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1、纯自然分娩纯自然分娩会阴侧切，阴道助产，分娩镇痛就不属于自然分娩了吗？会阴侧切，阴道助产，分娩镇痛就不属于自然分娩了吗？现在的有些助产士在学国外的做法，一味地强调现在的有些助产士在学国外的做法，一味地强调“纯自然分娩纯自然分娩”，也就是说，在自然分娩过程中，不能有，也就是说，在自然分娩过程中，不能有阴道侧切阴道侧切.阴道助产和分娩镇痛。阴道助产和分娩镇痛。这个观点和现在主流提倡的自然分娩还是有所不同这个观点和现在主流提倡的自然分娩还是有所不同第1页/共48页家庭式、温馨、安全感的医院家庭式、温馨、安全感的医院自然走动自然走动走动走动.随意活动，变换体位随意活动，变换体位伴侣伴侣.亲友陪产，持续
2、支持亲友陪产，持续支持避免干预避免干预-不备皮不备皮.不禁食，不灌肠，不做肛查不禁食，不灌肠，不做肛查 避免仰卧位分娩避免仰卧位分娩 保证母婴接触保证母婴接触第2页/共48页会阴侧切会阴侧切第3页/共48页无保护会阴接生技术无保护会阴接生技术无保护或适度保护会阴法：无保护或适度保护会阴法：即不保护会阴或必要时托起会阴后联合，按照分娩的自然过程，助产士用单手控制胎头娩出的速度，帮助即不保护会阴或必要时托起会阴后联合，按照分娩的自然过程，助产士用单手控制胎头娩出的速度，帮助产妇在宫缩间歇期缓缓的娩出胎儿。产妇在宫缩间歇期缓缓的娩出胎儿。第4页/共48页第二产程回归自然第二产程回归自然开全后等待时间
3、开全后等待时间 初产妇初产妇2h 经产妇经产妇1h自由体位自由体位不做会阴侧切不做会阴侧切不做会阴按摩不做会阴按摩不做腹部加压不做腹部加压不留置尿管不留置尿管第5页/共48页会阴侧切会阴侧切明显增加阴道裂伤明显增加阴道裂伤增加产后出血增加产后出血延迟产后康复延迟产后康复对新生儿没有保护作用对新生儿没有保护作用增加肛门失禁及性生活失调增加肛门失禁及性生活失调第6页/共48页第二产程第二产程-五个成功的秘诀五个成功的秘诀第一耐心第一耐心第二耐心第二耐心第三耐心第三耐心控制露头控制露头 顺势旋转及控制胎儿娩出速度顺势旋转及控制胎儿娩出速度第7页/共48页所需条件所需条件要产妇和助产士共同配合完成要产
4、妇和助产士共同配合完成丰富熟练的接产经验，能够准确把握产程变化丰富熟练的接产经验，能够准确把握产程变化良好的沟通能力，正确指导产妇选用合适的方式顺利生产良好的沟通能力，正确指导产妇选用合适的方式顺利生产第8页/共48页助产要点及体会助产要点及体会正确评估产妇及胎儿情况：产力正确评估产妇及胎儿情况：产力.产妇的会阴条件及配合程度产妇的会阴条件及配合程度.胎心情况胎心情况.第二产程时间。第二产程时间。根据宫缩和胎头下降调整床头高度。根据宫缩和胎头下降调整床头高度。减少人工干预减少人工干预助产士不要过早铺台助产士不要过早铺台.上产台上产台表现足够的耐心表现足够的耐心第9页/共48页助产要点及体会助产
5、要点及体会控制胎头娩出的速度控制胎头娩出的速度降低会阴侧切率降低会阴侧切率降低新生儿产伤降低新生儿产伤降低助产士颈椎病降低助产士颈椎病.腰肌劳损等职业病发生率腰肌劳损等职业病发生率保护保护.支持支持.促进自然分娩促进自然分娩第10页/共48页循证医学评价循证医学评价会阴切开术即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作。会阴切开术即阴道分娩第二产程中于会阴部用外科切口的方式以扩大产道出口的操作。尽管该操作已经是世界范围内最普遍的产科手术，但其引进缺乏强有力的证据支持。尽管该操作已经是世界范围内最普遍的产科手术，但其引进缺乏强有力的证据支持。会阴切开术的历史可以追溯到会阴切开
6、术的历史可以追溯到17世纪，与手术钳被引进产科相关世纪，与手术钳被引进产科相关第11页/共48页循证医学评价循证医学评价1742年的报道为其在现代医学文献中的首次亮相年的报道为其在现代医学文献中的首次亮相最初这项操作作为阴道分娩困难时最后的补救措施，并不被人接受最初这项操作作为阴道分娩困难时最后的补救措施，并不被人接受但随着但随着“分娩并非生理过程分娩并非生理过程”的观念流行，它作为分娩的干预措施广为流传，甚至演变为产科的常规手术的观念流行，它作为分娩的干预措施广为流传，甚至演变为产科的常规手术之一之一第12页/共48页循证医学评价循证医学评价直到直到20世纪世纪80年代，随着循证医学的兴起以
7、及年代，随着循证医学的兴起以及“友好产科友好产科”观念的提出，常规会阴切开开始遭到质疑观念的提出，常规会阴切开开始遭到质疑越来越多的研究表明，会阴切开术是各种母体并发症的高危因素之一越来越多的研究表明，会阴切开术是各种母体并发症的高危因素之一波兰学者通过系统综述认为常规会阴切开与会阴后部损伤波兰学者通过系统综述认为常规会阴切开与会阴后部损伤.出血出血.产后性生活疼痛高度相关，并认为应该尽量产后性生活疼痛高度相关，并认为应该尽量避免会阴切开术避免会阴切开术第13页/共48页循证医学评价循证医学评价从循证医学可以看出，会阴切开的有害性是明确的，它一定程从循证医学可以看出，会阴切开的有害性是明确的，
8、它一定程度上加大了产妇会阴部损伤和盆底功能障碍的风险，造成会阴度上加大了产妇会阴部损伤和盆底功能障碍的风险，造成会阴部疼痛部疼痛.感染感染.水肿的可能性相对于无会阴切开术者大，还影响产水肿的可能性相对于无会阴切开术者大，还影响产后性生活质量后性生活质量从人文角度分析该手术违背了从人文角度分析该手术违背了“友好产科友好产科.关爱妇女关爱妇女”的宗旨，的宗旨，对产妇造成了心理方面的压力，增添其恐惧感对产妇造成了心理方面的压力，增添其恐惧感.而对新生儿结局，而对新生儿结局，至今多数研究认为至今多数研究认为 该手术并未达到预期的效果该手术并未达到预期的效果第14页/共48页循证医学评价循证医学评价尽管
9、也有会阴切开术减少尽管也有会阴切开术减少I.II度会阴裂伤及阴道前壁损伤的报道，度会阴裂伤及阴道前壁损伤的报道，但是综合利弊分析，减少会阴切开真有一定的现实意义毋庸置但是综合利弊分析，减少会阴切开真有一定的现实意义毋庸置疑疑越来越多国家和地区开始推行越来越多国家和地区开始推行“限制会阴切开术限制会阴切开术”政策，即尽政策，即尽量不对产妇会阴切开，效果显著量不对产妇会阴切开，效果显著美国美国.澳大利亚澳大利亚.英国等多项研究表明，降低会阴切开率后，分娩英国等多项研究表明，降低会阴切开率后，分娩中重度会阴撕裂中重度会阴撕裂.胎儿窘迫等不良事件的发生率并没有得到提高胎儿窘迫等不良事件的发生率并没有得
10、到提高第15页/共48页循证医学评价循证医学评价欧美发达国家逐年降低了会阴切开率：芬兰欧美发达国家逐年降低了会阴切开率：芬兰46%，美国，美国24%,法国法国32%低切开率的原因，一方面果然是这些国家没有单胎政策，产妇们可放开肚子一生再生，撑大了产科平均值低切开率的原因，一方面果然是这些国家没有单胎政策，产妇们可放开肚子一生再生，撑大了产科平均值另一方面，不可否认的是，在高质量的护理条件，和越来越多的循证依据支持下，发达国家的医生越来越另一方面，不可否认的是，在高质量的护理条件，和越来越多的循证依据支持下，发达国家的医生越来越敢敢“不不”切了切了第16页/共48页循证医学评价循证医学评价在自然
11、分娩的情况下，几乎所有的产妇都会发生不同程度的阴道在自然分娩的情况下，几乎所有的产妇都会发生不同程度的阴道.会阴撕裂伤会阴撕裂伤其中一半的产妇发生其中一半的产妇发生II度撕裂伤，度撕裂伤，9.4-16.6%的产妇发生的产妇发生III度以上的撕裂伤度以上的撕裂伤发生撕裂伤后一是影响产后恢复，二是容易引起感染发生撕裂伤后一是影响产后恢复，二是容易引起感染第17页/共48页循证医学评价循证医学评价早前的单胎政策让大部分的准妈妈只有当初产妇的机会，全家人都对这一胎的寄予高度的关注，生怕在分早前的单胎政策让大部分的准妈妈只有当初产妇的机会，全家人都对这一胎的寄予高度的关注，生怕在分娩中出现一丁点儿的意外
12、娩中出现一丁点儿的意外营养的加强让胎儿体重也普遍提高了营养的加强让胎儿体重也普遍提高了对希望最大限度规避医疗风险的医生来说，这一刀下去无疑是非常安全的操作对希望最大限度规避医疗风险的医生来说，这一刀下去无疑是非常安全的操作第18页/共48页循证医学评价循证医学评价虽然说如果轻度撕裂给予恰当处理，对产妇的伤害会比侧切小虽然说如果轻度撕裂给予恰当处理，对产妇的伤害会比侧切小但事实是，在许多发展中国家，一旦发生撕裂，医生并不能很好地应对但事实是，在许多发展中国家，一旦发生撕裂，医生并不能很好地应对也就是说，对广大产妇而言，会阴切开是轻度会阴撕裂伤也就是说，对广大产妇而言，会阴切开是轻度会阴撕裂伤.降
13、低尿失禁降低尿失禁.大便失禁大便失禁.感染的风险（注意，是降感染的风险（注意，是降低而非完全避免）低而非完全避免）第19页/共48页循证医学评价循证医学评价会阴切开未有公认的指南会阴切开未有公认的指南最新的威廉姆斯产科学指出，会阴切开术应该在肩难产最新的威廉姆斯产科学指出，会阴切开术应该在肩难产.臀位助产臀位助产.枕后位枕后位.产钳和胎头吸引术以及即将出现产钳和胎头吸引术以及即将出现会阴严重撕裂伤的情况中实施会阴严重撕裂伤的情况中实施这尤其需要助产士以及产科医生根据自身经验对产妇这尤其需要助产士以及产科医生根据自身经验对产妇 状况进行充分而全面的评估状况进行充分而全面的评估第20页/共48页减
14、少会阴切开的循证医学评价减少会阴切开的循证医学评价无论是无论是WHO，还是英国的指南，美国妇产科医师学会，都不推荐阴道分娩时常规进行会阴侧切，还是英国的指南，美国妇产科医师学会，都不推荐阴道分娩时常规进行会阴侧切有指征时进行会阴侧切，例如行产钳助产有指征时进行会阴侧切，例如行产钳助产.胎头吸引助产胎头吸引助产.肩难产助产，胎儿宫内窘迫等肩难产助产，胎儿宫内窘迫等第21页/共48页减少会阴切开的循证医学评价减少会阴切开的循证医学评价产妇有妊娠合并症产妇有妊娠合并症.并发症不宜屏气用力或胎儿有宫内窘迫需尽快结束分娩等并发症不宜屏气用力或胎儿有宫内窘迫需尽快结束分娩等近代，全世界范围都开始减少会阴切
15、开近代，全世界范围都开始减少会阴切开WHO建议将会阴切开率控制在建议将会阴切开率控制在10%左右左右第22页/共48页阴道助产阴道助产产钳：产钳：3%只是帮助，不全程牵引只是帮助，不全程牵引国外观点：不查胎方位国外观点：不查胎方位 顺势置入顺势置入 近着冠时立即取下产钳近着冠时立即取下产钳第23页/共48页产钳助产的分类有哪些产钳助产的分类有哪些出口产钳出口产钳1.胎儿头皮在阴道口上，不拨开阴唇就可以看见胎儿头皮在阴道口上，不拨开阴唇就可以看见2.胎儿颅骨到达盆底胎儿颅骨到达盆底3.矢状缝在前后径上，或右枕前矢状缝在前后径上，或右枕前.左枕前或后位左枕前或后位4.胎头在会阴处或会阴上胎头在会阴
16、处或会阴上5.旋转不超过旋转不超过45度度第24页/共48页产钳助产的分类有哪些产钳助产的分类有哪些关于低位产钳和中位产钳的分类目前尚有争议关于低位产钳和中位产钳的分类目前尚有争议根据威廉姆斯产科学根据威廉姆斯产科学低位产钳：先露低位产钳：先露+2cm，未达盆底，未达盆底中位产钳：先露中位产钳：先露+2cm，但胎头已经衔接，但胎头已经衔接第25页/共48页应用产钳的先决条件是什么应用产钳的先决条件是什么成功使用产钳至少有如下成功使用产钳至少有如下6个先决条件个先决条件1.胎头必须衔接，由于头部产瘤形成和变行，很难查清胎头位置，在胎头位置没有降低到能保障操作安全的位胎头必须衔接，由于头部产瘤形成
17、和变行，很难查清胎头位置，在胎头位置没有降低到能保障操作安全的位置之前，不应该应用产钳。置之前，不应该应用产钳。2.胎儿必须是顶先露或颏前位的面先露胎儿必须是顶先露或颏前位的面先露3.必须清楚胎头的方位才能放置产钳必须清楚胎头的方位才能放置产钳第26页/共48页应用产钳的先决条件是什么应用产钳的先决条件是什么4.应用产钳之前宫口必须开全，如果必须在宫口开全之前分娩，应立刻进行剖宫产应用产钳之前宫口必须开全，如果必须在宫口开全之前分娩，应立刻进行剖宫产5.产钳应用前，胎膜必须破裂，产钳的叶才能牢固的握持抬头产钳应用前，胎膜必须破裂，产钳的叶才能牢固的握持抬头6.胎头大小与骨盆出口或中骨盆没有头盆
18、不称胎头大小与骨盆出口或中骨盆没有头盆不称第27页/共48页阴道助产阴道助产越来越多的证据显示对于再次妊娠的分娩结局阴道助产手术分娩优于剖宫产分娩越来越多的证据显示对于再次妊娠的分娩结局阴道助产手术分娩优于剖宫产分娩尤其第二产程剖宫产术分娩对再次妊娠有着显著的并发症风险，而鼓励阴道助产手术能有效降低剖宫产术尤其第二产程剖宫产术分娩对再次妊娠有着显著的并发症风险，而鼓励阴道助产手术能有效降低剖宫产术第28页/共48页阴道助产阴道助产正确选用阴道助产方法，可以有效地降低剖宫产率，并保证母婴的健康正确选用阴道助产方法，可以有效地降低剖宫产率，并保证母婴的健康低位及出口产钳与胎头吸引助产对产妇和新生儿
19、的影响与自然分娩并无大的差异低位及出口产钳与胎头吸引助产对产妇和新生儿的影响与自然分娩并无大的差异产钳助产术适用范围广，但掌握较困难产钳助产术适用范围广，但掌握较困难第29页/共48页阴道助产阴道助产英国皇家妇产科学会要求所有的医生必须在阴道自然分娩方面经验充足情况下，才能学习阴道助产术英国皇家妇产科学会要求所有的医生必须在阴道自然分娩方面经验充足情况下，才能学习阴道助产术低位或出口产钳以及胎吸助产是解决第二产程宫缩乏力的良好手段，手术时间短，产后恢复好低位或出口产钳以及胎吸助产是解决第二产程宫缩乏力的良好手段，手术时间短，产后恢复好第30页/共48页阴道助产阴道助产在一项近期的研究中，产钳助
20、产与吸引助产或剖宫产相比，降低了癫痫在一项近期的研究中，产钳助产与吸引助产或剖宫产相比，降低了癫痫.心室内出血心室内出血.硬膜下出血发生的危险硬膜下出血发生的危险度度在手术助产的产妇中只有不到在手术助产的产妇中只有不到3%者需要剖宫产者需要剖宫产第31页/共48页阴道助产阴道助产尽管也有人尝试中骨盆手术助产或将枕横位尽管也有人尝试中骨盆手术助产或将枕横位/枕后位旋转后进行手术助产，但这类手术助产需要非常高超的枕后位旋转后进行手术助产，但这类手术助产需要非常高超的技巧，且比低位或出口的手术助产容易失败技巧，且比低位或出口的手术助产容易失败在除外了巨大儿后的低位或出口手术助产可以安全地减低第二产程
21、剖宫产率在除外了巨大儿后的低位或出口手术助产可以安全地减低第二产程剖宫产率第32页/共48页阴道助产阴道助产只有只有55%的住院医生在受训阶段感觉自己能胜任产钳助产的住院医生在受训阶段感觉自己能胜任产钳助产越来越少的助产人员接受到产钳和吸引器助产的训练越来越少的助产人员接受到产钳和吸引器助产的训练由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训很好的训练很好的训练.不断地复习并保持技术的熟练对减少剖宫产率十分重要不断地复习并保持技术的熟练对减少剖宫产率十分重要第33页/共48页阴道助产阴道助产在
22、过去，用产钳将胎儿枕后位或枕横位转至枕前位十分常见。但现在在美国，这项技术已经很少人去教学。在过去，用产钳将胎儿枕后位或枕横位转至枕前位十分常见。但现在在美国，这项技术已经很少人去教学。目前取而代之的是手转胎头目前取而代之的是手转胎头但胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的但胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位胎方位为了更好的确定胎位异常，产时的超声可在必要时应用。为了更好的确定胎位异常，产时的超声可在必要时应用。第34页/共48页谢谢大家第35页/共48页选择性引产选择性引产-机械
23、性方法机械性方法第36页/共48页降低孕产妇及新生儿死亡率降低孕产妇及新生儿死亡率恰当指征的剖宫产才对挽救围生儿及孕产妇的生命起积极作用恰当指征的剖宫产才对挽救围生儿及孕产妇的生命起积极作用剖宫产母亲死亡率是阴道分娩的剖宫产母亲死亡率是阴道分娩的2倍倍疤痕子宫的严重胎盘并发症常危及围生儿甚至孕产妇生命疤痕子宫的严重胎盘并发症常危及围生儿甚至孕产妇生命剖宫产并不能减少新生儿窒息发生率剖宫产并不能减少新生儿窒息发生率剖宫产儿病死率明显高于阴道产儿剖宫产儿病死率明显高于阴道产儿第37页/共48页妊娠晚期引产及其意义妊娠晚期引产及其意义定义：定义：是产科处理高危妊娠常用的手段之一是产科处理高危妊娠常用
24、的手段之一是在自然临产前通过药物等手段是在自然临产前通过药物等手段 使产程发动使产程发动 使胎儿及早的脱离不良的宫内环境使胎儿及早的脱离不良的宫内环境 解除和缓解孕妇合并症与并发症解除和缓解孕妇合并症与并发症意义意义 提高高危妊娠治疗水平提高高危妊娠治疗水平 降低剖宫产率降低剖宫产率第38页/共48页引产指征引产指征胎盘早剥胎盘早剥 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎 死胎死胎 妊娠期高血压妊娠期高血压 先兆子痫先兆子痫 子痫子痫 胎膜早破胎膜早破 过期妊过期妊娠娠 母亲医学指征母亲医学指征 如妊娠期糖尿病如妊娠期糖尿病 肾病肾病 慢性肺病慢性肺病 慢性高血压慢性高血压 抗磷脂综合症抗磷脂综合症胎儿危险
25、胎儿危险 如严重胎儿宫内发育迟缓如严重胎儿宫内发育迟缓 同种免疫同种免疫 羊水过少羊水过少 第39页/共48页引产禁忌引产禁忌前置血管或中央型前置胎盘前置血管或中央型前置胎盘 横位横位脐带脱垂脐带脱垂古典式剖宫产史古典式剖宫产史活跃生殖器疱疹活跃生殖器疱疹穿透宫腔的子宫肌瘤切除术史穿透宫腔的子宫肌瘤切除术史第40页/共48页引产前促宫颈成熟的必要性引产前促宫颈成熟的必要性宫颈宫颈Bishop评分越高，引产成功率越高评分越高，引产成功率越高宫颈不成熟时引产的结果宫颈不成熟时引产的结果 增加孕产妇和围产儿病率增加孕产妇和围产儿病率 增加缩宫素的使用和乱用率增加缩宫素的使用和乱用率 产程延长产程延长
26、 引产失败引产失败 增加剖宫产率增加剖宫产率 延长住院天数延长住院天数 第41页/共48页促宫颈成熟及引产前注意促宫颈成熟及引产前注意充分评估，严格引产指征充分评估，严格引产指征仔细核对预产期仔细核对预产期判断胎儿成熟度判断胎儿成熟度排除阴道分娩禁忌症排除阴道分娩禁忌症了解胎儿宫内情况了解胎儿宫内情况制定个体化方案制定个体化方案告知重复引产或剖宫产的可能性告知重复引产或剖宫产的可能性严密观察及记录严密观察及记录第42页/共48页促宫颈成熟及引产后注意促宫颈成熟及引产后注意宫颈成熟才能引产宫颈成熟才能引产尊重各产程的时间及宫缩模式尊重各产程的时间及宫缩模式诊断引产失败前，应试产诊断引产失败前，应
27、试产12-18小时小时活跃期胎心监测和子宫收缩力监测活跃期胎心监测和子宫收缩力监测小心活跃期及第二产程的缩短小心活跃期及第二产程的缩短谨防产后出血等并发症谨防产后出血等并发症第43页/共48页球囊导管宫颈扩张方法球囊导管宫颈扩张方法均可结合羊膜囊外生理盐水的注入均可结合羊膜囊外生理盐水的注入可引起低置胎盘的显著阴道出血可引起低置胎盘的显著阴道出血单球囊单球囊-球囊的另一端使用生理盐水袋或类似的方法牵引，最常用固定于大腿内侧牵引，疼痛评分较低球囊的另一端使用生理盐水袋或类似的方法牵引，最常用固定于大腿内侧牵引，疼痛评分较低双球囊导管双球囊导管-最初的使用是为了方便前列腺素最初的使用是为了方便前列
28、腺素E2的置入，同时施压于宫颈内外侧，促宫颈成熟的效果好的置入，同时施压于宫颈内外侧，促宫颈成熟的效果好第44页/共48页引进双球囊导管促宫颈成熟引进双球囊导管促宫颈成熟性价比高性价比高不适感轻不适感轻应用范围广应用范围广很少导致宫缩异常很少导致宫缩异常已应用已应用10多年多年可用于门诊产妇可用于门诊产妇第45页/共48页双球囊导管临床应用指征双球囊导管临床应用指征国内指南国内指南 延期妊娠延期妊娠 胎膜早破未临产胎膜早破未临产 母体疾病（妊娠期糖尿病等母体疾病（妊娠期糖尿病等胎儿因素（怀疑胎儿窘迫）胎儿因素（怀疑胎儿窘迫）死胎及胎儿严重畸形死胎及胎儿严重畸形第46页/共48页双球囊导管临床应用注意双球囊导管临床应用注意置入要点置入要点 双球囊均进入双球囊均进入注入注入40ml时就拔出阴道球囊时就拔出阴道球囊确定球囊位置确定球囊位置两侧分别增加至两侧分别增加至80ml取球囊时机取球囊时机胎膜早破胎膜早破宫腔球囊破裂宫腔球囊破裂置入置入12小时小时注意注意合理使用导乐球合理使用导乐球必要时缩宫素或人工破膜必要时缩宫素或人工破膜第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页