综合医院躯体形式障碍诊治.pptx

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1、内容简介1.疾病模式转换2.躯体形式障碍3.功能性躯体综合征4.常见共病5.识别和诊断6.常用治疗药物第1页/共97页 一、疾病模式的变化随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发生了相应的变化：2020世纪5050年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因；自7070年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位；进入9090年代以后，精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。第2页/共97页疾病模式及相互关系生物学因素生物学因素心理因素心理因素社会因素社会因素躯体疾病躯体疾病精神和情感障碍精神和情感障碍第3页/共97页美国精神病学会对躯体疾病与心理障碍的认识变迁DSM-(1952)DSM

2、-(1952)心身疾病 (psychosomatic disease)psychosomatic disease)DSM-(1968)DSM-(1968)心理生理性自主神经与内脏反应 (psychophysical autonomic nerve psychophysical autonomic nerve andand visceral reaction)visceral reaction)DSM-(1982)DSM-(1982)影响躯体情况的心理因素 (psychological factors affectingpsychological factors affecting physic

3、al condition)physical condition)DSM-(1994)DSM-(1994)影响医学情况的心理因素 (psychological factors affectingpsychological factors affecting medical condition)medical condition)第4页/共97页心理因素影响医学情况 心理因素心理因素躯体症状躯体症状精神和情感障碍精神和情感障碍抑郁、焦虑抑郁、焦虑惊恐发作惊恐发作躯体形式障碍躯体形式障碍疼痛、睡眠障碍、疼痛、睡眠障碍、消化系统症状、心消化系统症状、心症状血管系统、性症状血管系统、性功能障碍功能障碍第

4、5页/共97页心理问题和精神疾病在人群中的比例100026031523010123专科医院专科医院精神问题精神问题综合医院综合医院心理问题心理问题社会人群社会人群需要住院患者需要住院患者6美国精神病学会资料美国精神病学会资料需要识别需要识别第6页/共97页二、躯体形式障碍躯体形式障碍（Somatoform disorderSomatoform disorder）是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生对于其症状并无躯体疾病的基础的再三解释和保证。第7页/共97页 定义躯体形式障碍（Somatoform disorderSomato

5、form disorder）：用躯体化的症状来表达的心理问题和精神障碍。临床特点：遍布综合医院各个科室的门诊和住院患者，反复陈诉躯体不适症状，不断的就诊和进行医学检查甚至外科手术，阴性结果和医生的解释均无法缓解患者的忧虑和躯体症状，即使症状的出现与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相关，患者也拒绝承认。第8页/共97页胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘；疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力、感觉异常；生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。常见症状常见症状第9页/共97

6、页1、躯体化障碍（Somatization Disorder）1.存在各式各样、变化多端的躯体症状，病程至少2年；2.未发现明确的与之相关的躯体器质性病变；3.不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体性病变的解释和保证；4.症状及其随之的行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。第10页/共97页 美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率 为0.13%0.13%。社区调查研究显示其终生患病率为0.2%0.2%2%2%。由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构就诊。近年来研究显示综合医院中9%9%患者符合诊断标准，而慢性疼痛的患者中12%12%符合诊断标准。躯体化障碍的患病率躯体化障碍的患病率第11页/共97

7、页2、疑病障碍（Hypochondrical Disorder）1.尽管反复的检查不能找到充分的躯体疾病存在的证据或解释，长期以来患者确信自身的症状至少隐含一种严重的躯体疾病；2.存在持续的先占观念，认为有畸形或变形。第12页/共97页3、躯体形式的自主神经功能紊乱（Somatoform acctonomic dysfunction）1.持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红；2.涉及特定器官或系统的主观症状；3.存在上述器官可能患严重疾病的先占观念和由此产生的痛苦，医生反复保证和解释无济于事；4.所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。第13页/共97页三、功能性躯体综合征医学难

8、以解释的躯体症状，呈慢性和迁延过程临床常伴有精神或心理疾患导致患者反复就医、检查、甚至进行外科手术产生严重的不适、功能障碍或残疾Marin and Escobar，Psycho Time 2008第14页/共97页各科常见功能性躯体综合征慢性疲劳综合征纤维肌痛肠道激惹综合征过度换气综合征海湾战争综合征慢性腰背痛经前期紧张综合征Marin and Escobar，Psycho Time 2008第15页/共97页国外研究64%曾经因疑似躯体疾病接受各种不必要的检查和治疗；60%在缺少病理学基础的情况下做过手术；61%正在接受残疾抚恤金；80%的患者因身体不适无法坚持工作；16%曾经在没有任何器质

9、性疾病证据的情况下使用过拐杖或轮椅；每年人均医疗消费比普通人群高9倍。Marin and Escobar，Psycho Time 2008第16页/共97页采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了33463346例门诊病人，18.2%18.2%符合躯体形式障碍。135135例患者在过去一年中平均就医13.113.1次，经过治疗60%60%的患者自感无变化，对医师的诊断和治疗不信任最为突出。国内资料国内资料第17页/共97页时代变迁，诊断变化歇斯底里-双相情感障碍癔病-躯体转换症状炮弹休克-创伤后应激障碍心脏神经官能症-自主神经功能紊乱神经衰弱-神经症慢性疲劳-亚健

10、康状态第18页/共97页四、常见共病根据WHO1993WHO1993年对世界1515个国家和地区综合医院进行的调查，在门诊和住院患者中，各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达25%25%35%35%。第19页/共97页躯体疾病与精神和心理疾病共病在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者可导致自杀。第20页/共97页综合医院常见的共病急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准，病后3个月仍有33%存在抑郁；类风湿性关节炎患者终生患病率42%；甲状腺功能障碍性疾病30

11、%50%，糖尿病患者20%40%患有抑郁；恶性肿瘤患者20%45%在病程中出现抑郁和焦虑；卒中后抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁。第21页/共97页（一）心血管疾病缺血性心脏病(IHD)与抑郁症之间存在密切关系，抑郁症可能是继发IHD的危险因素。在难以用躯体疾病解释的胸闷和胸痛为主诉的心血管内科患者中，60%有精神和心理障碍。胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍的可能性高4倍，重症抑郁的可能性高4倍。23%的冠心病患者符合DSM-IV抑郁的诊断标准。急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准。第22页/共97页心脏病患者患抑郁症的危险心脏病患者患抑郁症的危险约约20%20%行动脉支架或近期心肌梗

12、塞患者符合抑行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中27%27%有过有过重性抑郁障碍发作史重性抑郁障碍发作史10%至至40%冠状动脉正常冠状动脉正常或接近正常或接近正常 Educational Program on Depressive Disorders.WPA/PTD.1998 第23页/共97页 住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布n 89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪n焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）第24页/共97页心梗后合并抑郁的死亡率 校正后的相对危险度:在6个月时=3.10;在18个月时 =3.6

13、4Frasure-Smith N,et al.JAMA 1993;270:18191825.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.冠状动脉疾病的死亡%第25页/共97页（二）功能性胃肠疾病（二）功能性胃肠疾病发生发展过程中心理因素起着重要作用发生发展过程中心理因素起着重要作用功能性胃肠病功能性胃肠病(Functional gastrointestinal Functional gastrointestinal discorders,FGIDs)discorders,FGIDs)是一类具有消化道症状而不能是一类具有消化道症状而不能用器

14、质性病变或生化指标异常来解释的疾病。用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。“肠易激综合征肠易激综合征”(IBS)IBS)和和“功能性消化不良功能性消化不良”(FD)FD)是功能性胃肠疾病中常见的综合征。是功能性胃肠疾病中常见的综合征。朱丽明，朱丽明，2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编.第26页/共97页常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高郁比例高1-31-31.Walker EA et al.Irritable bowel syndrome and psychiatric illness.Am J

15、Psychiatry 1940;147:565-572.2.Clouse RE et al.Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus.N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3.Clouse RE et al.Aeiment Phonmacol Ther.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征肠易激综合征(IBS)IBS)患者患者功能性食道病患者功能性食道病患者功能性消化不良功能性消化不良(FD)FD)患者患者50%50%抑郁252%52%抑郁352%52%第27页/共97页（三

16、）恶性肿瘤患恶性肿瘤是一生中最令人感到不安和沮丧的事情，对疾病的恐惧心理、身心遭受的痛苦、生命的缩短的威胁等使20%45%的恶性肿瘤患者在病程中出现一过性或持久性的抑郁和焦虑。国外的研究发现按照恶性肿瘤合并抑郁发病率高低排序，依次为胰腺癌、口咽癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴瘤、胃肠道肿瘤和白血病。第28页/共97页恶性肿瘤患者是否患抑郁对生存的影响合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死于癌症的风险提高了2.6倍；合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平均住院时间、降低生活质量和生活自理能力。第29页/共97页 肿瘤患者合并抑郁*P=0.036 OR2.44（95CI 1.10-5.45）总人数总人

17、数抑郁人数抑郁人数抑郁发生率抑郁发生率（%）非非肿瘤肿瘤组组98714714.9各种肿瘤各种肿瘤组组30930.0*冯杰、郎森阳等冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394第30页/共97页抑郁与非抑郁组癌变发生率比较*P0.01，OR2.163(95%CI 1.394-3.357)总人数总人数癌变人数癌变人数癌变发生率癌变发生率（%）非抑郁组非抑郁组86186195951111抑郁组抑郁组156156333321.221.2*

18、冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394第31页/共97页抑郁与非抑郁组死亡率比较*P0.01，OR5.207(95%CI 2.487-10.902)总人数总人数人数人数死亡率（死亡率（%）非抑郁组非抑郁组86186116161.91.9抑郁组抑郁组15615614149.09.0*冯杰、郎森阳等冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394第3

19、2页/共97页（四）内分泌疾病 （1）甲状腺疾病与抑郁和焦虑：在各个年龄组中甲状腺功能障碍性疾病患者中，30%50%可能合并有抑郁或焦虑症状，在老年人群患甲状腺功能亢进或减退时，可能以失眠、耳鸣或颅鸣、四肢无力、腹泻、不愿见人或不敢独自在家等不典型的临床症状到神经内科就诊，临床有明显的抑郁焦虑表现，检查甲状腺功能后明确诊断。第33页/共97页（2）糖尿病与抑郁糖尿病患者20%40%患有抑郁，国内的一项临床研究已证明，在降糖药物的基础上加服抗抑郁药物组患者的血糖水平控制的较单纯服用降糖药物组更为理想。第34页/共97页（五）神经系统疾病临床最常见的为卒中后抑郁，患病率可达35%45%；神经系统变

20、性病继发抑郁的包括：帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病；其他容易导致抑郁和焦虑的神经系统疾病包括：癫痫、多发性硬化、紧张型头痛、偏头痛等。第35页/共97页常见伴发抑郁的神经系统疾病常见伴发抑郁的神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病抑郁障碍可能性抑郁障碍可能性 临床特征临床特征脑血管病脑血管病30%-45%(左半球左半球,额叶额叶)颞叶癫痫颞叶癫痫15%-40%自杀危险是普通人自杀危险是普通人群的群的4-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52%-78%额、颞叶肿瘤多见额、颞叶肿瘤多见脑外伤脑外伤18%-66%帕金森病帕金森病20%-60%多发性硬化多发性硬化6%-63%自杀危险是普通人自

21、杀危险是普通人群的群的14倍倍第36页/共97页1、卒中后抑郁（PSD）是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病；1921年Kraepelin最早提出PSD的概念；1924年Bleuler认为“卒中后患者常伴有行为和心理障碍，是卒中后躯体功能障碍产生的心理反应。第37页/共97页卒中后抑郁患病率卒中后抑郁患病率可出现在各种类型的卒中；可出现在卒中后任何时间：在病后1 1个月、3 3个月、1 1年及3 3年分别有25%25%、31%31%、16%16%和29%29%的患者符合DSM-IIIDSM-III的重症抑郁的诊断标准；发生在30%40%30%40%的患者。第38页/共97页卒

22、中后抑郁障碍DSM-IV的PSD定义及分类PSD:由脑卒中造成的心境障碍 分为以下三种情况 1)恶劣心境(轻性抑郁)2)重性抑郁样发作 3)伴有抑郁或抑郁、焦虑混合表现 第39页/共97页与脑血管病有关的抑郁和焦虑与脑血管病有关的抑郁和焦虑高血压病高血压病高血压脑病高血压脑病糖尿病糖尿病短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑卒中急性期脑卒中急性期卒中后抑郁卒中后抑郁血管性痴呆血管性痴呆第40页/共97页2 2、头痛-共病研究按照国际头痛学会19881988年诊断和分类标准病程在半年以上每月头痛时间多于2020天除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头

23、脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。第41页/共97页患者一般资料患者一般资料第42页/共97页不同类型头痛患者SCL-90量表4项因子检查结果例数例数慢性天天头痛慢性天天头痛 205例例紧张型头痛紧张型头痛 55例例 P值值躯体化躯体化2.48 0.842.13 0.860.001抑郁抑郁2.28 1.031.82 1.010.001焦虑焦虑2.50 0.922.15 0.880.001强迫强迫2.24 0.971.75 0.890.001第43页/共97页3、老年患者-头晕、失眠2002年1月至2003年7月在我院神经内科门诊就

24、诊和病房住院患者中具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者共678例进行了SCL-90量表常规筛查。对有关因子得分阳性患者再进行Zung抑郁和焦虑量表检测。第44页/共97页患者一般资料60岁以上患者96例，占全体患者的14.16%；男性44例，年龄6086岁，平均年龄67.62岁；女性52例，年龄6084岁，平均年龄65.19岁。第45页/共97页病 史神经系统症状发生和持续时间从3个月至3年不等；既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、植物神经功能紊乱等；病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。第46页/共97页结果共54例有神经系统症

25、状主诉的老年患者（60%）合并有不同程度的抑郁和焦虑状态，符合神经症诊断；另外有18例患者为躯体疾病合并抑郁和焦虑状态；本组中合计有72例患者（80%）需要对目前的情感和心理障碍进行治疗。第47页/共97页90例老年患者检查结果抑郁焦虑抑郁焦虑躯体疾病躯体疾病合并抑郁合并抑郁失眠失眠正常正常第48页/共97页关注老年人群的抑郁关注老年人群的抑郁总人群总人群 老年人群老年人群 养老院人群养老院人群 AD 中风病人中风病人 605040302010045%不同老年人群的抑郁发病率不同老年人群的抑郁发病率2 250%30-60%发病率()12-15%5-8%1.Brown MN,Lapane KL,

26、Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2002 Jan;50(1):69-76.第49页/共97页（1）阿尔茨海默病(AD)部分患者在临床出现认知功能减退症状之前、病程中某一阶段或疾病全程中均可合并出现抑郁症状。文献报告AD合并抑郁症状者占患者总数的30%50%，并且抑郁可以是AD最早的临床症状之一，人群流行病调查资料AD合并抑郁者约占20%。第50页/共97页（2）原发性帕金森病（PD）1817年Parkinson最早描述震颤麻痹症状群，1919年Treti

27、akoff 在对PD患者进行尸检时，首次注意到黑质细胞的丢失可能与患者的临床症状有关。文献报告PD患者抑郁患病率平均在35%40%，部分患者可以抑郁、精神运动迟滞、快感缺失、情感淡漠和自主神经功能紊乱等非运动症状为首发。第51页/共97页五、识别和诊断临床症状识别诊断标准测试量表神经心理测验有关实验室检查第52页/共97页高发病率和低识别率抑郁焦虑状态是最常见的情感障碍性精神疾病，但患者往往以躯体症状为主诉到综合医院就诊；根据20082008年全国5 5城市1515家三级甲等医院神经内科、心内科、消化科和妇产科门诊患者的抽样调查，医生的识别率15%15%。第53页/共97页“冰山冰山”现象现象

28、精神病学家精神病学家所见的病人所见的病人综合医院综合医院所见的病人所见的病人就医费用就医费用200010万万RMB平均平均12万万专科医院专科医院18万万/年年综合医院综合医院24万万/月月第54页/共97页患者的临床特点发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；病程：超过2周，大多数患者可超过数月或数年；既往发作史：1/4患者有过类似发作；核心症状：需要医生反复询问方可说出；合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。第55页/共97页滔滔不绝反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。第56页/共97页条理清晰携带打印或书写的历年的自身感受以及

29、多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。提示：疑病症、躯体形式障碍。第57页/共97页反复询问反复询问医生，34次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。第58页/共97页精神与心理疾病诊断依据国际疾病分类标准 (ICD-10)美国精神障碍和诊断统计手册 (DSM-)中国精神障碍分类与诊断标准 (CCMD-3)第59页/共97页常用诊断量表1、患者自评量表 抑郁焦虑量表 SCL-90症状量表 GDS老年抑郁量表 躯体形式障碍量表2、医师评估量表 HAMD抑郁量表第60页/共97页鉴别诊断%是否抑郁？%是否合并焦虑？%是否为躯体

30、形式障碍%与躯体疾病的关系 第61页/共97页症状的鉴别躯体疾病合并抑郁躯体形式障碍 抑郁焦虑状态抑郁症抑郁躁狂发作第62页/共97页需要排除的躯体疾病 重症肌无力血卟啉病血钾正常型周期性麻痹 结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮副肿瘤综合征 甲状腺功能亢进或减低甲状旁腺功能亢进 第63页/共97页抗抑郁药物抗焦虑药物五、常用治疗药物抗精神病药物第64页/共97页 抗抑郁药物SSRIS三环类三环类SNRI NaSSA奈奈法唑酮法唑酮共分为5类第65页/共97页（一）常用抗抑郁药物1、三环类（TCAs）:阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林第66页/共97页（1）阿米替林（Amitriptyline）

31、对5-HT再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，有较强的镇静和抗ACh作用。开始剂量每日50 mg（分2次服），逐渐增加至每日维持量50150 mg，日极量150300 mg。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；长期服用可使10左右患者出现EKG心脏传导异常。第67页/共97页 （2）多塞平（Doxepin）抑制NA和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。开始剂量2550mg每日13次口服，逐渐增加至每日150250mg，分3次口服。常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾

32、病患者慎用。第68页/共97页2 2、新型抗抑郁药SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰SNRIs万拉法新万拉法新NaSSA米氮平米氮平第69页/共97页疗效与TCATCA相似，主要作用于5-5-HTHT抗胆碱作用小，依从性增高不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖半衰期长，服用方便 缺点：因抑制5-5-HTHT回收，可出现食欲下降，恶心，焦虑和失眠。SSRISSRI第70页/共97页（1 1）氟西汀（FluoxetineFluoxetine)可选择性抑制脑内5-5-HTHT的再摄取，延长和增加其作用，口服生物利用度达100100，代谢产物为去

33、甲氟西汀。t t1/21/2为7070h,h,去甲氟西汀为330330h h。口服2020mg,mg,每日晨起顿服，必要时增加至40 40 mgmg，3434周后发挥抗抑郁作用。不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。第71页/共97页 （2 2）舍曲林（SertralineSertraline）新型的SSRIsSSRIs，在化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIsSSRIs有所不同，选择性强，对AChACh、NANA和组织胺等其它受体无直接作用。舍曲林血浓度峰值时间为6 68 8h,h,，t t1/21/2为2626h h。每早5050100 100 mgmg一次口服，用药2 2周后显

34、效。不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。第72页/共97页 （3 3）帕罗西汀（ParoxetineParoxetine）为选择性的5-5-HTHT再摄取抑制剂，对其他受体无明显影响，口服后肝脏首过效应为5050，血浆蛋白结合率9595，血浆浓度达峰为3 38 8h h，7 71414天可达到稳态血药浓度。开始剂量为20 20 mgmg，每日晨起顿服，3 3周后如疗效不明显，可每周增加10 10 mgmg，至每日40405050mgmg。常见的不良反应有口干、头痛、思睡。第73页/共97页 （4 4）氟伏沙明（FluvoxamineFluvoxamine）本品为唯一单环结构的SSRISSR

35、I药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素P450P450无抑制作用。口服吸收率为94%94%，生物利用度50%50%，服药后2828小时血药浓度达峰值，蛋白结合率77%77%，t t1/21/2为1515小时。开始剂量5050mgmg每晚1 1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100300100300mgmg，分2 2次口服。不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等。第74页/共97页（5）氢溴酸西酞普兰（Citalopram）对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。口服后经胃肠吸收，血

36、浆蛋白结合率80%，t1/2为36h。常规剂量20mg每日晨起1次口服，根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。第75页/共97页（6）草酸艾司西酞普兰（Cipralex）具有双重位点作用的SSRI，能够特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，阻断基本位点抑制5-HT的再摄取，阻断异构位点对配体亲和性进行调节，作用更持久。口服吸收完全，不受食物影响，4h血药浓度达峰，生物利用度80%，蛋白结合率80%，主要经肝脏CYP2C19代谢，代谢产物从尿中排除，t1/2为30h。成人常用剂量10mg/d，每日1次，可与食物

37、同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在12周内逐渐减量后停药，以避免发生撤药反应。第76页/共97页SNRI药物万拉法新（Venlafaxine）对5-HT 和NA的再摄取均有较强的抑制作用，抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，没有抗胆碱和抗组织胺的作用，不出现口干、镇静和低血压等不良反应。口服后12小时血药浓度达峰，蛋白结合率27%，90%经由肾脏排泄，t1/24.9小时。开始剂量每日50 mg口服，逐渐在1周之内增加至每日200300 mg。第77页/共97页NaSSANaSSA类药物 米氮平（MirtazapineMir

38、tazapine）有力地直接拮抗2 2-NA-NA能自受体和异受体，以及5-5-HT2HT2和5-5-HT3HT3受体，增加了NANA能和由5-5-HT1HT1介导的5-5-HTHT能的神经传递。增加NANA能神经传递：抗焦虑；增加5-5-HTHT能神经传递：抗焦虑、抗抑郁；阻断5-5-HT2HT2：抗焦虑、改善睡眠；防止激动、躁动、性功能异常；阻断5-5-HT3HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。口服：每晚15-3015-30mgmg第78页/共97页（二）常用抗焦虑药物苯二氮卓类抗焦虑药物(19511961)第三代抗焦虑药物坦度螺酮（1996）第79页/共97页 （1）氯硝西泮（Clonaz

39、epam）具有较强的镇静和抗癫痫作用，其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后3060分钟发挥作用，12小时血药浓度达峰值，作用可持续68小时，半衰期1018小时。口服开始剂量每次0.25 mg，每日34次，每23天增加0.51 mg，直至成人有效剂量每日48mg，最大剂量可达每日12mg。第80页/共97页（2）劳拉西泮（Lorazepam）抗焦虑作用较地西泮强，血浆蛋白结合率85%，半衰期1018小时。抗焦虑：每次0.51mg，每日3次口服；治疗失眠：24 mg每晚睡前口服。第81页/共97页（3）阿普唑仑（Alprazolam）抗焦虑作用比地西泮强10倍。口服吸收快而完全，12小时血

40、药浓度即达峰值，老年妇女比青年人吸收快。经肝脏代谢，自肾脏排除体外，血浆半衰期青年人平均1012小时，老年人19小时。镇静：每次0.25 mg，每天3次口服；催眠：每次0.40.8 mg，睡前顿服；抗焦虑：每次0.4 0.8mg，每日0.81.6 mg分次口服，最大剂量每日4 mg。第82页/共97页5-HT能抗焦虑药物-坦度螺酮5-HT1A受体激动剂高浓度分布在边缘系统作用在突触后膜5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT能神经活动，发挥抗焦虑作用；作用在突触前膜5-HT1A自身受体，使受体密度下调，发挥抗抑郁作用。第83页/共97页坦度螺酮突触前突触前5HT1A自身自身受体受体突触后突触后5H

41、T1A受体受体剂量：剂量：10mg 3次次/日日起效：起效：24周周不良反应：恶心、头晕、不良反应：恶心、头晕、肝功异常肝功异常第84页/共97页（三）非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平和喹硫平均可作用在单胺类神经元，迅速缓解精神症状，锥体外系不良反应明显减少，还可作为躯体疾病合并精神和心理障碍的辅助药物，改善抑郁情绪、改变疼痛阈值和躯体化强迫观念。抗抑郁剂加增效剂 第85页/共97页1、利培酮（Risperidone）本品为苯并异恶唑衍生物，低剂量可阻断中枢5-HT2受体，高剂量阻断多巴胺D2受体。口服吸收迅速，血药浓度1h达峰，主要通过肾脏排泄，t1/2为24h。对本品过敏

42、者、15岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女禁用。心、肝、肾疾病患者剂量适当减少，老年患者剂量减半。口服开始剂量0.51mg/d，分2次口服，逐渐增加剂量达到48mg/d。不良反应：焦虑、头晕、恶心、便秘、皮疹等，长期服用可有体重增加，部分患者可发生EPS。第86页/共97页2、奥氮平(Olanzapine)本品是对多巴胺 D1、D2、D4受体、5-HT2A受体和M1受体具有拮抗作用的非典型抗精神病药物，与H1 受体的亲和力相对较低。口服吸收良好，有肝脏首过效应，58h达峰，蛋白结合率为93%，57%经肾脏排泄，30%从粪便排泄，t1/2为33h，老年人可延长至50h以上。对本品过敏、窄角型青光眼、妊

43、娠及哺乳期妇女、18岁以下儿童禁用；有肝功能损害、低血压倾向者、前列腺增生、癫痫病史、麻痹性肠梗阻、骨髓增生抑制患者慎用。开始剂量2.55mg/晚口服，可逐渐增加剂量达到1015mg /d，分23次口服。肝、肾功能损害患者、老年患者需酌情减少剂量。不良反应：嗜睡、体重增加、血糖升高、血脂异常、头晕、头痛、口干、便秘、直立性低血压等，个别患者可出现血清转氨酶和泌乳素一过性升高，嗜酸粒细胞增多。第87页/共97页3、奎硫平(Quetiapine)是对5-HT2、D1和D2受体具有高度亲和力的非典型抗精神病药物，口服吸收良好，蛋白结合率83%，经肝脏CYP3A4代谢，73%的代谢产物从肾脏排出，21

44、%从粪便中排出，t1/2大约8h。用于治疗各种类型的精神分裂症。对本品过敏者、妊娠和哺乳期妇女、儿童禁用；老年患者、心脑疾病患者、肝肾功能损害患者、低血压者、癫痫病史者慎用。开始剂量前4天从100mg/d，依次递增至400mg/d，分2次口服，最大日治疗剂量400800 mg/d，维持剂量150300 mg/d。老年患者从25mg/d开始，每日增加剂量2550mg。不良反应：困倦、头晕、便秘、直立性低血压、口干、体重增加、血清转氨酶一过性升高、粒细胞减少等。第88页/共97页非典型抗精神病药物的临床应用、快速镇静效果 、抗难治效果 、抗抑郁增效作用 、抗强迫增效作用 、心境稳定作用缺点：体重增

45、加 血糖升高 血脂异常第89页/共97页 FDA黑框警告使用精神类药物的安全问题2007年美国FDA发表19982005年上市药物导致意外死亡前15位，精神类药物占据4席：第3：氯氮平3277第9：利培酮1093第13：奥氮平1005第15：帕罗西汀850第90页/共97页FDA对7种药物的警告FDA于2005年4月11日发出：阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮、Symbyax七种药物不得用于老年痴呆症的行为异常综合征的黑框警告。17个RCT对照研究发现：与安慰剂比较以上药物可增加死亡风险1.61.7倍，死因依次为心力衰竭、猝死、肺部感染第91页/共97页FDA对抗精神病药物的

46、再次警告FDA于2008年7月16日发出：传统和非典型抗精神病药物增加痴呆相关精神病老年患者死亡风险。1.抗精神病药物没有治疗痴呆相关精神病的适应证；2.美国统计40%处方超出适应证；3.166324例患者年猝死2.9。第92页/共97页精神病住院患者猝死问题19912000年上海市精神卫生中心分院（1000床位）发生猝死52例，占同期住院患者0.7%，96%合并躯体疾病，62%有心电图异常；19972001年北京市回龙观医院（1300床位）发生猝死65例，89%伴有躯体疾病，59%有心电图异常。第93页/共97页心脏安全性心脏安全性QTQT间期间期(QTc)(QTc)QT间期是指心脏完成从除

47、极化到复极化过程所需时间10.Moss AL.Drug Saf.1999;21(suppl1):5-10正常男性正常男性430ms正常女性正常女性450ms女性女性470ms第94页/共97页再普乐再普乐 氟哌啶醇氟哌啶醇 利培酮利培酮 喹硫平喹硫平 齐拉西酮齐拉西酮 甲硫哒嗪甲硫哒嗪病病人人百百分分比比血药浓度达到稳态时与基线比较血药浓度达到稳态时与基线比较QTcQTc延长延长60ms60ms病人百分比病人百分比FDA.Psychopharmacological Drugs Advisory Committec.Pfizers Zelox(ziprasidone)study 28-054,July 19,20004 4心脏安全性Reference第95页/共97页谢谢 谢！谢！第96页/共97页感谢您的观看！第97页/共97页