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1、病例介绍患者吕*，女，28岁，因“停经6月，下腹痛7+小时，加重1小时”于2017-04-11 17:07收入本区。第1页/共32页病史LMP:2016-10-中旬。G4P0A3，人流3次。停经1月验尿EIPT（），孕早期无不良接触史，未产检，入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛，1小时前开始腹痛加剧，呈持续性，伴头晕、冷汗，恶心，无呕吐，无阴道流血、流水等不适。有高血压病史2年，未服药，未监测血压。第2页/共32页查体血压154/94mmHg，心率77次/分，心肺听诊无异常。腹隆，宫底脐上两横指，可及强直性宫缩，未及胎心音，阴查：宫口未开，宫颈Bishop评分3分，胎膜存。第3页
2、/共32页辅助检查血常规：HB 118g/L,PLT 169x109/L凝血四项：PT 13.1s，Fbg1.01g/L，TT23.3s肝功、肾功无异常急诊床边B超：宫内单死胎，胎儿大小约24+周，胎盘早剥。第4页/共32页诊断1.胎盘早剥2.慢性高血压并发子痫前期？3.胎死宫内(孕24+周)第5页/共32页处理予开放静脉通道，补液，备血，拟急诊行剖宫取胎术，患者及其家属不同意手术，报告医院总值班，予患者及其家属反复沟通交待病情后18:50患者同意手术。气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫增大，表面呈紫蓝色，双侧附件外观无异常，19:55 LSA位娩出一死男婴，胎盘位于前壁，2/3与宫壁剥离
3、，剥离面见血块及血液1000ml，胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。第6页/共32页处理术后予急查血常规、凝血，予申请输同型红细胞5U纠正贫血，冷沉淀12U补充凝血因子。术后腹部切口明显渗血，阴道流血无凝血块。血常规：HB 77 g/L，PLT 59 x109/L,凝血：PT 18.3 s，Fbg 0.24 g/L，TT 29.9 s考虑DIC，再次予申请输冷沉淀12U补充凝血因子。输血后腹部伤口渗血情况好转，阴道流血见血凝块。复查血常规示：Hb 82 g/L,凝血功能：Fbg 1.42 g/L。第7页/共32页胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子
4、宫壁剥离，称胎盘早剥。w胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如不及时处理，可危及母儿生命。第8页/共32页病因孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变。底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。第9页/共32页病因机械性因素：外伤；32-34周外转胎位术矫正胎位；脐带30cm或脐带绕颈,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后形成血肿。第10页/共32页病因宫腔压力骤减：双胎妊娠第一胎儿娩出过快，羊水过多破膜时
5、羊水流出过快，使宫腔内压骤减，子宫骤然收缩，胎盘与宫壁错位而剥离。第11页/共32页病因子宫静脉压突然升高：晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位，巨大子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉血回流，使子宫静脉压突然升高，导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂，发生胎盘剥离。其他高危因素：如高龄产妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等第12页/共32页病理分类第13页/共32页子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 胎盘后血肿胎盘后血肿血液侵入子宫肌层血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫表面呈蓝紫色瘀斑第14页/共32页子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中第15页/
6、共32页临床表现临床表现 根据病情严重程度分为根据病情严重程度分为3 3度度I I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小度：分娩期多见，胎盘剥离面积小症状：症状：轻微腹痛或无腹痛轻微腹痛或无腹痛 贫血不明显贫血不明显腹部检查：腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符子宫软，大小与妊娠周数相符 胎位清楚，胎心率多正常胎位清楚，胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。第16页/共32页临床表现临床表现II II度：胎盘剥离面积度：胎盘剥离面积1/31/3左右左右症状：症状：常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘
7、后积血正相关疼痛程度与胎盘后积血正相关 无阴道流血或少量阴道流血无阴道流血或少量阴道流血 贫血程度与阴道流血量不相符贫血程度与阴道流血量不相符腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显）胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘则不明显）宫缩有间歇宫缩有间歇 胎位可及，胎儿存活胎位可及，胎儿存活第17页/共32页临床表现临床表现度：胎盘剥离面积大于度：胎盘剥离面积大于1/21/2症状：症状：临床表现较临床表现较II II度加重度加重 休克症状休克症状腹部检查：腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松子宫硬如板状，有压痛，
8、间歇期不能放松 胎位触不清楚，胎心消失胎位触不清楚，胎心消失无凝血功能障碍属无凝血功能障碍属aa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属bb。第18页/共32页辅助检查B超：可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度，并可明确胎儿大小及存活情况。有一定的局限性，特别是胎盘附着于后壁时，但可排除前置胎盘。第19页/共32页辅助检查实验室检查：了解贫血程度及凝血功能。重症患者应行以下检查：1.DIC筛查试验：包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定；2.纤溶确诊试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。第20页/共32页并发症DIC：重型胎盘早剥特别是胎死宫内者可能发生DIC。可出现皮
9、下、黏膜、注射部位出血，子宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。第21页/共32页 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDPFDP（纤维蛋白原降解产物）（纤维蛋白原降解产物）消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进第22页/共32页并发症出血性休克：无论显性或隐性出血，量多时可致休克；子宫胎盘卒中者，产后可因宫缩乏力致严重的产后出血；凝血功能障碍也是
10、出血的重要原因。急性肾功能衰竭：伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多休克，或DIC时，均严重影响肾血流量，导致肾皮质和肾小管缺血坏死，发生急性肾衰。第23页/共32页并发症羊水栓塞：胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可通过开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。胎儿宫内死亡：剥离面积大，出血多，胎儿多因缺氧死亡。第24页/共32页处理纠正休克：积极开放静脉通道，补充血容量，改善血液循环。及时终止妊娠：其预后与处理的及时密切相关，因此一旦确诊，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。第25页/共32页阴道分娩适应症：I度患者，一般情况好，以显性出血
11、为主，宫口已开大，估计短时间能结束分娩者。-人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离其不再继续剥离 -必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，全程胎心监护，备密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，全程胎心监护，备足血制品，发现异常征象，应及时行剖宫产足血制品，发现异常征象，应及时行剖宫产第26页/共32页剖宫产适用于：适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；短时间内结束
12、分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。破膜后产程无进展者。第27页/共32页剖宫产注意事项注意事项A:A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫、热盐水纱子宫收缩（宫缩剂、按摩子宫、热盐水纱垫湿热敷子宫；垫湿热敷子宫；B:B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大结扎，或用可吸收线大8 8字缝合浆肌层，字缝合浆
13、肌层，多能止血而保留子宫；多能止血而保留子宫；C:C:若发生不能控制的大量出血，应快速输若发生不能控制的大量出血，应快速输入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除。入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除。第28页/共32页并发症处理（1）产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药物，持续按摩子宫。不能控制的出血，须行子宫切除术。（2）凝血功能障碍：（3）肾功能衰竭：每小时尿量30ml，需及时补充血容量，17ml或无尿，可静注呋塞米40-80mg，可重复。尿毒症时须血液透析。第29页/共32页凝血功能障碍抗凝治疗：多主张在早期、高凝期用肝素治疗，可阻断DIC的发展，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。补充血容量和凝血因子：输新鲜血或冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g。直接输纤维蛋白原3-6g，或补充血小板悬液与其他凝血因子。纤溶抑制剂：应用意见不一，多认为在肝素化与补充凝血因子的基础上应用，如氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。第30页/共32页THANK YOU!THANK YOU!第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页