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1、第三产程产后出血本讲稿第一页，共二十五页产后出血一直是产科常见而严重的并发症之一，极易导致孕产妇严重并发症甚至死亡。本讲稿第二页，共二十五页我院自2002年10月以来，针对第三产程的各种相关处理对第三产程及产后出血进行了前瞻性的比较和研究，旨在探讨积极的产后出血防治措施。本讲稿第三页，共二十五页1 资料与方法资料与方法1.1 研究对象1.2 研究方法 1.3 观察指标及方法 1.4 统计学处理 本讲稿第四页，共二十五页研 究 对 象选2002年10月至2003年3月，在我院产科住院分娩的产妇450例，年龄23-35岁,孕周37-41+4周，排除血液系统疾病及肝脏疾病，阴道分娩者均为单胎、头位，
2、孕次、产次、新生儿体重、第一产程时间、第二产程时间及妊娠并发症、合并症等基本相近，无统计学差异。本讲稿第五页，共二十五页研 究 方 法阴道分娩共300例，随机分为5组，A组：缩宫素组（60例），静脉推注生理盐水20ml加缩宫素20U；B组：卡孕栓组（60例），卡孕栓1mg塞肛；C组：手法按摩组（60例）；D组：缩宫素加手法按摩组（60例）；对照组（60例）：静脉滴注生理盐水500ml。本讲稿第六页，共二十五页剖宫产共150例，随机分为三组，A组：缩宫素组（50例）；B组：手法组（50例）。C组：缩宫素加手法组（50例）。各处理组在观察过程中，如出血较多，短时间内300ml，可适当加用缩宫素或其
3、它方法止血。本讲稿第七页，共二十五页阴道分娩者，胎儿娩出后待羊水流尽，立即在产妇臀下放置聚血盆至产后2小时，其积血以量杯计量，会阴侧切口的出血以纱布压迫，此压血纱布不计入产后出血量；本讲稿第八页，共二十五页剖宫产者术前放两块大纱于孔巾两侧折叠包住，使术中外流的血尽量吸附在纱布上，术后与其它纱布共同称重；另外切开子宫后，先吸尽羊水，弃去瓶中羊水再吸血作为出血统计量；剖宫产者还需测量术毕阴道积血量。本讲稿第九页，共二十五页胎儿娩出后手的拇指、食指人字分开，其余三指弯曲后，按压于宫底部，适当用力按压、按揉宫底，刺激、促进子宫收缩，另一手适度牵拉脐带，酌情变换牵拉脐带的方向，在胎盘娩出的过程中，按压宫
4、底的手持续性的按揉宫底，直至胎盘娩出后的一分钟，结束宫底按压；本讲稿第十页，共二十五页观察指标及方法 准确测量并记录各组产后2小时内的出血量，采用容积法及称重法。测产后24小时出血量。记录第三产程时间。记录孕产妇产前和产后24小时血红蛋白及其变化情况。本讲稿第十一页，共二十五页统计学处理：用方差分析及卡方检验。本讲稿第十二页，共二十五页2 结果结果 2.1 阴道分娩各组第三产程时间及 产后2小时出血量比较 2.2 剖宫产各组产后出血情况的比 较 2.3 不同分娩方式产后出血情况的比较 本讲稿第十三页，共二十五页表表1 阴道分娩各组第三产程时间及出血量情况阴道分娩各组第三产程时间及出血量情况（x
5、s）组别组别 例数例数 第三产程第三产程 产后产后2小时小时 产后出血产后出血 产后产后24小时小时 n 时间时间(min)出血量出血量(ml)例例 数数(n)Hb下降值（下降值（g/L)A组组 60 12.503.60 192.9447.70 3 1.60.6B组组 60 10.863.91 171.8639.40 1 1.50.5C组组 60 7.653.42 147.2935.74 1 1.20.5D组组 60 6.273.15 119.5334.84 0 1.10.3对照组对照组 60 15.324.84 244.8455.83 5 2.10.7 本讲稿第十四页，共二十五页表表2 剖宫
6、产各组产后出血情况的比较（剖宫产各组产后出血情况的比较（xs）组别组别 例数例数 术中及术毕阴术中及术毕阴 产后产后2h累积累积 产后出血产后出血 产后产后24小时小时 n 道积血量道积血量(ml)出血量出血量(ml)例例 数数(n)Hb下降值下降值 A组组 50 230.6446.46 262.8857.83 5 1.70.5B组组 50 210.5742.38 240.1355.08 4 1.60.4C组组 50 145.3634.25 168.9538.26 1 1.30.6 本讲稿第十五页，共二十五页表表3 不同分娩方式产后出血情况的比较（不同分娩方式产后出血情况的比较（xs）分娩方式
7、分娩方式 例数例数 产后产后2小时小时 产后产后24小时小时 产后出产后出血血 (n)出血量出血量(ml)出血量出血量(ml)例数例数(n)阴道分娩阴道分娩 顺产顺产 136 143.6739.38 172.5648.63 1 助产助产 44 169.8843.51 206.3554.69 3剖剖 宫宫 产产 150 220.3451.66 245.1162.37 10 本讲稿第十六页，共二十五页3 讨论讨论3.1 第三产程时间对产后出血有着重要的影响。第三产程时间延长有很多因素，建议临床上以第三产程达10分钟为处理线，并采用多种相应方法积极预防第三产程延长，如快速脐静脉注射缩宫素，正确运用手
8、法娩胎盘等。本讲稿第十七页，共二十五页第三产程时间延长的因素有：胎盘剥离速度与子宫收缩强度。胎盘粘连，影响子宫收缩且分离粘连后，剥离面创伤大，使出血增多。胎盘植入、胎盘嵌顿也可以影响子宫收缩，造成产后出血增多。本讲稿第十八页，共二十五页3.2 产后出血的主要原因为宫缩乏力性产后出血，防治的关键是宫缩剂的及时使用，尤其是在产后2小时之内的早期使用。临床上常用麦角新碱、缩宫素及卡孕栓等前列腺素衍生物。本讲稿第十九页，共二十五页前列腺素衍生物不仅直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，强有力地收缩子宫，促进子宫创面血窦关闭，而且还可使子宫肌层缩宫素的受体增加，加强了缩宫素的作用3。本讲稿第二十页，共二十五页
9、3.3 胎盘因素是引起产后出血的第二大原因。胎儿娩出后，如果胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留宫腔或胎盘粘连等发生，将会导致第三产程延长、产后出血增多。本讲稿第二十一页，共二十五页传统的胎盘助娩法是等待胎盘剥离征象出现后助娩胎盘的一种被动方法，或是等待胎盘自然娩出，大多数娩出时间为515分钟，本研究所用的娩胎盘手法是变被动等待为主动处理，能够在短时间内将胎盘娩出，通常只需36分钟。本讲稿第二十二页，共二十五页这种胎盘娩出方法，一方面能及时把已剥离的胎盘迅速娩出，避免等待时间，缩短了第三产程，有利于子宫收缩，达到减少产后出血之目的；另一方面，用手持续加压于宫底并按摩子宫，可加速胎盘剥离，并将胎盘剥离后子宫内膜未关闭的血窦直接压迫止血。同时，经过一定加压力度仍不能排出胎盘的，应考虑胎盘粘连或植入的可能，可及时采取相应措施，避免盲目等待。本讲稿第二十三页，共二十五页3.4 剖宫产组的产时出血量及产后出血量明显高于阴道分娩组，产后出血的发生率也明显增高，应该严格掌握剖宫产指征，争取自然分娩，提高手术技术，在剖宫产术中，除常规应用宫缩剂、钙剂、止血剂等药物外，还可采用子宫托出腹腔外、快速缝合子宫切缘等方法，减少术中、术后出血量。本讲稿第二十四页，共二十五页谢谢谢谢各位！各位！本讲稿第二十五页，共二十五页