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1、病例简介 患者黄峰文，男，60岁，农民，已婚，因突发性左侧肢体无力、伴口角歪斜4小时，于2015-05-09 19:50 由门诊车床收入脑病科治疗。第1页/共27页现病史（代诉）患者缘于4小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，站立不能，活动受限，跌倒在地，并出现口角歪斜，言语不利，含糊不清。路人发现后将其送至当地卫生院诊治，症状无好转。由急诊拟“脑梗死”收入我院，入院症见：神清，精神倦，言语不利，含糊不清，左侧肢体无力，车床入院，纳眠一般，小便正常，大便未排。第2页/共27页既往史3年余前发现有高血压病史，最高收缩压200mmHg，未规则治疗。3年前有过脑梗塞病史，治疗后无明显后遗症。第3页/
2、共27页体格检查入院时T:37.0，P:85次/分，R:23 次/分，BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色泽正常、形体中等、车床入院，语言不利，吐词不清、呼吸平稳，舌暗淡、苔薄白，脉弦滑。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。第4页/共27页辅助检查 头颅MR：1、右侧大脑半球额、颞、顶、枕叶大面积新鲜脑梗塞。2、头颅MRA提示脑动脉硬化。生化：钾 3.45(mmol/L)葡萄糖 7.4(mmol/L)肌酸激酶 345(U/L)肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常规：白细胞数目 15.51(109/L)血红蛋白 169.00(g/L)中性细胞比率 89.00(
3、%)心电图：心肌缺血。腹部B超：右肾结石（多发），前列腺肥大。第5页/共27页诊断中医诊断：中风-中经络 主证：风痰阻络 西医诊断：1、大面积脑梗死 2、高血压3级极高危组 3、脑动脉硬化症 4、血脂异常 5、心肌缺血 6、右肾结石 7、前列腺肥大第6页/共27页治疗方案1、中医以熄风化痰通络为治法。2、西医予护胃、脱水、抗血小板、抗凝、营养脑细胞、疏通血管、改善循环、控制血压等对症支持治疗。第7页/共27页治疗经过入院后予告病重，中流量吸氧，上心电监护，停留尿管，加强脱水降颅压、营养神经、护胃、纠正电解质紊乱、排痰、预防压疮等对症支持治疗。密切观察病情变化。入院后第二天患者出现浅昏迷状，呼之
4、不应，发热，多痰难咯，进食困难，左侧肢体无力，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音，双侧瞳孔等圆大，直径约2.0mm，对光反射迟钝。痰多，发热，血白细胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治疗，停留胃管鼻饲。经治疗后患者病情好转，配合高压氧减轻颅脑水肿，予中药封包热敷，针灸理疗，加强肢体功能锻炼。经过21天治疗和护理，患者精神可，对答切题，言语流利，无头晕、头痛，左侧肢体较前有力，二便调于2015-5-30出院。第8页/共27页护理诊断（一）意识障碍 与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关（二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关（三）有窒息的危险（四）语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关（五）皮肤的完整性受损（
5、六）躯体活动障碍：与偏瘫及平衡能力降低有关（七）生活自理能力下降：与偏瘫有关（八）知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识（九）大便型态异常-便秘（十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关（十一）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起脑水肿，颅内压增高有关（十二）潜在并发症：尿管相关性泌尿感染（十三）潜在并发症：静脉血栓形成第9页/共27页护理措施（一）意识障碍 与风痰阻络，肝风内动，上扰清窍有关 预期目标：患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者尽快醒。1.密切观察神志、生命体征等变化，及时报告医师，配合抢救。2.保持病室空气流通，保持安静。3.避免引起颅内压增高的因素，保持呼吸道通畅等。4.预防压疮发生。5
6、.眼睑不能闭合时，覆盖生理盐水纱布或涂金霉素眼膏；做好口腔 护理。6.遵医嘱鼻饲流质饮食，如米汤等。7.留置导尿，做好尿管护理。评价：患者昏迷期间得到适当措施抢救，使患者很快苏醒。第10页/共27页护理措施（二）低效型呼吸型态 与呼吸道分泌物增多有关 预期目标：呼吸道通畅，呼吸正常。1.抬高床头,有利于呼吸。2.给予氧气吸入，保持输氧管道通畅，以改善脑细胞缺氧状态。3.鼓励患者有效咳嗽,深呼吸,及时清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日给与超声雾化治疗两次。4,在患者呼吸困难时陪伴患者,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸。5.穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸。6.观察患者呼吸频率,节律和深度,如
7、发现呼吸费力、呼吸缓慢、咳嗽无力、吞咽困难时备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。7.吸痰前先拍背，拍背时由下至上，由外而内，用力适中、均匀，以松动痰液，便于吸出。评价:患者呼吸道通畅，呼吸正常。第11页/共27页护理措施 （三）有窒息的危险 与神志不清、进食困难有关预期目标：患者呼吸道通畅，没发生窒息。1.严密观察患者面色、神态、呛咳情况，及时发现先兆症状，随时采取应对措施。2.协助患者采取合适体位，取坐位或半卧位，卧床不起者，呕吐时应将头偏向一侧，以防止窒息。3.呛咳时，可轻拍患者背部，必要时协助吸出胃内容物，以防呛入气道。4.准备好吸引容器和吸管，以备随时使用，确保病人呼吸道通畅
8、。5.若病人烦躁不安，有发绀和呼吸困难，应立刻报告医生，查明原应及时处理。6遵医嘱胃管鼻饲。7对患者以摄食训练和体位训练为主。8.保持环境安静、舒适，防误吸。评价：患者呼吸道通畅，没发生窒息。第12页/共27页护理措施（四）语言沟通障碍 与舌络瘀阻有关预期目标：患者语言功能恢复，语言流利。1.注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入繁地进行语言训练，不要急躁,勿纠错，以免打击患者信心。2.同患者交谈时要有耐心，态度和蔼，鼓励患者多与人交谈。3.鼓励患者多报纸，多听收音机。4.观察患者语言功能恢复情况，随时给予鼓励及指导。评价：患者语言功能恢复，语言流利。第13页/共27页护理措施（五）皮肤的完整
9、性受损预期目标：患者皮肤完好，无发生压疮。1.避免局部皮肤长期受压，予气垫床护理。定时更换体位，每2小时协助翻身1次，同时用红花酒精按摩骨突部位。2.保持皮肤清洁，定时温水擦浴。3.定期更换衣服及床单，保持床铺平整干燥，无渣屑。4.勤剪指甲，防止损伤皮肤。5.正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。6.增进局部血液循环，改善营养状况。评价：患者皮肤完好，无发生压疮。第14页/共27页护理措施（六）躯体活动障碍 与偏瘫及平衡能力降低有关预期目标：使偏瘫侧肢体功能康复一定的活动能力。1.良肢位的摆放，防止爪型手，足下垂等后遗症。2.康复功能训练，经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬，注
10、意患肢保暖防寒。3.定时翻身拍背，防压疮。4.做好患者心理护理，及时了解患者心理状况，积极主动关心患者。5.观察患侧肢体活动的变化。6.遵医嘱穴位按摩，患侧上肢取穴：合谷等；患侧下肢取穴：足三里等。7.遵医嘱艾条灸，患侧上肢取穴：合谷等；患侧下肢取穴：足三里等。8.遵医嘱中药熏洗患肢，每日1次。评价：患者能在家属扶持下慢行。第15页/共27页护理措施（七）生活自理能力下降 与偏瘫有关预期目标：生活能遂步自理，或回复原来的日常生活水平。1.将患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者随时使用。2.协助患者做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理。3.保持口腔清洁，及时更换床单，保持床单位清洁。4.教患
11、者使用传呼仪，及时了解患者所需及帮助解决。5.指导家属定时协助患者排便。6.鼓励患者使用健侧手进食，消除患者依赖心理。7.恢复期加强肢体功能锻炼。评价：生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。第16页/共27页护理措施（八）知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因、治疗、护理措施。向患者及家属讲解疾病过程及临床表现。告知治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给患者规则服药。指导患者保持良好的生活规律。保持大便通畅，避免用力排便。保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。第17页/共27页护理措施（九）大便型态异常-便秘预期目标：
12、患者排便型态正常，便秘减轻或改善。1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2.指导患者保持生活规律，畅情志。3.鼓励患者多饮水，多吃有利于通便的食物。芝麻粥适用于各种症状的便秘。4.穴位按摩，遵医嘱取穴足三里等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次2030周。每日23次。6.遵医嘱艾灸：取神阙等穴。评价：患者排便型态正常，无便秘。第18页/共27页护理措施（十）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关预期目标：患者住院期间无受伤。1.昏迷时专人守护，密切观察病情，做好各项记录。2.把床置放床栏，防止损伤及坠床。3.将患者
13、安置在距离护士站较近的病室，以便于巡视。4.加强巡视，及时解决患者生活需要。评价：患者住院期间无受伤。第19页/共27页护理措施（十一）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起脑水肿，颅内压增高有关预期目标：无脑疝发生1.密切观察病情，如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔、意识、生命体征、舌象、脉象等变化时及时通知医生，配合抢救。2.避免引起脑疝的诱发因素，保持情绪稳定，避免用力排便。3.控制摄入量，输液速度不宜太快。4.遵医嘱合理使用脱水剂，快速输入，以降低颅内压。评价：无脑疝发生第20页/共27页护理措施（十二）潜在并发症：尿管相关性泌尿感染预期目标：患者没发生泌尿感染。1.鼓励并协助患者多饮水，以利排尿。2.
14、搞好个人卫生，勤洗澡，勤换内衣内裤，保持床铺清洁干燥。3.留置导尿后，遵医嘱予膀胱冲洗，并进行尿道口抹洗。4.观察患者的尿量、颜色、性质，并保持尿袋高度低于病床，防止尿液逆流感染。5.进行卫生宣教，向患者及家属讲解尿路感染的症状及预防方法。评价：患者没发生泌尿感染。第21页/共27页护理措施（十三）潜在并发症：静脉血栓形成预期目标：患者没发生静脉血栓形成给患者讲解患肢活动的重要性。每天进行肢体锻炼2-3次，以利局部气血运行。循序渐进增加肢体活动量。教会患者和家属锻炼和翻身的技巧，鼓励患者使用健侧手臂，满足日常需要，并协助患侧手臂进行活动，促进功能康复。加强对患者的安全保护，下床活动时需有人陪伴
15、，防止摔伤。评价：患者没发生静脉血栓形成第22页/共27页出院健康宣教（一）生活起居1.病室宜安静，避免不良刺激。2.指导患者保持大便通畅。3.注意安全。做好健康宣教。4.落实康复计划，鼓励患者坚持锻炼。（二）情志调理1.多与患者沟通。2.解除患者的恐惧、焦虑、悲观情绪。3.鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。4.鼓励朋友间相互交流，增强治疗信心。第23页/共27页饮食指导宜进食化痰开窍的食品，如山楂。食疗方：鱼头汤。平时多进食黑木耳、黑芝麻、核桃等。第24页/共27页体会脑梗塞患者虽然不及脑出血凶险，但是患者大多是年老体弱，诸多慢性病缠身，梗塞区可以在短时间内扩大；大面脑梗塞患者发病急、病情重，在护理过程中要加强病情观察，及早发现病情变化才能为抢救赢得时间，降低病死率；切实做好各项生活护理，降低感染的发生率；心理卫生指导，有针对性地采取护理干预措施，促进脑梗塞患者康复的依从性，配合早期康复训练，降低致残率，减少并发症；做好出院指导，从而提高患者治愈率和病后的生活质量。第25页/共27页谢谢聆听！第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页