呼呼吸吸抑抑制制，COCO2 2潴潴留留使使脑脑血血管管扩扩张张的的结结果果。颅颅脑脑损损伤伤，颅内压升高者禁用。颅内压升高者禁用。4.4.其它：其它：抑制免疫系统和抑制免疫系统和HIVHIV诱导的免疫反应诱导的免疫反应。A
12、nalgesicsAnalgesics1 1镇痛镇痛:对多种疼痛均有效对多种疼痛均有效 可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术、癌症等引起的剧痛；可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术、癌症等引起的剧痛；能有效缓解心机梗死引起的剧痛；能有效缓解心机梗死引起的剧痛；因易成瘾，除癌症剧痛外因易成瘾，除癌症剧痛外，一般，一般仅用于仅用于其它镇痛药无效时的其它镇痛药无效时的短期短期应用应用。【临床应用临床应用】第9页/共18页2.2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。治疗原则：治疗原则：除强心、利尿、给
13、氧外，除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生良好效静注吗啡可产生良好效果。果。AnalgesicsAnalgesics第10页/共18页2023/3/2611（一）一般反应（一）一般反应 治疗量治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、产生恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。胆绞痛、直立性低血压等。（二）特殊反应（二）特殊反应1.1.久用易产生耐受性和依赖性。久用易产生耐受性和依赖性。AnalgesicsAnalgesics【不良反应不良反应】耐受性：是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效应。依赖性Drug depen
14、dence：包括身体依赖性和精神依赖性精神依赖性精神依赖性 药物与机体的相互作用所造成的一种药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态精神状态，它表现出一种，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应。强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应。为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。的不舒适。有时也包括身体状态。有时也包括身体状态。第11页/共18页2023/3/2612身体依赖性：身体依赖性：长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物
15、，才能维持机体的正常功能状态。足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态。若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状戒断症状。AnalgesicsAnalgesics2.过量引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。急性中毒抢救 人工呼吸、给氧、给纳洛酮（阿片受体拮抗药）和尼可刹米。精神活性药物精神活性药物精神活性药物精神活性药物(psychoactive drugs)(psychoactive drugs)(psychoactive drugs)(psychoactive drugs)1.1.1.1.麻醉药品（
16、麻醉药品（麻醉药品（麻醉药品（narcotic drugs)narcotic drugs)narcotic drugs)narcotic drugs)阿片类、可卡因、大麻等阿片类、可卡因、大麻等阿片类、可卡因、大麻等阿片类、可卡因、大麻等2.2.2.2.精神药物（精神药物（精神药物（精神药物（psychotropic substancepsychotropic substancepsychotropic substancepsychotropic substance）镇静催眠药巴比妥类、镇静催眠药巴比妥类、镇静催眠药巴比妥类、镇静催眠药巴比妥类、BDZBDZBDZBDZ类；中枢兴奋药苯丙胺类；
17、致幻剂麦角二乙胺类；中枢兴奋药苯丙胺类；致幻剂麦角二乙胺类；中枢兴奋药苯丙胺类；致幻剂麦角二乙胺类；中枢兴奋药苯丙胺类；致幻剂麦角二乙胺3.3.3.3.其它类：其它类：其它类：其它类：烟草、酒精、挥发性有机溶剂烟草、酒精、挥发性有机溶剂烟草、酒精、挥发性有机溶剂烟草、酒精、挥发性有机溶剂【药品滥用药品滥用（drug abuse)】第12页/共18页2023/3/2613可待因（可待因（Codeine)Codeine)作用与吗啡相似，但强度较弱。作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1 110101/121/12左右。左右。镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的1 14 4左右。
18、左右。用于用于中等程度的疼痛中等程度的疼痛和和剧烈干咳剧烈干咳欣快和成瘾性低于吗啡欣快和成瘾性低于吗啡AnalgesicsAnalgesics1.1.镇痛镇痛（镇痛强度为吗啡的（镇痛强度为吗啡的1 17 71 11010）2.2.镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当3.3.能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，能兴奋平滑肌，提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留较少引起便秘和尿潴留4.4.对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，不不延长产程延长产程。
19、哌替啶（哌替啶（pethidine)pethidine)镇痛镇痛 分娩痛（产前分娩痛（产前不用）不用）心源性哮喘和肺心源性哮喘和肺水肿水肿麻醉前给药麻醉前给药 镇静、诱导麻镇静、诱导麻醉醉人工冬眠人工冬眠 （与氯丙嗪、异（与氯丙嗪、异丙嗪合用）丙嗪合用）第13页/共18页2023/3/2614【药理作用】p 与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱p 耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻【临床应用】(适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。(可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。美沙酮美沙酮（methadone）AnalgesicsAnalgesics芬太尼（芬太尼（fentanyl）短效、强效镇痛
20、药（吗啡的短效、强效镇痛药（吗啡的8080100100倍）倍）一般不单用于镇痛，一般不单用于镇痛，主要主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。1.1.为我国生产的强镇痛药，其为我国生产的强镇痛药，其镇镇痛作用是吗啡的痛作用是吗啡的50050010001000倍倍。2.2.本品激动本品激动 受体，对受体，对、受体作受体作用弱用弱。3.3.临床用于哌替啶、吗啡等无效临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，疼痛，也用于诱导麻醉和静脉也用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。复合麻醉。二氢埃托啡二氢埃托啡dihydroetorphine第1
21、4页/共18页2023/3/2615部分激动剂（激动受体和阻断受体）镇痛作用:强度为吗啡的1 13 3。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine(pentazocine，镇痛新，镇痛新)AnalgesicsAnalgesics：激动；激动；：弱阻断弱阻断镇痛效力、呼吸抑制作用镇痛效力、呼吸抑制作用为吗啡为吗啡的的3.53.57 7倍倍增加血管阻力，增加心脏作功增加血管阻力，增加心脏作功对急性疼痛效果比慢性疼痛好对急性疼痛效果比慢性疼痛
22、好用于中、重度疼痛：术后、外伤、用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛癌症、内脏绞痛布托啡诺布托啡诺ButorphanolButorphanol曲马朵（曲马朵（Tramadol)Tramadol)受体弱激动剂，受体弱激动剂，NANA、5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂镇痛类似喷他佐辛镇痛类似喷他佐辛镇咳为可待因的一半镇咳为可待因的一半呼吸抑制较弱呼吸抑制较弱无明显心血管、胃肠道作用无明显心血管、胃肠道作用适用于中、重度疼痛适用于中、重度疼痛第15页/共18页2023/3/2616三、阿片受体阻断药对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：临床应用：临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效研究疼痛与镇痛的工具药。研究疼痛与镇痛的工具药。同类药：纳曲酮同类药：纳曲酮纳洛酮纳洛酮（NaloxoneNaloxone）AnalgesicsAnalgesics第16页/共18页The endThe endAnalgesicsAnalgesics第17页/共18页2023/3/2618感谢您的观看！第18页/共18页