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1、Page I-1医疗安全不良事件管理质控办质控办 2015.2015.5.115.11Page I-22培 训 提 纲1 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义2 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明3 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程4 4系统上报演示系统上报演示5 520142014年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析Page I-331 1不良事件概念及上报意义不良事件概念及上报意义Page I-41.1 不良事件的概念v 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以
2、及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。v事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。Page I-5Page I-6vv患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观20092009年美国相关调查表明年美国相关调查表明重大伤害事件仅为冰山一角重大伤害事件仅为冰山一角医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率其他人员（其中其他人员（其中30%-30%-50%50%事故中，有事故中，有2%2%由由护士引起）护士引起）1.2为何要上报不良事件Page I-7重大以上事故重大以上事故一般事故一般事故/严重差错严重差错差错差错/不安全事件不安全事件
3、隐患隐患1 13030300 300 30003000而这些事件和隐而这些事件和隐患却是严重事故患却是严重事故得以发生的温床，得以发生的温床，如何畅通隐患收如何畅通隐患收集是我们面临的集是我们面临的问题。问题。1.2为何要上报不良事件1.2为何要上报不良事件Page I-8一些安全不良事件没有及时被发现，错一些安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！的持续提高！v 人非圣贤，孰能无过？v 主
4、要是系统错误而非人本身错误v 从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者v 鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题1.2 为何要上报不良事件Page I-9Page I-1010 2015年年科室综合目标管理责任书科室综合目标管理责任书Page I-11工作人员对不良事件认知情况vv20142014年年年年8 8月，调查月，调查月，调查月，调查2424个科室，个科室，个科室，个科室，5050名工作人员名工作人员名工作人员名工作人员(包括医生包括医生包括医生包括医生2020人，人，人，人，护士护士护士护士2121人，药师人，药师人，药师人，药师4 4人，技师人，技师人，技师人，技师4 4人，行政
5、后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员人，行政后勤人员1 1人人人人)项目人数百分比对我院医疗安全（不良）事件报告制度、流程不知晓1938%对我院医疗安全（不良）事件的分级不知晓1428%没报告过不良事件3672%目前知道的医疗安全（不良）事件上报的途径纸质上报卡1020%OA网2040%不知晓2040%荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果Page I-12Page I-13132 2不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明不良事件范畴及等级说明Page I-14Page I-152.2 不良事件的分类我院不良事件
6、类别：1 治疗查对事件；2 医疗处置事件；3 医疗技术检查事件；4 诊疗记录事件；5 输血事件；6 基础护理事件；7 意外事件；8 导管操作事件；9 知情同意事件；10 药物处方调剂事件；11 信息传递事件；12 院感相关事件；13 医护安全事件；14 设备器械使用事件；15 物品运送事件；16 治安伤害事件；17 放射安全事件；18 其它事件。Page I-162.2 不良事件的分类（具体见报告单）Page I-17Page I-18分类分类定义定义举例举例级事件（级事件（警告警告事件）事件）非预期的非预期的死亡死亡，或是非疾病自，或是非疾病自然进展过程中造成然进展过程中造成永久性功能丧永久
7、性功能丧失失自杀事件、术中死亡、自杀事件、术中死亡、就诊、住院期间意外死就诊、住院期间意外死亡亡级事件（级事件（不良后果不良后果事件）事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机动而非疾病本身造成的患者机体体与功能损害与功能损害。严重药物不良反应如严重药物不良反应如用药引起的严重骨髓抑用药引起的严重骨髓抑制制级事件（级事件（未造成后未造成后果果事件）事件）虽然虽然发生的错误事实发生的错误事实，但未给，但未给患者机体与功能造成任何损害，患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。完全康复。输液肿胀、未及时发
8、输液肿胀、未及时发现的核对差错、引流管现的核对差错、引流管脱落无后果或轻微后果脱落无后果或轻微后果级事件（级事件（隐患隐患事件）事件）由于及时发现错误，未形成事由于及时发现错误，未形成事实。实。及时发现的核对差错、及时发现的核对差错、仪器乱放等各种安全仪器乱放等各种安全隐患隐患2.3 不良事件的分级表表1.1.医疗安全（不良）事件等级分布医疗安全（不良）事件等级分布强制强制上报上报事件事件鼓励鼓励上报上报事件事件Page I-192.4 2.4 医疗安全不良事件上报主要途径医疗安全不良事件上报主要途径网报建议早发现早报告，报告时间为24-72小时以内；填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告表
9、，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容上报。紧急电话报告强制报告范围级事件、级事件在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内填写荆门市一医院医疗安全（不良）事件报告表补报。1、临床科室：嘉禾电子病历上报卡栏填报。2、门诊医技、行管后勤人员：OA网 Page I-202.4 不良事件上报处理科室 （一）医疗 医务科 （二）护理 护理部 （三）感染相关 院感科 （四）药物不良反应 药学部 （五）器械、设备 设备科 （六）设施 后勤中心 （七）服务及风纪 党办室 （八）治安相关 保卫科 （九）投诉相关 投诉办v v电话上报（由科室负责人上报）处理科室电话上报（由科室负责人上
10、报）处理科室Page I-21213 3我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程我院不良事件上报流程Page I-22组织相关委员会讨论提出整改意见召开院办会决定实施意见分管院长院 长重大事件一般事件提出处理意见各科室/部门或个人主动报告发现医疗安全（不良）事件 质控办（医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、后勤 中心、保卫科等）荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程注：（、级24h内，、级72h内）3.1 不良事件上报的流程Page I-23Page I-243.3 不良事件上报的激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，奖罚措
11、施按临床科室绩效考核方案执行v（一）主动报告、级不良事件且积极整改者可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200500 元现金奖励。v（二）对于主动报告、级不良事件者，酌情减轻或免于处罚。v（三）对于隐瞒不报经查实，给予 2002000 元的处罚，同时该科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。v（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表表现现突突出出的的个个人人和和集集体体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。Page I-25254 4系统上报演示系统上报演示系统上报演示系统上报演示Page I-264.1 临床科室
12、不良事件上报演示Page I-27Page I-284.1 临床科室不良事件上报演示Page I-294.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-30Page I-314.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-324.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-334.2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示Page I-344.2医疗安全（不良）事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张上报表Page I-354.2医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明收集的上报表要求内容完整Page I-364.2护理安全（不良）事件上报卡填写说明 新增护理不良事件上报卡Page
13、I-37Page I-384.3 科室医疗安全（不良）事件报告登记本v人人都可上报，上报后登记，报告科室质控员Page I-394.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 具体场所包括走廊、诊治室、病房开水、洗手间等Page I-404.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明Page I-414.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明Page I-42425 520142014年不良事件汇总分析年不良事件汇总分析Page I-43*2014年不良事件汇总分析表表1.1.荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件汇总表年医疗安全（不良）事件汇总表类别例数（占比）上报
14、科室例数（占比）医疗护理类461（78.4%）护理部358（60.9%）院感类103（17.5%）院感办103（17.5%）医德医风类1（0.2%）投诉办53（9.0%）设备安全类9（1.5%）医务科53（9.0%）严重药物不良反应14（2.4%）药学部14（2.4%）保卫科3（0.5%）后勤中心3（0.5%）党办1（0.2%）总计588Page I-44*2014年不良事件汇总分析分类计数比级事件（警告事件）14(2.38%)级事件（不良后果事件）114 (19.39%)级事件（未造成后果事件）303 (51.53%)级事件（隐患事件）157(26.70%)表表2 2.荆门一医荆门一医201
15、42014年医疗安全（不良）事件等级分布表年医疗安全（不良）事件等级分布表患者猝死、自杀、跌倒、手术死亡突发病情变化死亡（抢救）Page I-45v2014年医疗安全（不良）事件发生科室分布情况v由图可看出：我院不良事件报告较好的是住院部及手术室，门诊及医技辅助科室报告较少。*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件报告科室分布图年医疗安全（不良）事件报告科室分布图Page I-46*2014年不良事件汇总分析荆门一医荆门一医20142014年医疗安全（不良）事件柏拉图年医疗安全（不良）事件柏拉图由图可知，2014年不良事件中，80%来源于职业暴露、药物处方调剂事件、医疗技术检查事件、投诉事件、治疗查对事件及非计划再次手术，为我院不良事件改善重点。Page I-47*2014年不良事件汇总分析存在的问题存在的问题v 对医院员工进行不良事件报告制度的教育不够，员工对医疗安全（不良）事件上报制度、流程知晓率知晓率低，上报意识上报意识不足。v门诊医技科室不良事件上报较少v职能部门职能部门对不良事件管理需加强。Page I-48谢 谢 聆 听！