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1、会计学1PPH及手术并发症的预防及处理及手术并发症的预防及处理2 PPHPPH术（吻合器痔上黏膜环术（吻合器痔上黏膜环切术），是利用吻合器治疗痔切术），是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种痔的微病的新方法。作为一种痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及创手术，已逐渐被肛肠医师及广大患者所接受。广大患者所接受。PPHPPH术最大的优点在于保护术最大的优点在于保护了肛垫，不损伤肛门括约肌，了肛垫，不损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。虽然属进而不损伤肛门功能。虽然属于微创手术，但随着手术数量于微创手术，但随着手术数量的增加，手术并发症也随之增的增加，手术并发症也随之增多多,应引起临床医师的高度重视。应
2、引起临床医师的高度重视。第1页/共39页PPH技术六大优势技术六大优势1、加快康复周期：很快恢复正常生活。、加快康复周期：很快恢复正常生活。2、手术时间短：整个过程只需半小时左右、手术时间短：整个过程只需半小时左右3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。并发症。4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。用此手术方法。第2页/共39页PPH术后八项注意术后
3、八项注意1 1、便后用温水洗肛门。、便后用温水洗肛门。、便后用温水洗肛门。、便后用温水洗肛门。2 2、每天早晚及排便后以温水坐浴。、每天早晚及排便后以温水坐浴。、每天早晚及排便后以温水坐浴。、每天早晚及排便后以温水坐浴。3 3、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。4 4、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。5 5、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的
4、习惯。、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。6 6、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。7 7、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延病情。病情。病情。病情。8 8
5、、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、四分钟。四分钟。四分钟。四分钟。第3页/共39页适用范围适用范围n n对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，即性痔疮，即、期内痔或以内痔为期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、注重效率的
6、白领人群及别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。膜内脱的患者。第4页/共39页6器械药品准备器械药品准备第5页/共39页7n n“悬吊悬吊悬吊悬吊”-脱垂脱垂脱垂脱垂齿齿齿齿线线线线上上上上环环环环形形形形切切切切除除除除直直直直肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜和和和和粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下层层层层,向向向向上上上上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。n n“断流断流断流断流”-出血出血出血出血 切切切切断断断断粘粘粘粘膜膜膜膜下下下
7、下层层层层来来来来自自自自于于于于直直直直肠肠肠肠上上上上动动动动脉脉脉脉的的的的血血血血供供供供，使术后痔核趋于变小并部分萎缩。使术后痔核趋于变小并部分萎缩。使术后痔核趋于变小并部分萎缩。使术后痔核趋于变小并部分萎缩。手术原理手术原理第6页/共39页第7页/共39页第8页/共39页10吻合口吻合口肛垫肛垫外痔外痔内痔内痔混合痔混合痔手术前后比较图手术前后比较图第9页/共39页11 术术 前前 术术 后后治疗前后效果对比治疗前后效果对比第10页/共39页12 景某，男，景某，男，56岁。岁。环形混合痔环形混合痔PPH微创手术微创手术（术前）（术前）（术后）（术后）手术前后对比手术前后对比第11
8、页/共39页13手术前后对比手术前后对比手术前手术前手术后手术后第12页/共39页14PPHPPH手术关键手术关键n n正确判断齿状线位置正确判断齿状线位置 n n荷包缝合的高度和深度荷包缝合的高度和深度n n荷包线的牵拉力荷包线的牵拉力n n阴道指诊阴道指诊n n检查吻合口检查吻合口第13页/共39页15PPH术术 优点优点n n安全、快捷。安全、快捷。n n术后无疼痛或疼痛轻。术后无疼痛或疼痛轻。n n住院时间短，住院时间短，3-5天出院。天出院。n n无肛门狭窄及大便失禁。无肛门狭窄及大便失禁。n n损伤小损伤小,恢复快。恢复快。n n不损伤括约肌不损伤括约肌,无功能障无功能障碍。碍。n
9、 n手术彻底手术彻底,不易复发。不易复发。n n肛门外形美观。肛门外形美观。第14页/共39页16常见并发症常见并发症n n肛门疼痛肛门疼痛肛门疼痛肛门疼痛n n尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留n n吻合口出血吻合口出血吻合口出血吻合口出血n n继发性出血继发性出血继发性出血继发性出血n n肛乳头肥大肛乳头肥大肛乳头肥大肛乳头肥大n n轻度便失禁轻度便失禁轻度便失禁轻度便失禁n n直肠狭窄直肠狭窄直肠狭窄直肠狭窄n n直肠阴道瘘直肠阴道瘘直肠阴道瘘直肠阴道瘘第15页/共39页17肛门疼痛肛门疼痛原因原因n n一般术后无疼痛一般术后无疼痛n n过度扩肛过度扩肛n n钳夹皮肤钳夹皮肤n n吻合口位置偏低吻
10、合口位置偏低n n处理外痔处理外痔n n麻醉因素麻醉因素n n丁字带压迫丁字带压迫第16页/共39页18肛门疼痛肛门疼痛处理处理处理处理n n术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。n n拆除、松解丁字带。拆除、松解丁字带。拆除、松解丁字带。拆除、松解丁字带。n n术后常规预防应用抗生素。术后常规预防应用抗生素。术后常规预防应用抗生素。术后常规预防应用抗生素。n n术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。n n不
11、明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术神经质类型者应
12、慎重手术处理，此疼痛与其手术神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术无关。无关。无关。无关。第17页/共39页19尿潴留尿潴留n n最常见的并发症。最常见的并发症。n n文献报道文献报道40%80%。n n本研究报道本研究报道32.8%。n n男性多于女性。男性多于女性。原因原因 可能与麻醉、疼痛、术中输入可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男性前列腺肥大有过多液体及男性前列腺肥大有关。关。第18页/共39页20尿潴留尿潴留处理处理n n适当控制手术当日输液量及速度。适当控制手术当日输液量及速度。n n术中轻柔扩肛。术中轻柔扩肛。n n尽量鼓励患者自行排尿。尽量鼓励患者自行排尿。n n排尿困
13、难者肌肉注射新斯的明。排尿困难者肌肉注射新斯的明。n n大于大于60岁的男性、持续排尿困难者予留置导岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。尿。第19页/共39页21出出 血血n nPPH术后常见并发症之一。术后常见并发症之一。n n发生率：发生率：3660（文献报道）（文献报道）。n n类型：原发性出血（类型：原发性出血（20.5%）。）。继发性出血（继发性出血（4.1%）。）。术后出血原发性出血（术后24h以内）继发性出血（大于24h）第20页/共39页22出出 血血血出量血出量血出量血出量200ml200ml200ml500ml500ml500ml500ml 少量出血少量出血少量出血少量出血
14、大出血大出血大出血大出血中等出血中等出血中等出血中等出血第21页/共39页23吻合口出血吻合口出血原因原因n n直肠黏膜尚未完全切断。直肠黏膜尚未完全切断。n n吻合口钛钉钉合不严。吻合口钛钉钉合不严。n n吻合口撕裂而导致出血吻合口撕裂而导致出血-多为搏动性出血。多为搏动性出血。处理处理n n应在吻合后认真检查吻合口。应在吻合后认真检查吻合口。n n有活动出血时应予缝扎止血。有活动出血时应予缝扎止血。n n不主张压迫止血。不主张压迫止血。第22页/共39页24继发性出血继发性出血 最严重的并发症，多发生在术最严重的并发症，多发生在术后后714d。原因原因n n 便次增多便次增多n n 大便干
15、燥、大便干燥、n n 吻合口感染、吻合口感染、n n 吻合钉脱落有关。吻合钉脱落有关。n n1例为合并例为合并因子缺乏症患者。因子缺乏症患者。n n1例发生于术后第例发生于术后第11d和第和第18d，两次出血。两次出血。第23页/共39页25一般监测一般监测n n精神状态精神状态精神状态精神状态n n皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽n n血压血压血压血压n n脉率脉率脉率脉率n n尿量尿量尿量尿量第24页/共39页26特殊监测特殊监测n n中心静脉压（中心静脉压（CVP）n n肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）n n心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏
16、指数（CI）n n动脉血气分析动脉血气分析n n动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定n n胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值监测值监测n nDIC的检测的检测第25页/共39页27DIC的检测的检测n n当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断诊断诊断诊断DICDIC。n n包括包括包括包括：血小板计数低于血小
17、板计数低于血小板计数低于血小板计数低于801080109 9/L;/L;n n 凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上秒以上秒以上秒以上;n n 血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于1.5g/L1.5g/L或呈进行性或呈进行性或呈进行性或呈进行性降低降低降低降低;n n 3P(3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性;n n 血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%.2%.第
18、26页/共39页28继发性出血继发性出血处理处理处理处理n n少量便血少量便血-不必处理。不必处理。n n大出血大出血-立即处理。立即处理。第27页/共39页29n n建立静脉通路，用建立静脉通路，用药维持血压。药维持血压。n n保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，吸氧。吸氧。n n补充血容量。补充血容量。n n全身应用生长抑素。全身应用生长抑素。n n血管活性药物的应血管活性药物的应用用。一般紧急处理一般紧急处理第28页/共39页30特殊处理特殊处理n n 大多术后出血经积极抗休克，大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及局部压迫，即应用止血药物及局部压迫，即可止血。可止血。n n 局部压迫止血
19、局部压迫止血-纱布卷。纱布卷。n n 缝扎止血缝扎止血-若无效果。若无效果。4例予例予以再手术止血处理。以再手术止血处理。n n介入治疗。介入治疗。第29页/共39页31纱布卷制作纱布卷制作n n材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜n n长度：长度：12-15cmn n直径：约直径：约3cm第30页/共39页32典型病例典型病例n n乔某乔某乔某乔某 ，男性，男性，男性，男性 ，5555岁。岁。岁。岁。n n20102010年年年年8 8月月月月2323日行日行日行日行PPHPPH术，息肉电切术术，息肉电切术术，息肉电切术术，息肉电切术n n20102010
20、年年年年9 9月月月月6 6日，出院日，出院日，出院日，出院n n20102010年年年年9 9月月月月8 8日，晨起少量便血日，晨起少量便血日，晨起少量便血日，晨起少量便血n n20102010年年年年9 9月月月月1010日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎术术术术n n20102010年年年年9 9月月月月1111日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。日急诊行经皮双侧髂内动脉
21、造影及栓塞术。n n20102010年年年年9 9月月月月1919日，再次出现大出血，再次行介入治疗。日，再次出现大出血，再次行介入治疗。日，再次出现大出血，再次行介入治疗。日，再次出现大出血，再次行介入治疗。n n20102010年年年年9 9月月月月2020日，再次行直肠出血探查术，术后转入日，再次行直肠出血探查术，术后转入日，再次行直肠出血探查术，术后转入日，再次行直肠出血探查术，术后转入ICUICU行重症行重症行重症行重症监护监护监护监护n n术后术后术后术后1414天出院，术后天出院，术后天出院，术后天出院，术后1616天直肠出血，出血量达天直肠出血，出血量达天直肠出血，出血量达天直
22、肠出血，出血量达6000ml6000ml，经，经，经，经ADSADS检检检检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。最后提示为合并最后提示为合并最后提示为合并最后提示为合并因因因因子缺乏症子缺乏症子缺乏症子缺乏症血友病血友病血友病血友病。第31页/共39页33鉴鉴 别别n n应激性溃疡应激性溃疡n n上消化道出血上消化道出血第32页/共39页34n n术前详细询问病史。术前详细询问病史。n n术中缝合确切。术中缝合确切。n n放置引流管观察放置引流管观察1dn n应用止血剂。应用止血剂。n
23、n保持大便通畅。保持大便通畅。n n避免剧烈活动。避免剧烈活动。出血的预防出血的预防第33页/共39页35直肠狭窄直肠狭窄极少见，发生率极少见，发生率极少见，发生率极少见，发生率1-5%1-5%，常常为简单的线型狭窄。，常常为简单的线型狭窄。，常常为简单的线型狭窄。，常常为简单的线型狭窄。原因原因原因原因n n吻合口出血。吻合口出血。吻合口出血。吻合口出血。n n吻合口炎症。吻合口炎症。吻合口炎症。吻合口炎症。n n患者的瘢痕体质。患者的瘢痕体质。患者的瘢痕体质。患者的瘢痕体质。处理处理处理处理n n扩肛纠正。扩肛纠正。扩肛纠正。扩肛纠正。n n环形狭窄环形狭窄环形狭窄环形狭窄-麻醉下切开直肠
24、内狭窄环，辅助指法麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。扩肛，半月后治愈。扩肛，半月后治愈。扩肛，半月后治愈。第34页/共39页36大便失禁大便失禁 术后早期局部坠胀不适严重，术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢轻度大便失禁，术后两周症状恢复。复。一般多由于吻合口位置过低，一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门黏膜被切除所大部分敏感的肛门黏膜被切除所致。致。一般吻合口位于齿线上一般吻合口位于齿线上23 cm为宜，同时可以减少术后复发为宜，同时
25、可以减少术后复发及肛门疼痛。及肛门疼痛。第35页/共39页37阴道直肠瘘阴道直肠瘘 PPH PPH手术最严重的并发症手术最严重的并发症手术最严重的并发症手术最严重的并发症 国外个案报道国外个案报道国外个案报道国外个案报道原因原因原因原因 荷包缝合进针过深荷包缝合进针过深荷包缝合进针过深荷包缝合进针过深 吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔处理处理处理处理 常规行阴道检查常规行阴道检查常规行阴道检查常规行阴道检查-女性患者荷包缝合前位黏膜及女性患者荷包缝合前位黏膜及女性患者荷包缝合前位黏膜及女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器击发吻合前。吻合器击发吻合前。吻合器击发吻合前。吻合器击发吻合前。缝合打结处尽量避开直肠前壁。缝合打结处尽量避开直肠前壁。缝合打结处尽量避开直肠前壁。缝合打结处尽量避开直肠前壁。第36页/共39页38少见并发症少见并发症n n肠壁内血肿肠壁内血肿n n黏膜下脓肿黏膜下脓肿n n盆腔严重感染盆腔严重感染n n后腹膜气肿后腹膜气肿n n吻合口囊肿吻合口囊肿第37页/共39页39