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1、药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病药源性癫痫药源性癫痫药源性锥体外系综合症药源性锥体外系综合症药源性头痛药源性头痛药源性颅内高压药源性颅内高压药源性昏迷药源性昏迷药源性精神障碍药源性精神障碍分分 类类第1页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病因使用药物而直接或间接引起的癫痫发因使用药物而直接或间接引起的癫痫发作。作。较常见于精神药物、抗菌药物、抗癫痫较常见于精神药物、抗菌药物、抗癫痫药物、心血管系统药物、皮质激素类药药物、心血管系统药物、皮质激素类药物、麻醉药和呼吸系统用药等。物、麻醉药和呼吸系统用药等。第一节第一节 药源性癫痫药源性癫痫药药 源源 性性 癫癫 痫痫第2页/共98页
2、药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病通过直接或间接减少通过直接或间接减少GABA等中枢系统抑制性递质或增加谷氨酸等兴奋性递质等中枢系统抑制性递质或增加谷氨酸等兴奋性递质使大脑皮质兴奋与抑制失调使大脑皮质兴奋与抑制失调;某些药物对中枢系统有直接毒性，当药物浓度过高可致大脑皮质神经元功能紊某些药物对中枢系统有直接毒性，当药物浓度过高可致大脑皮质神经元功能紊乱、过度放电乱、过度放电;。用药后发生缺血、缺氧、低血糖、电解质紊乱等，导致神经元代谢障碍用药后发生缺血、缺氧、低血糖、电解质紊乱等，导致神经元代谢障碍;部分药物突然停药后的撤药综合症可引发癫痫。部分药物突然停药后的撤药综合症可引发癫痫。发病机制
3、发病机制药药 源源 性性 癫癫 痫痫第3页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病抗精神病药物抗精神病药物抗菌药物抗菌药物激素类激素类麻醉药麻醉药呼吸系统药物呼吸系统药物抗心律失常药抗心律失常药消化系统用药消化系统用药抗癫痫药抗癫痫药其他其他药药 源源 性性 癫癫 痫痫致病药物致病药物第4页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病氯丙嗪和氯氮平诱发癫痫发作的报道较多。氯丙嗪和氯氮平诱发癫痫发作的报道较多。抗精神病药对多巴胺的阻断作用能增加大脑皮质的兴奋性，增加癫痫发生抗精神病药对多巴胺的阻断作用能增加大脑皮质的兴奋性，增加癫痫发生的可能性。的可能性。抗精神病药物抗精神病药物药药 源
4、源 性性 癫癫 痫痫第5页/共98页药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病以氯丙嗪引起的癫痫较为常见，多见于用药初期（以氯丙嗪引起的癫痫较为常见，多见于用药初期（1-15d）和突然增加剂量，）和突然增加剂量，或有器质性脑病，或脑电图提示有痫性放电的患者。或有器质性脑病，或脑电图提示有痫性放电的患者。大剂量用药者癫痫的发生率为大剂量用药者癫痫的发生率为9%，小到中剂量为，小到中剂量为0.5%。其他药物如甲硫哒嗪、丙氯拉嗪、三氟拉嗪等亦可引起。其他药物如甲硫哒嗪、丙氯拉嗪、三氟拉嗪等亦可引起。l 吩噻嗪类吩噻嗪类药药 源源 性性 癫癫 痫痫第6页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病报道所致
5、癫痫的发生率各家不一。（报道所致癫痫的发生率各家不一。（3%；19%）应用氯氮平治疗的研究发现，癫痫的累积发生率随着治疗时间的延长而增加，应用氯氮平治疗的研究发现，癫痫的累积发生率随着治疗时间的延长而增加，用药至年，其累积发生率为用药至年，其累积发生率为10%。较高剂量时（较高剂量时（600mg/d）发生率为）发生率为4.4%,低剂量（低剂量（300mg/d）为）为1%，300-600mg/d时为时为2.7%，曾有癫痫发作者中，曾有癫痫发作者中20%第二次发作。第二次发作。氯氮平导致癫痫的因素与剂量大、快速调换药物有关。氯氮平导致癫痫的因素与剂量大、快速调换药物有关。药药 源源 性性 癫癫 痫
6、痫l 氯氮平氯氮平第7页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病三环类抗抑郁药包括丙咪嗪（三环类抗抑郁药包括丙咪嗪（4%）、阿米替林（）、阿米替林（2.2%）、麦普替林、利）、麦普替林、利他林等均有引起癫痫的报到。他林等均有引起癫痫的报到。此类药物有一定的皮质兴奋作用，大剂量或长时间的应用可引起惊觉或诱此类药物有一定的皮质兴奋作用，大剂量或长时间的应用可引起惊觉或诱发癫痫发作。发癫痫发作。新型抗抑郁药物如单环类的丁胺苯丙酮，二环类的氟西汀，三环类的麦普新型抗抑郁药物如单环类的丁胺苯丙酮，二环类的氟西汀，三环类的麦普替林，四环类的米安色林，致癫痫的发生率与一般三环类抗抑郁药相似或替林，四环
7、类的米安色林，致癫痫的发生率与一般三环类抗抑郁药相似或稍大。稍大。药药 源源 性性 癫癫 痫痫l 抗抑郁药抗抑郁药第8页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病抗躁狂药物碳酸锂治疗剂量范围较窄，使用过量或蓄积中毒也会导致癫痫。抗躁狂药物碳酸锂治疗剂量范围较窄，使用过量或蓄积中毒也会导致癫痫。利培酮及利他林也有诱发癫痫的报道。利培酮及利他林也有诱发癫痫的报道。l 其他其他第9页/共98页药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病由由-内酰胺类、喹诺酮类、抗内酰胺类、喹诺酮类、抗结核药物引起者常见。结核药物引起者常见。抗菌药物抗菌药物第10页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病可能与可能
8、与-内酰胺类抗生素结合中枢神经系统中抑制性内酰胺类抗生素结合中枢神经系统中抑制性递质递质GABA而导致的皮质抑制功能降低有关。而导致的皮质抑制功能降低有关。文献报道，文献报道，CSF中青霉素中青霉素G的浓度超过的浓度超过8-10U/ml即可即可使大脑皮质兴奋性增高而引起癫痫发作，甚至死亡。使大脑皮质兴奋性增高而引起癫痫发作，甚至死亡。一般大剂量（一般大剂量（1000万万U/d）或严重肾功能不全者给）或严重肾功能不全者给常用量常用量24-72h就可能出现青霉素脑病症状和癫痫发作。就可能出现青霉素脑病症状和癫痫发作。诱发因素除静脉或鞘内用药剂量过大或肾功能不全外，诱发因素除静脉或鞘内用药剂量过大或
9、肾功能不全外，尚有脑萎缩、婴幼儿血脑屏障不健全、老年人及既往尚有脑萎缩、婴幼儿血脑屏障不健全、老年人及既往有癫痫和抽搐史。有癫痫和抽搐史。合成和半合成青霉素亦可引起癫痫发作。合成和半合成青霉素亦可引起癫痫发作。药药 源源 性性 癫癫 痫痫l-内酰胺类内酰胺类第11页/共98页药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病-内酰胺类内酰胺类大多数头孢菌素类抗生素都不易透过血脑屏障进大多数头孢菌素类抗生素都不易透过血脑屏障进入中枢神经系统，但在血脑屏障遭到破坏如罹患入中枢神经系统，但在血脑屏障遭到破坏如罹患脑炎等疾病时药物在脑炎等疾病时药物在CSF中可达到很高浓度。中可达到很高浓度。头孢哌酮与头孢唑啉均由肾
10、脏排泄，因此在肾功头孢哌酮与头孢唑啉均由肾脏排泄，因此在肾功能严重受损的病人，药物的半衰期明显延长，易能严重受损的病人，药物的半衰期明显延长，易在体内蓄积，这可能为引起癫痫的原因。因此对在体内蓄积，这可能为引起癫痫的原因。因此对肾功能不全者应用此类药物时应慎重。肾功能不全者应用此类药物时应慎重。第12页/共98页药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病 喹诺酮类喹诺酮类包括诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧包括诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、比哌酸等。氟沙星、左氧氟沙星、比哌酸等。环丙沙星引起中枢神经系统毒副作用的发环丙沙星引起中枢神经系统毒副作用的发生率为生率为0.4%-2.2
11、%。该药可抑制脑内抑制性递质该药可抑制脑内抑制性递质GABA与受体与受体部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高而部位结合，使中枢神经系统兴奋性增高而诱发癫痫。诱发癫痫。第13页/共98页药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病 抗结核药抗结核药物物异烟肼诱发癫痫的报道较多。常发生在有癫异烟肼诱发癫痫的报道较多。常发生在有癫痫史、脑外伤史、酒精中毒、大剂量应用而痫史、脑外伤史、酒精中毒、大剂量应用而未加未加VitB6或同时给予单胺氧化酶抑制药的或同时给予单胺氧化酶抑制药的患者。患者。异烟肼和异烟肼和VitB6竞争同一酶系或两者结合成竞争同一酶系或两者结合成腙后由尿排出，导致腙后由尿排出，导致VitB6缺
12、乏，谷氨酸脱缺乏，谷氨酸脱羧酶活性降低，导致羧酶活性降低，导致GABA生成受阻。生成受阻。利福平亦可引起癫痫发作，特别是大剂量、利福平亦可引起癫痫发作，特别是大剂量、长疗程给药时长疗程给药时。第14页/共98页药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病 其他其他庆大霉素庆大霉素甲硝唑甲硝唑萘啶酸和阿苯达唑（肠虫清）萘啶酸和阿苯达唑（肠虫清）第15页/共98页肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素促红细胞生成素促红细胞生成素药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病 激素类激素类第16页/共98页长期大量应用可导致精神兴奋、血压增高及血游离钙降低长期大量应用可导致精神兴奋、血压增高及血游离钙降低，使大脑兴奋，使大脑兴
13、奋性增高，从而诱发癫痫发作。性增高，从而诱发癫痫发作。药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病l 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素第17页/共98页多发生在用药初期血细胞比容迅速增加时。多发生在用药初期血细胞比容迅速增加时。如剂量适当，血细胞比容缓慢增加，可使癫痫发作率降低。如剂量适当，血细胞比容缓慢增加，可使癫痫发作率降低。认为在治疗期间血流动力学的变化可能是易发生癫痫的原因。认为在治疗期间血流动力学的变化可能是易发生癫痫的原因。有报道用重组促红细胞生成素治疗尿毒症有报道用重组促红细胞生成素治疗尿毒症450例，其中例，其中25例发生癫痫。例发生癫痫。药源性神经精神疾病l 促红细胞生成素促红细胞生成素
14、第18页/共98页不常见，但中枢神经系统发育不完善的儿童易诱发惊厥。不常见，但中枢神经系统发育不完善的儿童易诱发惊厥。国内报道国内报道16例麻醉药引起的癫痫中有例麻醉药引起的癫痫中有11例是儿童。发病年龄最小例是儿童。发病年龄最小4岁，最大岁，最大14岁，以岁，以4-6岁居多。用量大岁居多。用量大多在多在5-8mg/kg,均未超过肌注常用量。多发生于麻醉后均未超过肌注常用量。多发生于麻醉后3min-13h,个别个别31h后发作，持续后发作，持续3-5min，发作，发作间歇期锥体束征可阳性，经肌注地西泮或苯巴比妥可缓解，少数患者反复发作、呕吐，引起窒息死亡。间歇期锥体束征可阳性，经肌注地西泮或苯
15、巴比妥可缓解，少数患者反复发作、呕吐，引起窒息死亡。氯胺酮较多见，不少患者为无癫痫病史的儿童。氯胺酮较多见，不少患者为无癫痫病史的儿童。药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病 麻醉药麻醉药第19页/共98页氯胺酮诱发癫痫的机制，目前认为直接或间接兴奋中枢神经系统的各个部位，故对中枢系统发育不完善的氯胺酮诱发癫痫的机制，目前认为直接或间接兴奋中枢神经系统的各个部位，故对中枢系统发育不完善的儿童易导致癫痫。儿童易导致癫痫。利多卡因、丁卡因、卡波卡因、可卡因、依托咪酯亦可致痫，但不常见。利多卡因、丁卡因、卡波卡因、可卡因、依托咪酯亦可致痫，但不常见。药源性神经精神疾药源性神经精神疾病病 麻醉药麻醉药第
16、20页/共98页喷托维林（咳必清），氨茶碱均有引起癫痫的报到。喷托维林（咳必清），氨茶碱均有引起癫痫的报到。其机制可能是氨茶碱使脑血管的小动脉收缩，脑血管阻力升高，脑血流量降低，导致脑供血减少，从而促其机制可能是氨茶碱使脑血管的小动脉收缩，脑血管阻力升高，脑血流量降低，导致脑供血减少，从而促发癫痫发作。发癫痫发作。药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病 呼吸系统药物呼吸系统药物第21页/共98页维拉帕米、美西律、阿普林定等。维拉帕米、美西律、阿普林定等。药源性神经精神疾病 抗心律失常药抗心律失常药第22页/共98页H2受体拮抗剂西咪替丁可导致癫痫，可能因为西咪替丁竞争性抑制组胺受体的神经系统功能
17、所致。受体拮抗剂西咪替丁可导致癫痫，可能因为西咪替丁竞争性抑制组胺受体的神经系统功能所致。西咪替丁易通过血脑屏障，当达到一定浓度时会引起癫痫发作；而雷尼替丁、法莫替丁不易进入西咪替丁易通过血脑屏障，当达到一定浓度时会引起癫痫发作；而雷尼替丁、法莫替丁不易进入CSF,故较故较为安全。为安全。甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮为外周多巴胺受体拮抗剂，使用后也可诱发癫痫。甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮为外周多巴胺受体拮抗剂，使用后也可诱发癫痫。药源性神经精神疾病 消化系统用药消化系统用药第23页/共98页应遵循小剂量开始，逐渐增加，注意监测血药浓度和应遵循小剂量开始，逐渐增加，注意监测血药浓度和不良反应
18、，缓慢减量的用药原则。不良反应，缓慢减量的用药原则。用量过大、撤药过快等都可导致癫痫发作。用量过大、撤药过快等都可导致癫痫发作。卡马西平、扑痫酮撤药或停药时致癫痫发作最多，苯卡马西平、扑痫酮撤药或停药时致癫痫发作最多，苯妥英钠次之。妥英钠次之。有些因素可引起抗癫痫药物的吸收减少或代谢增加等，有些因素可引起抗癫痫药物的吸收减少或代谢增加等，均可引起癫痫。均可引起癫痫。如苯妥英钠与碱性药物合用吸收下降、排泄增如苯妥英钠与碱性药物合用吸收下降、排泄增加，血药浓度下降。加，血药浓度下降。乙醇和某些药物可以诱导肝药酶，使抗癫痫药乙醇和某些药物可以诱导肝药酶，使抗癫痫药物廓清速度加快而影响疗效。物廓清速度
19、加快而影响疗效。药源性神经精神疾病 抗癫痫药抗癫痫药第24页/共98页抗胆碱酯酶药：溴化新斯的明、甲基硫酸新斯的明、氢溴酸加兰他敏，为可逆性抗胆碱酯酶药。通过抑制抗胆碱酯酶药：溴化新斯的明、甲基硫酸新斯的明、氢溴酸加兰他敏，为可逆性抗胆碱酯酶药。通过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现M样及样及N样作用，有诱发癫痫发作的作用。样作用，有诱发癫痫发作的作用。抗癌药：阿霉素、甲氨蝶呤、抗癌药：阿霉素、甲氨蝶呤、长春新碱长春新碱等，均可致局限性或全身性癫痫发作。另有一些抗癌药物会影响抗等，均可致局限性或全身性癫痫发作。另有一些抗癌药物会影响抗癫痫药物的吸收，以降低疗效，故两者
20、何用需调整剂量，以维持有效的血药浓度。癫痫药物的吸收，以降低疗效，故两者何用需调整剂量，以维持有效的血药浓度。药源性神经精神疾病 其他其他第25页/共98页第一代抗组胺药物第一代抗组胺药物:氯苯那敏、苯海拉明、非尼拉敏和氯苯那敏、苯海拉明、非尼拉敏和曲吡那敏引起的癫痫或惊觉已有报道。而新一代抗组曲吡那敏引起的癫痫或惊觉已有报道。而新一代抗组胺药物如阿司咪唑、西替利嗪、氯雷他定、非索那丁、胺药物如阿司咪唑、西替利嗪、氯雷他定、非索那丁、特非那定也有同样的不良反应。特非那定也有同样的不良反应。其他：肾移植后患者应用环孢素引起癫痫发作，机制其他：肾移植后患者应用环孢素引起癫痫发作，机制可能是该要引起
21、的肾小管功能不全导致低镁所致。可能是该要引起的肾小管功能不全导致低镁所致。静脉注射造影剂可引起癫痫发作，离子型造影剂静脉注射造影剂可引起癫痫发作，离子型造影剂致癫痫的发生多见于泛影葡胺和碘酞钠，非离子型造致癫痫的发生多见于泛影葡胺和碘酞钠，非离子型造影剂未见引起癫痫的报道。影剂未见引起癫痫的报道。吲哚美辛、脑活素、胞二磷胆碱、吡喹酮、狂犬疫苗、吲哚美辛、脑活素、胞二磷胆碱、吡喹酮、狂犬疫苗、乙脑疫苗均有引起癫痫的报道。乙脑疫苗均有引起癫痫的报道。药源性神经精神疾病 其他其他第26页/共98页与其他原发性和继发性癫痫，如脑炎、肿瘤等疾病所致癫痫鉴别。与其他原发性和继发性癫痫，如脑炎、肿瘤等疾病所
22、致癫痫鉴别。根据用药后出现癫痫发作或使原有的癫痫发作更频繁，如能排除其他原因，根据用药后出现癫痫发作或使原有的癫痫发作更频繁，如能排除其他原因，应考虑为药源性癫痫。应考虑为药源性癫痫。如果停药后癫痫发作停止，再次使用后癫痫再发，可确诊为药源性癫痫。如果停药后癫痫发作停止，再次使用后癫痫再发，可确诊为药源性癫痫。药源性神经精神疾病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第27页/共98页熟练掌握各种药物的作用特点。熟练掌握各种药物的作用特点。合理掌握用药剂量，切记盲目过量给药。合理掌握用药剂量，切记盲目过量给药。对于较易引起癫痫发作的药物，如精神药物等，应对于较易引起癫痫发作的药物，如精神药物等，应谨慎使用
23、，用药过程中应定期做脑电图检查，如发谨慎使用，用药过程中应定期做脑电图检查，如发现脑电图异常，用药剂量应偏小，加减药不宜过快。现脑电图异常，用药剂量应偏小，加减药不宜过快。对于有癫痫病史或家族史、肝肾功能损害、中枢神对于有癫痫病史或家族史、肝肾功能损害、中枢神经系统功能损害、幼儿及老年人等特殊人群宜尽可经系统功能损害、幼儿及老年人等特殊人群宜尽可能不用或少用易诱发癫痫的药物如喹诺酮类药物，能不用或少用易诱发癫痫的药物如喹诺酮类药物，必须使用时应密切注意观察，谨防药物过量使用。必须使用时应密切注意观察，谨防药物过量使用。指导患者合理用药，尽可能减少患者自行盲目用药指导患者合理用药，尽可能减少患者
24、自行盲目用药的情况。的情况。药源性神经精神疾病预防预防第28页/共98页患者一旦发生癫痫，应使患者卧倒，防止自伤和伤人，保持呼吸道通畅。患者一旦发生癫痫，应使患者卧倒，防止自伤和伤人，保持呼吸道通畅。如果发作时间较长或此前有过发作，可给与地西泮或苯巴比妥肌注。如果发作时间较长或此前有过发作，可给与地西泮或苯巴比妥肌注。如果发生癫痫持续状态，应尽快制止发作并积极预防合控制脑水肿等并发症。如果发生癫痫持续状态，应尽快制止发作并积极预防合控制脑水肿等并发症。根据引起癫痫的原因考虑停药、减药处理。根据引起癫痫的原因考虑停药、减药处理。药源性神经精神疾病治疗治疗第29页/共98页锥体外系指锥体系以外影响
25、和控制躯体运动的传导径路。包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、低丘脑、红锥体外系指锥体系以外影响和控制躯体运动的传导径路。包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、低丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等。最后经红核脊髓束、网状脊髓束等中继，下行终止核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等。最后经红核脊髓束、网状脊髓束等中继，下行终止于脑神经运动核和脊髓前角细胞。于脑神经运动核和脊髓前角细胞。主要功能主要功能:调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯动作。调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯动作。药源性神经精神疾病第二节第二节 药源性锥体外系综合症药源性锥体外系综合症第30
26、页/共98页药源性锥体外系反应是指药物直接或间接作用于锥体外系通路中的神经递质，打扰脑内多巴胺与胆碱能的药源性锥体外系反应是指药物直接或间接作用于锥体外系通路中的神经递质，打扰脑内多巴胺与胆碱能的平衡，造成机体运动的不协调，表现为肌肉震颤、不自主舞蹈样动作、斜颈等锥体外系的症状。平衡，造成机体运动的不协调，表现为肌肉震颤、不自主舞蹈样动作、斜颈等锥体外系的症状。药源性神经精神疾病第31页/共98页药物直接或间接作用于锥体外系通路中的神经递质，打扰脑内多巴胺与胆碱能的平衡，造成机体运动的不药物直接或间接作用于锥体外系通路中的神经递质，打扰脑内多巴胺与胆碱能的平衡，造成机体运动的不协调，表现为肌肉
27、震颤、强直和急性肌肉张力失常、急性静坐不能、不自主舞蹈样动作、迟发型运动障碍、协调，表现为肌肉震颤、强直和急性肌肉张力失常、急性静坐不能、不自主舞蹈样动作、迟发型运动障碍、斜颈等锥体外系的症状。斜颈等锥体外系的症状。药源性神经精神疾病致病机制致病机制第32页/共98页抗精神病药物抗精神病药物甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺（胃复安）多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）H2受体拮抗药受体拮抗药抗心律失常药抗心律失常药致病药物致病药物药源性神经精神疾病第33页/共98页长期大量应用抗精神病药物可引起锥体外系反应。长期大量应用抗精神病药物可引起锥体外系反应。长期服用氯丙嗪可出现：长期服用氯丙嗪可出现：
28、震颤麻痹症震颤麻痹症阻断了纹状体内的多巴胺受体阻断了纹状体内的多巴胺受体 迟发性运动障碍；迟发性运动障碍；机制可能为药源性耗尽突触前的机制可能为药源性耗尽突触前的DA或对突触后的或对突触后的DA受体的阻滞。受体的阻滞。发生率：氯丙嗪发生率：氯丙嗪35%，奋乃静，奋乃静36%，三，三氟氟丙嗪丙嗪36%，甲哌氯丙嗪，甲哌氯丙嗪43%，氟氟奋乃静奋乃静52%，三，三氟氟啦秦啦秦60%药源性神经精神疾病 抗精神病药物抗精神病药物第34页/共98页氟哌利多属于丁酰苯类药物，手术中常与哌替啶或芬太尼复合应用，镇静氟哌利多属于丁酰苯类药物，手术中常与哌替啶或芬太尼复合应用，镇静镇痛效果好，一般剂量不会出现锥
29、体外系反应。镇痛效果好，一般剂量不会出现锥体外系反应。硬膜外腔持续阵痛配伍应用氟哌利多，目的在于镇静和镇吐，虽用药浓度硬膜外腔持续阵痛配伍应用氟哌利多，目的在于镇静和镇吐，虽用药浓度低，给药速度慢，但锥体外系反应的发生率较高、征象亦较突出。低，给药速度慢，但锥体外系反应的发生率较高、征象亦较突出。机制可能为机制可能为经硬膜外腔给药时随脑脊液的吸收较快、浓度相对较高，直接经硬膜外腔给药时随脑脊液的吸收较快、浓度相对较高，直接作用于锥体外系，尤其是黑质、纹状体中的作用于锥体外系，尤其是黑质、纹状体中的DA受体，产生阻断作用，因而受体，产生阻断作用，因而出现锥体外系副反应。出现锥体外系副反应。药源性
30、神经精神疾病 抗精神病药物抗精神病药物第35页/共98页母亲服用抗精神病药物可导致乳儿出现锥体外系症状。母亲服用抗精神病药物可导致乳儿出现锥体外系症状。非典型抗精神病药物如利培酮、瑞莫必利和氯氮平等引起锥体外系反应的发生率较低，因此类药物对非典型抗精神病药物如利培酮、瑞莫必利和氯氮平等引起锥体外系反应的发生率较低，因此类药物对D2受受体的亲和力较低。体的亲和力较低。药源性神经精神疾病 抗精神病药物抗精神病药物第36页/共98页该药阻断脑内多巴胺受体产生强大的中枢性镇吐作用，该药阻断脑内多巴胺受体产生强大的中枢性镇吐作用，临床主要用于镇吐。而他导致的锥体外系反应机制正临床主要用于镇吐。而他导致的
31、锥体外系反应机制正是由于阻断脑内黑质纹状体多巴胺受体，使胆碱能受是由于阻断脑内黑质纹状体多巴胺受体，使胆碱能受体功能相对亢进体功能相对亢进.发生率发生率1.2%-14%，但如果剂量，但如果剂量0.5mg/(kg.d),则则很少发生锥体外系反应。很少发生锥体外系反应。大量研究表明，胃复安超剂量应用是导致锥体外系反大量研究表明，胃复安超剂量应用是导致锥体外系反应的主要原因。当日剂量达应的主要原因。当日剂量达150mg,累积剂量达累积剂量达800mg,均出现锥体外系反应。均出现锥体外系反应。建议肾功能不全患者应减量使用。建议肾功能不全患者应减量使用。药源性神经精神疾病 甲氧氯普胺（胃复安）甲氧氯普胺
32、（胃复安）第37页/共98页该药为多巴胺受体拮抗剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，该药为多巴胺受体拮抗剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，临床广泛用于恶心、呕吐的治疗。临床广泛用于恶心、呕吐的治疗。本药通过血脑屏障后阻断本药通过血脑屏障后阻断DA受体，使胆碱能受体功能相对亢进而引起锥体受体，使胆碱能受体功能相对亢进而引起锥体外系症状。外系症状。药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病 多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）第38页/共98页西咪替丁西咪替丁该药在阻断该药在阻断H2受体的同时，抑制脑内多巴胺神经元，导致胆碱能神经亢进，受体的同时，抑制脑内多巴胺神经元，导致胆碱能神
33、经亢进，从而出现锥体外系反应。从而出现锥体外系反应。药源性神经精神疾病 H2受体拮抗剂受体拮抗剂第39页/共98页慢心律（慢心律（b类抗心律失常药物），用于治疗室性心律失常。主要不良反应为头类抗心律失常药物），用于治疗室性心律失常。主要不良反应为头晕、恶心、呕吐等，亦可引起锥体外系反应，但较少见。晕、恶心、呕吐等，亦可引起锥体外系反应，但较少见。机制：抑制脑内机制：抑制脑内GABA再摄取，从而增加乙酰胆碱的生成，造成再摄取，从而增加乙酰胆碱的生成，造成DA的相对不足，的相对不足，使乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡遭到破坏，产生锥体外系反应。亦有可能通过使乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡遭到破坏，产生锥体外
34、系反应。亦有可能通过抑制单胺氧化酶（抑制单胺氧化酶（MAO的活性，减少脑内的活性，减少脑内5-HT的降解，使脑内的降解，使脑内5-HT含量增高，含量增高，造成造成Histamin相对不足，破坏了相对不足，破坏了5-HT与组胺之间的平衡，产生锥体外系症状。与组胺之间的平衡，产生锥体外系症状。药源性神经精神疾病 抗心律失常药抗心律失常药第40页/共98页病史、临床表现、相关检查病史、临床表现、相关检查服药史、临床特征服药史、临床特征与其他原因引起的锥体外系疾病，如舞蹈病、肝豆状核变性、脑血管病、与其他原因引起的锥体外系疾病，如舞蹈病、肝豆状核变性、脑血管病、帕金森综合症等所致的锥体外系症状鉴别。帕
35、金森综合症等所致的锥体外系症状鉴别。药源性神经精神疾病药源性神经精神疾病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断第41页/共98页首先了解患者的药物不良反应史。首先了解患者的药物不良反应史。哺乳妇女用药应慎重选择哺乳妇女用药应慎重选择应用易引起锥体外系反应的药物时，尽量避免长期持续用药，剂量也应严格限制。应用易引起锥体外系反应的药物时，尽量避免长期持续用药，剂量也应严格限制。用药品种应合理，避免不必要的联合用药，了解患者的自用药情况，以免发生药物不良相互作用。用药品种应合理，避免不必要的联合用药，了解患者的自用药情况，以免发生药物不良相互作用。注意药物的迟发效应。注意药物的迟发效应。药源性神经精神疾病预防
36、预防第42页/共98页立即停药立即停药症状明显者口服安坦，重症者肌注地西泮症状明显者口服安坦，重症者肌注地西泮亦可应用阿托品、山莨菪碱亦可应用阿托品、山莨菪碱治疗治疗药源性神经精神疾病第43页/共98页药物致精神障碍是患者应用某种药物后出现的不良反应，表现为不能自控药物致精神障碍是患者应用某种药物后出现的不良反应，表现为不能自控的精神症状、意识或行为异常，甚至精神错乱，停药后可以恢复。的精神症状、意识或行为异常，甚至精神错乱，停药后可以恢复。药源性神经精神疾病第六节第六节 药源性精神障药源性精神障碍碍第44页/共98页药物固有作用的延伸；药物固有作用的延伸；由药物的中枢作用引起，如利用药物的外
37、周作用来降压，而其中枢作用却引起精神障碍；由药物的中枢作用引起，如利用药物的外周作用来降压，而其中枢作用却引起精神障碍；药物对全身新陈代谢继发影响引起；药物对全身新陈代谢继发影响引起；精神药物或致瘾药物在戒断时引起；精神药物或致瘾药物在戒断时引起；联合用药时，药物相互作用引起中枢神经系统毒性反应的叠加；联合用药时，药物相互作用引起中枢神经系统毒性反应的叠加；药源性神经精神疾病致病机制致病机制第45页/共98页氟喹诺酮类药物有一定的脂溶性，其引起精神异常发作的原因为能通过血氟喹诺酮类药物有一定的脂溶性，其引起精神异常发作的原因为能通过血脑屏障进入脑组织，可抑制中枢神经系统中的抑制传导介质脑屏障进
38、入脑组织，可抑制中枢神经系统中的抑制传导介质GABA与受体与受体结合，而使中枢神经系统兴奋性增高，从而导致精神异常。结合，而使中枢神经系统兴奋性增高，从而导致精神异常。-内酰胺类抗生素虽不易透过血脑屏障，却可能使中枢神经系统抑制过程内酰胺类抗生素虽不易透过血脑屏障，却可能使中枢神经系统抑制过程受到损害或对大脑皮质产生异常刺激从而使皮质兴奋性增高，出现一系列受到损害或对大脑皮质产生异常刺激从而使皮质兴奋性增高，出现一系列精神症状。精神症状。甲氧氯普胺易透过血脑屏障，阻滞中枢基底节多巴胺受体，使胆碱能受体甲氧氯普胺易透过血脑屏障，阻滞中枢基底节多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进。相对亢进。降压药引起
39、的抑郁症状，可能与中枢作用和胆碱能或肾上腺能受体受体阻降压药引起的抑郁症状，可能与中枢作用和胆碱能或肾上腺能受体受体阻滞效应有关。滞效应有关。致病机制致病机制药源性神经精神疾病第46页/共98页抗菌药物抗菌药物循环系统药物循环系统药物消化系统药物消化系统药物解热抗炎镇痛药解热抗炎镇痛药激素及相关药物激素及相关药物中枢兴奋药中枢兴奋药作用于自主神经系统药物作用于自主神经系统药物抗寄生虫类药物抗寄生虫类药物致病药物致病药物药源性神经精神疾病第47页/共98页-内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类甲硝唑药源性神经精神疾病抗菌药物第48页/共98页头孢曲松头孢唑啉头孢哌酮泰能普鲁卡因青霉素药源性神经精神疾病l-
40、内酰胺类第49页/共98页包括环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、等有报道在药源性精神障碍中，氟喹诺酮类居首位。药源性神经精神疾病l喹诺酮类第50页/共98页阿米卡星庆大霉素药源性神经精神疾病l氨基糖苷类第51页/共98页可以起中毒性精神病，机制可能与其容易通过血脑屏障，使脑内5-HT和去甲肾上腺素的活性极度增高有关。药源性神经精神疾病l甲硝唑第52页/共98页洋地黄（在老年患者中，洋地黄谵妄的发生率较高）洋地黄（在老年患者中，洋地黄谵妄的发生率较高）治疗心律失常的奎尼丁和其他药物能引起谵妄状态，停药后症状消失。治疗心律失常的奎尼丁和其他药物能引起谵妄状态，停药后症状消失。慢心律，可致谵妄、意识模糊
41、及语言欠流利，可能有血浆浓度过快增高有关。慢心律，可致谵妄、意识模糊及语言欠流利，可能有血浆浓度过快增高有关。长期应用长期应用受体阻滞剂者，可有激动、精神错乱、焦虑、抑郁及迟钝。受体阻滞剂者，可有激动、精神错乱、焦虑、抑郁及迟钝。降压药引起的抑郁可能与中枢作用和胆碱能或肾上腺能阻滞效应有关。降压药引起的抑郁可能与中枢作用和胆碱能或肾上腺能阻滞效应有关。利血平可引起精神抑郁、嗜睡、惊梦、错乱。利血平可引起精神抑郁、嗜睡、惊梦、错乱。胍乙啶引起抑郁的发生率为胍乙啶引起抑郁的发生率为21%。利尿剂引起的精神症状与电解质失衡有关。利尿剂引起的精神症状与电解质失衡有关。胺碘酮在治疗剂量可引起反应迟钝、恐
42、惧、幻听等。胺碘酮在治疗剂量可引起反应迟钝、恐惧、幻听等。药源性神经精神疾病循环系统药物第53页/共98页长期应用雷尼替丁可出现焦虑、兴奋、健忘等西咪替丁可引起嗜睡、精神混乱、定向力障碍等，个别患者可出现妄想症。药源性静坐不能严重者可致药源性抑郁，甚至出现自杀。甲氧氯普胺亦可致药源性精神障碍，表现为幻觉、迫害妄想、恐惧、乱语、意识模糊等药源性神经精神疾病消化系统药物第54页/共98页镇痛药在急性中毒或长期应用（出现在治疗剂量或停药期间）呢不过产生精神失常。吗啡在治疗剂量下能诱发一过性黑蒙、嗜睡、注意力不集中、思考力减弱、表情淡漠。哌替啶、阿司匹林、对乙酰氨基酚、应用非那西丁的患者中约30%可致
43、激惹、抑郁和轻微幻觉。非甾体类抗炎药亦可引起思维障碍、抑郁和幻觉，尤在老年患者中发生率较高。药源性神经精神疾病解热镇痛抗炎药第55页/共98页促肾上腺皮质激素可致中毒性精神障碍。长期应用皮质激素治疗可发生严重的器质综合症。与泼尼松有关的精神障碍发生率为3%，最明显的是伴躁狂发作或抑郁综合症的情感障碍和伴幻觉与妄想综合症的精神病。脑垂体后叶素（可能因抗利尿激素分泌异常综合症所致）前列腺素E药源性神经精神疾病激素及相关药物第56页/共98页咖啡因，可以起焦虑常规剂量苯丙胺可引起欣快和感觉过敏，偶有阴郁、妄想、幻觉等。常规剂量苯甲吗啉可致过度兴奋，大剂量成瘾者发生妄想性精神病。氨茶碱和有关化合物可引
44、起头晕、焦虑情绪、精神不安、失眠、抑郁。药源性神经精神疾病中枢兴奋药第57页/共98页敏感着应用麻黄碱可引起失眠及抑郁。异丙肾上腺素头痛、头晕、忧虑左旋多巴-抑郁（9%）、睡眠障碍（20%）、意识模糊（13%）药源性神经精神疾病作用于自主神经系统的药物第58页/共98页少数接受氯喹治疗后，出现激动不安、精神错乱、人格改变或抑郁，严重者需应用抗抑郁药或电休克治疗。吡喹酮、硝硫氰胺、六氯对二甲苯可诱发精神失常。阿的平所致精神症状发生率为0.5%左右，多见于长期应用者，表现为兴奋或抑郁。药源性神经精神疾病抗寄生虫药物第59页/共98页临床用药后出现精神障碍，如能排除引起精神障碍的其他原因，则应考虑药
45、源性精神障碍。如在在此应用某种药物后精神障碍症状再发，则可以确诊。与其他原因，特别是有精神病史的或家族精神病史患者复发相鉴别。药源性神经精神疾病诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断第60页/共98页上述药物均在常规用量用法与治疗范围内出现严重的精神症状。注意阅读说明书，重视不良反应。肝肾功能不全的患者，尤其是老年人应调整剂量及用药时间，并密切观察，注意生理指标的变化。停药并给与适当治疗，如奋乃静、氯丙嗪等。对有精神病史或家族精神病史的患者应慎用。药源性神经精神疾病预防及治疗预防及治疗第61页/共98页表现各种各样、部位不一表现各种各样、部位不一;伴有面部潮红、头晕、恶心、走路不稳等；伴有面部潮红、头晕
46、、恶心、走路不稳等；常见的致病药物有常见的致病药物有硝苯地平、卡托普利、头孢菌素硝苯地平、卡托普利、头孢菌素等。等。第三节第三节 药源性头痛药源性头痛药源性神经精神疾病第62页/共98页脑血流增加或脑缺血头痛脑血流增加或脑缺血头痛 卡托普利、硝苯地平等药物有选择性的扩张冠状动脉和脑血管的作用，卡托普利、硝苯地平等药物有选择性的扩张冠状动脉和脑血管的作用，可增加冠状动脉和脑血管的血流量，但同时也有扩张周围血管的作用，可增加冠状动脉和脑血管的血流量，但同时也有扩张周围血管的作用，导致血压降低，引起脑缺血。导致血压降低，引起脑缺血。硝酸盐类、肼屈嗪。硝酸盐类、肼屈嗪。“戒酒硫样戒酒硫样”反应头痛反应
47、头痛 应用某些药物前后，接受乙醇或含有乙醇的制品时，引起颜面潮应用某些药物前后，接受乙醇或含有乙醇的制品时，引起颜面潮红、恶心、头痛、血压下降等一系列血管运动性和神经精神症状。红、恶心、头痛、血压下降等一系列血管运动性和神经精神症状。戒酒硫是一种含硫的戒酒药物，患者接受戒酒硫后再摄入乙醇后戒酒硫是一种含硫的戒酒药物，患者接受戒酒硫后再摄入乙醇后可出现前述症状。可出现前述症状。头孢菌素类（头孢哌酮最常见），甲硝唑头孢菌素类（头孢哌酮最常见），甲硝唑等有等有抑制乙醛脱氢酶的作用，致体内乙醇蓄积而出现戒酒硫样反应。抑制乙醛脱氢酶的作用，致体内乙醇蓄积而出现戒酒硫样反应。药源性神经精神疾病致病机制致病
48、机制第63页/共98页滥用镇痛药滥用镇痛药 可能长期过度的使用镇痛药消耗了可能长期过度的使用镇痛药消耗了5-5-羟色胺，使突触后膜的感羟色胺，使突触后膜的感受性增强，致使痛觉抑制系统失控。亦可能镇痛药使受性增强，致使痛觉抑制系统失控。亦可能镇痛药使5-5-羟色胺的羟色胺的摄取发生障碍。阿片、麦角胺。摄取发生障碍。阿片、麦角胺。其他其他 静滴红霉素和服用吲哚美辛、布洛芬静滴红霉素和服用吲哚美辛、布洛芬 NSAIDsNSAIDs偶尔可引起无菌性脑膜炎的报道，多见于结缔组织病如偶尔可引起无菌性脑膜炎的报道，多见于结缔组织病如系统性红斑狼疮患者。系统性红斑狼疮患者。免疫球蛋白、硫唑嘌呤、青霉素和异烟肼
49、等亦有引起无菌性脑免疫球蛋白、硫唑嘌呤、青霉素和异烟肼等亦有引起无菌性脑膜炎的报道。膜炎的报道。药源性神经精神疾病致病机制致病机制第64页/共98页心血管系统药物心血管系统药物抗生素类药物抗生素类药物镇痛药及麦角胺镇痛药及麦角胺吲哚美辛吲哚美辛甲硝唑甲硝唑 药源性神经精神疾病致病药物致病药物第65页/共98页硝苯地平硝苯地平 服药后服药后1-21-2周发生，少数老年患者也有用药后迅速发生。周发生，少数老年患者也有用药后迅速发生。表现为颞部搏动性头痛、胀痛，优势为剧烈的头痛，可伴有头晕、表现为颞部搏动性头痛、胀痛，优势为剧烈的头痛，可伴有头晕、恶心、甚至呕吐等脑供血不足的症状。恶心、甚至呕吐等脑
50、供血不足的症状。卡托普利卡托普利 为为ACEIACEI药物。以枕顶部胀痛、钝痛多见。同时有面部潮红、头药物。以枕顶部胀痛、钝痛多见。同时有面部潮红、头晕等。晕等。胺碘酮、维脑路通、复方丹参、川胺碘酮、维脑路通、复方丹参、川穹穹嗪嗪 剂量偏大、滴速过快或个体敏感等。剂量偏大、滴速过快或个体敏感等。药源性神经精神疾病心血管系统药物心血管系统药物第66页/共98页头孢菌素类药物头孢菌素类药物 含有含有1-1-甲基甲基1-1-四唑四唑-5-5-硫醇（硫醇（TZTZ）基团的头孢菌素如）基团的头孢菌素如头孢哌酮、头孢唑啉等的患者，用药前后饮酒或含酒头孢哌酮、头孢唑啉等的患者，用药前后饮酒或含酒的饮料。可发