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1、目录目录主要内容患者基本资料患者基本资料2疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍3主要护理诊断主要护理诊断4护理措施护理措施51预期目标预期目标6出院指导出院指导7查房目的查房目的1第1页/共38页一、查房目的1.了解泌尿系统解剖2.了解输尿管结石的病因3.掌握输尿管结石合并感染患者的护理要点4.掌握输尿管结石患者的健康教育第2页/共38页 二、患者基本资料姓名：张恩昭 住院号：0098675 性别：男 年龄：66岁入院时间：2016-10-10 10:58民族：汉族婚姻：已婚籍贯：贵州安顺主诉：左侧腰痛8天，寒战发热4天。诊断：1.泌尿道感染2.左输尿管上段结石并积水3.高血压 第3页/共38页现
2、病史：患者诉8天前无明显诱因突发左侧腰痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，入院前4天患者出现寒战发热，大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿频尿急尿痛。既往史：高血压10+年，最高血压160/100mmHg,自行口服硝苯地平缓释片、卡托普利片；3+年前在我院行左侧经皮肾碎石术，否认冠心病病史，否认脑血栓或出血史，否认外伤史,否认精神病史，否认过敏史,否认结核、肝炎等传染病史,否认输血史。第4页/共38页个人史：生于贵州省安顺市，无长期外地久居史，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：适龄结婚生子，配偶体健,子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。第5页/共38页专科情况：双侧肋脊
3、角对称，双肾未扪及，左侧肋脊角压痛，左肾区叩痛明显，双输尿管走行区无压痛；第6页/共38页 阳性体征：2016-10-10 CT 提示 左侧输尿管上段结石并积水，考虑左肾周感染。2016-10-11尿常规示：尿葡萄糖+-红细胞 45 个/ul 白细胞 714 个/ul 2016-10-11血生化示葡萄糖 11.0mmol/l 第7页/共38页 2016-10-11血常规示白细胞 23.85 109/L中性粒细胞计数 22.16 109/L 中性粒细胞百分比 92.90%淋巴细胞百分比 3.90%单核细胞百分比 2.90%嗜酸性粒细胞百分比 0.1%平均血红蛋白量 35.0 pg 平均血红蛋白浓
4、度 359.00 g/L 血小板分布宽度 12.9%第8页/共38页治疗要点：入院后予行1）三大常规，生化，凝血机制，传染病等；2）胸片，心电图，腹平片，静脉肾盂造影 3）予以头孢哌酮抗感染、血必净抑制炎症反应等治疗，动态监测血压24小时后Q6h监测血压变化情况。患者发热，体温达39，无寒战大汗，予以双氯芬酸钠栓50mg 纳肛 继观体温变化情况。第9页/共38页 2016-10-12 01:03突发气促、胸闷、寒战高热伴全身抽搐，查体：T 39.0 P 157次/分 R36 次/分 血压测量不出，口唇发绀，查体不配合。考虑感染引起脓毒血症所致，立即予心电监护、持续吸氧，并下病重，记24小时尿量
5、，治疗上予非那根肌注缓解抽搐、氨茶碱解痉平喘、亚胺培南抗感染、血必净清除炎症介质、地塞米松调节机体防御反应、抑制炎症因子产生与释放、降温予对症处理，急查血常规及血培养+药敏，密切观察患者病情变化。第10页/共38页患者于2016-10-12 10:16在局麻下行左输尿管插管术,手术顺利,术后见输尿管导管内流出浑浊尿液,将尿液收集后送培养。12:13 患者全身抽搐，查体：T 36.9，P 80次/分，R20 次/分 血压118/76mmHg，口唇无发绀，予非那根肌注缓解抽搐,密切观察患者病情变化。患者于2016-10-13发热，最高体温：38.9，予以双氯芬酸钠纳肛对症处理，继观，予阿米卡星控制
6、感染，维生素K1止血治疗。2016-10-14请内分泌科会诊行糖耐量试验明确二型糖尿病。第11页/共38页现患者生命体征平稳，给予二级护理，留置导尿，会阴擦洗tid，q4h测血压、脉搏，低盐低脂糖尿病饮食，监测五点血糖，予亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星控制感染，维生素K1止血治疗。第12页/共38页三、疾病相关知识介绍 概述：输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。属于尿石症的一种。由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。第13页/共38页尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿
7、管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.第14页/共38页泌尿系统各部分主要功能图解泌尿系统各部分主要功能图解第15页/共38页狭窄一：肾盂输尿管连接处狭窄二：输尿管跨髂血管处狭窄三：输尿管膀胱连接处病理生理：Text in hereText in hereText in here 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关
8、。Why?第16页/共38页(7).断开电源，连接好动态血压监测仪袖带及挂件，携备用好的动态血压监测仪到病人床旁；向病人做好解释工作。包括：A、此次动态血压监测仪的目的及意义 动态血压仪可以连续，动态的监测血压，有效的，准确的实时记录血压，有效的帮组医生早期高血压病的诊断；协助鉴别原发性、继发性和复杂高血压诊断；指导合理用药，更好地预防心脑血管并发症的发生，预测高血压的并发症和死亡的发生和发展。第17页/共38页第18页/共38页发病因素个体因素：种族遗传、饮食习惯、疾病、药物泌尿系统因素环境因素：地区、气温、职业尿液因素：成分、PH值、尿量、抑制物输尿管结石 第19页/共38页临床表现临床表
9、现疼疼痛痛：肾肾绞绞痛痛 是是输输尿尿管管急急性性完完全全性性梗梗阻阻表表现现，为为阵阵发发性性剧剧烈烈绞绞痛痛，忽忽发发忽忽止止,伴伴恶恶心呕吐？心呕吐？当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.梗阻梗阻 ：尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水血尿：血尿：可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人疼痛后办法血尿是上尿
10、路结石的典型表尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。现。第20页/共38页感感染染:结结石石常常合合并并感感染染，最最常常见见的的细细菌菌是是大大肠肠杆杆菌菌。梗梗阻阻易易使使肾肾的的感感染染发发展展为为肾肾积积脓脓。可可有有发发热热、畏畏寒寒、寒寒颤颤等等全全身身症症状状。也也可可有有膀膀胱胱刺刺激激征征。双双侧侧上上尿尿路路完完全全梗梗阻时，可致无尿阻时，可致无尿损伤损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌结石、梗阻、感染三者之间互为因果
11、结石、梗阻、感染三者之间互为因果第21页/共38页辅助检查：辅助检查：尿常规检查：有红细胞出现。尿常规检查：有红细胞出现。1 尿路平片：尿路平片：可发现可发现90左右阳性结石左右阳性结石2静脉肾盂造影：可确定结石大小，数目，部静脉肾盂造影：可确定结石大小，数目，部位有无梗阻位有无梗阻3B超检查：超检查：可发现可发现2mm以上结石以上结石4 CTU 检查：其不受结石成分，肾功能、呼 吸运动等的影响；适用于急性肾绞痛患者。5第22页/共38页 治疗原则：治疗原则：1.非手术治疗：结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石的病人。(1)大量的饮水:每日25004000ML，保持
12、每日尿量大于2000ML(2)加强运动 (3)调整饮食(4)药物治疗 (5)体外冲击破碎石（ESWL）第23页/共38页2.手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式手术方式 非开放手术、开放手术非开放手术、开放手术第24页/共38页非开放手术：非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石）的肾盂、肾盏结石）3.膀胱镜取石或碎石
13、术膀胱镜取石或碎石术第25页/共38页开放手术开放手术输尿管切开取石术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾部分切除术肾切除术肾切除术第26页/共38页四、护理诊断1.1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。疼痛：与结石梗阻及活动有关。2.2.体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。3.3.焦虑：与疾病不了解，担心结石预后效果等有关。焦虑：与疾病不了解，担心结石预后效果等有关。4.4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关疾病知识缺乏：与知识来源不足有关 。5.5.有感染的危险：与
14、结石梗阻有关。有感染的危险：与结石梗阻有关。第27页/共38页五、护理措施（一）疼痛（一）疼痛 1 1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。2 2、采取舒适卧位。、采取舒适卧位。3 3、给予精神安慰舒适和心理疏导。、给予精神安慰舒适和心理疏导。4 4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。5 5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。6 6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。第28页/共38页二、体
15、温过高二、体温过高1 1、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。2 2、提供舒适的休息环境，空气流通。、提供舒适的休息环境，空气流通。3 3、鼓励多饮水，以、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易消化饮食。为宜，补充营养予易消化饮食。4 4、遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。、遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并观察药物疗效和不良反应。5 5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。6 6、采集血标本，最好
16、在使用抗生素前或抗生素停用五天后。、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。第29页/共38页 （三）焦虑（三）焦虑 1 1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出的原因。2 2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。3 3、介绍有关的治疗及预后。、介绍有关的治疗及预后。4 4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。5 5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸
17、练习、做气功、听音、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。乐等。6 6、对患者的进步给予肯定和鼓励。、对患者的进步给予肯定和鼓励。第30页/共38页（四）疾病知识缺乏（四）疾病知识缺乏 1 1、向病人讲解结石形成的原因。、向病人讲解结石形成的原因。2 2、讲解饮食与结石形成的关系。、讲解饮食与结石形成的关系。3 3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。4 4、讲解结石对机体造成的危害。、讲解结石对机体造成的危害。第31页/共38页（五）有感染的危险（五）有感染的危险 1 1、观察尿液的性状，颜色及量，注
18、意腹部体征变化。、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。2 2、鼓励多饮水，日饮水量达、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML3000ML，睡前饮水，睡前饮水250ML250ML，以增加尿量。，以增加尿量。3 3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。4 4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。5 5、注意观察体温和血象。、注意观察体温和血象。第32页/共38页六、预期目标六、预期目标1.1.病人自述疼痛减轻或消除病人自述疼痛减轻或消除 。2.2.三天内患者体温回复正常三天内患者体温回复正常
19、3.3.患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法，患者焦虑感减轻。4.4.病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。5.5.病人住院期间未发生感染。病人住院期间未发生感染。第33页/共38页七、出院指导七、出院指导1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食、饮食指导：根据结石的成分调整饮食（1 1）草酸钙结石）草酸钙结石:宜低钙、低草酸、低脂肪饮食宜低钙、低草酸、低脂肪饮食（2 2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。（3 3）磷酸镁铵结石（感染性结石
20、）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（4)4)尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入(5)(5)胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物第34页/共38页2、每日饮水量在每日饮水量在2 2000-000-3 3000000毫升以上，维持每日尿量在毫升以上，维持每日尿量在20002000毫升以上。将全日饮毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达水量平均分配，分别
21、于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000500-1000毫升。毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水为了保持夜间尿量，睡前饮水500500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500300-500毫升，毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度晶形成，减少晶体沉积，并能延缓结石增长速度。第35页/共38页3 3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时，重复碎石（间隔不得少于7 7天）。天）。4 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。第36页/共38页 第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页