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1、压疮合并慢性合并慢性肾衰竭衰竭护理理PPT011.入院情况2.入院诊断3.辅助检查1.定义2.危险因素3.好发部位4.病理分期1.全身治疗2.局部治疗3.透析治疗 1.护理诊断 2.护理措施 3.健康指导病例介绍压疮相关知识治疗要点护理要点张张龙龙龙龙 李留锁，男，72岁，主因“血糖升高27年，肾功能异常10年，气紧2周入院。现病史：患者于27年前发现血糖升高，诊断糖尿病，10年前发现尿蛋白，肌酐当时140umol/L，诊断糖尿病肾病，2021年3月复查肌酐大于600umol/L，在运城同德医院行规律血液透析治疗，两周前无明显诱因出现咳嗽、咳白色痰，气紧明显，伴全身浮肿，平躺或活动后加重，无寒
2、战发热；于2021年3月22日上述病症加重，无法平卧，既就诊于当地医院行胸部CT示双侧胸腔积液，双肺炎性病变，给予对症治疗后，上述病症未见好转,转入我院急诊科，行相关化验血液透析治疗两日，现为进一步诊治就诊于我科。转入时观察患者左上肢有动静脉内瘘，右侧臀部有1.5cm*2.0cm的破溃压疮。既往史：既往有“高血压“糖尿病“脑梗死等病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。体格检查：体格检查：T 36.4C P 104T 36.4C P 104次次/分分 R 20 R 20次次/分分 Bp 176/92mmHg Bp 176/92mmHg 慢性病容，口唇发
3、绀，神志清，精神差，慢性病容，口唇发绀，神志清，精神差，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部略膨隆，双下肢凹陷性水肿腹部略膨隆，双下肢凹陷性水肿 入院诊断入院诊断 1 1、慢性肾衰竭、慢性肾衰竭CKD5CKD5期期 尿毒症期尿毒症期 2 2、肾性贫血、肾性贫血 3 3、2 2型糖尿病、糖尿病肾病型糖尿病、糖尿病肾病 4 4、高血压、高血压3 3级、很高危组级、很高危组 5 5、心力衰竭、心功能、心力衰竭、心功能IVIV级级 6 6、肺部感染、双侧胸腔积液、肺部感染、双侧胸腔积
4、液、I I型呼衰型呼衰 7 7、陈旧性脑梗死、陈旧性脑梗死辅助检查辅助检查：入院当天1、血标本：WBC:10.6109/L，AST:38u/L,ALT:77u/L，尿素，肌酐2、尿液检查：蛋白3+压疮压疮是指身体局部是指身体局部组织长时间受压，血液组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏良而致的组织破损和坏死。死。DEFINITION定义定义危险因素危险因素1.1.力学因素力学因素u垂直压力垂直压力u摩擦力摩擦力u剪切力剪切力2.2.局部潮湿或排泄物刺激局部潮湿或排泄物刺激3.3.年龄年龄4.4.营养状况营养状况5
5、.5.体温升高体温升高6.6.机体活动或感觉障碍机体活动或感觉障碍7.7.急性应激因素急性应激因素绝大多数压疮是可以预防的 六勤六勤六勤六勤勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换避免不良刺激1.加强基础护理2.保持皮肤干燥促进皮肤血液循环1.温水浴 2.按摩 3.鹅颈灯照射改善营养状况 高热量 高蛋白 高维生素饮食健康宣教健康宣教 避免组织长期受压1.经常变换体位2.保护骨隆突处和支持身体空隙处:垫软枕气圈3.应用减压敷料4.气垫床避免摩擦力和剪切力的作用有效翻身技巧,将患者身体抬离床面,避免拖拉推等动作 鼓励患者活动预防措施预防措施 心理护理I期淤血红期润淤
6、血红期润局部皮肤受压，局部皮肤受压，出现暂时血液出现暂时血液循环障碍，表循环障碍，表现为红、肿、现为红、肿、热、麻、痛。热、麻、痛。此期皮肤外表此期皮肤外表无破损情况，无破损情况，为可逆性改变。为可逆性改变。II期炎性浸润期炎性浸润期红肿部位继续受压，红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和红色，有皮下硬节和或有水疱形成。或有水疱形成。水疱破溃后，可见潮水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人湿红润的创面，病人有疼痛感。有疼痛感。III期浅度溃疡期浅度溃疡期全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层
7、组织.表皮水泡扩大,破溃,有黄色渗出液,脓液覆盖,形成溃疡.疼痛感加重.IV期深度溃疡期深度溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面.坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味.严重者可引起脓毒败血症,全身感染,危及生命.病理分期病理分期护理重点。措施去除致病因素去除致病因素,防止压疮继续开展防止压疮继续开展.局部使用半透明敷料或水胶体敷料加以保护局部使用半透明敷料或水胶体敷料加以保护压疮的治疗与护理v压疮压疮I期期淤血红润期淤血红润期护理重点。措施保护皮肤保护皮肤,预防感染预防感染,除加强减压措施外，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，
8、减少对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。用无菌敷料包扎。压疮的治疗与护理v压疮压疮II期期炎性浸润期炎性浸润期护理重点。措施清创后用无菌敷料包扎清创后用无菌敷料包扎创面有感染时，局部处理原那么是解除压迫，创面有感染时，局部处理原那么是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面枯燥，有利于组织辅以红外线照射，使疮面枯燥，有利于组织修复。修复。压疮的治疗与护理v压疮
9、压疮III/IV期期溃疡期溃疡期 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题1.皮肤完整性受损 与皮肤水肿、臀部受压、长期卧床有关、2.疼痛 与皮肤破损有关3.体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关4.医用胶粘相关皮肤损伤 与护士操作不当或患者臀部皮肤长期受压有关5.潜在并发症：有感染的危险 与皮肤破溃有关？1.皮肤观察 观察有无红肿、破损和化脓等病症2.皮肤护理 1衣着柔软、宽松 2长期卧床者，经常变换体位，防压疮；年老体弱者，协助翻身或用软垫支撑受压部位。3因水肿病人皮肤菲薄，易破损而感染，故应做好全身 皮肤的清洁。清洁时勿过分用力，防止损伤皮肤。4水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针
10、后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液 而发生感染。严重水肿者防止肌注，采用其他途径给 药。v 护理措施护理措施皮肤完整性受损皮肤完整性受损1.1.休息休息 轻度水肿者限制活动，重度水肿者卧床休息。轻度水肿者限制活动，重度水肿者卧床休息。下肢明显水肿者，卧床休息时抬高低肢，以增加静脉回流，减轻水肿。下肢明显水肿者，卧床休息时抬高低肢，以增加静脉回流，减轻水肿。水肿减轻后，病人可起床活动，但应防止劳累。水肿减轻后，病人可起床活动，但应防止劳累。2.2.饮食饮食 1 1限钠：少盐饮食，每天以限钠：少盐饮食，每天以23g23g为宜为宜 2 2液体：液体入量视水肿程度及尿量而定。液体：液体入量视水
11、肿程度及尿量而定。A.A.尿量尿量1000ml1000ml，一般不需严格限水，但不可过多饮水。，一般不需严格限水，但不可过多饮水。B.B.尿量尿量500ml/d500ml/d或严重水肿者，限水，重者量入为出，或严重水肿者，限水，重者量入为出，每天液体入量每天液体入量前一天前一天24h24h尿量尿量+不显性失水不显性失水500ml500ml 3 3蛋白质：肾功能正常者蛋白质：肾功能正常者:正常量优质蛋白正常量优质蛋白0.8 1.0g/(kgd)0.8 1.0g/(kgd)有氮质血症者有氮质血症者:限制蛋白质摄入，优质低蛋白限制蛋白质摄入，优质低蛋白0.6 0.8g/(kgd)0.6 0.8g/(
12、kgd)4 4热量：补充足够热量以免引起负氮平衡，热量：补充足够热量以免引起负氮平衡，30kcal/(kgd)30kcal/(kgd)5 5其他：注意补充各种维生素，低磷低嘌呤饮食饮食等其他：注意补充各种维生素，低磷低嘌呤饮食饮食等3.3.病情观察病情观察 准确记录准确记录24h24h出入量。有腹水者测量腹围。监测生命体征，尤其是出入量。有腹水者测量腹围。监测生命体征，尤其是BpBp。监测体重。密切监测实验室检查结果及观察有无相关疾病并发症发生。监测体重。密切监测实验室检查结果及观察有无相关疾病并发症发生。4.4.用药护理用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反响。遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反响。如：速尿，托拉塞米等如：速尿，托拉塞米等v 护理措施护理措施体液过多体液过多 谢谢 谢谢