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1、1目目录录一、一、2011版版专家共识专家共识二、与二、与2010版版指南指南的比较的比较三、本地区重症死亡病例介绍：三、本地区重症死亡病例介绍：四、四、五、本院要求五、本院要求上级卫生行政部门领导指示上级卫生行政部门领导指示第1页/共61页2一、病毒一、病毒71型（型（EV71）感染重症病例）感染重症病例临床救治专家共识（临床救治专家共识（2011年版）年版）第2页/共61页3手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒多由肠道病毒71型（型（EV71）感染引起，病情凶险，病）感染引起，病情凶险，病死率高。死率高。2010年年4月，
2、卫生部印发了月，卫生部印发了手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南（2010年版）年版），指导医疗机构开展手足口病医疗救，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了现卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒肠道病毒71型型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（）感染重症病例临床救治专家共识（2011年年版）版），作为，作为手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（2010版）版）的补的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。充，供医疗机构和医务人员参考使用。第3页/共61页4一、临床分期一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将根据发病机制和临床表现，将EV71EV71感染
3、分为感染分为5 5期。期。第第1 1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病普通病例普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。，绝大多数病例在此期痊愈。第4页/共61页5第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）：少数少数EV71EV71感染病例可出现
4、中枢神经系统损害，感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程多发生在病程1-51-5天内，天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓脑膜炎改变。脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常。检查可见异常。此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例重型重症病例重型，大多数病例可痊愈。，
5、大多数病例可痊愈。第5页/共61页6第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程多发生在病程5 5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常。）升高，心脏射血
6、分数可异常。此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型。及时发现及时发现上述表现并正确治疗，是降低病上述表现并正确治疗，是降低病死率的死率的关键关键。第6页/共61页7第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，
7、咳粉红色泡沫痰或血呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病此期病例属于手足口病重症病例危重型重症病例危重型，病死率较高。，病死率较高。第7页/共61页8第第5 5期（恢复期）：期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，
8、少系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。数可遗留神经系统后遗症状。第8页/共61页9二、重症病例早期识别二、重症病例早期识别 EV71 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认准确地甄别确认第第2 2期、第期、第3 3期期。下列。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：（一）持续高热：体温（腋温）体温（腋温）大于大于3939，常规退热效果不佳。，常规退热效果不佳。第9页/共61页10（二）神经系统表现：（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕出现精神萎靡、呕吐、易惊、吐、易惊、肢体抖动肢体抖
9、动、无力、站立或坐立、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），分（按年龄），需警惕神经源性肺水需警惕神经源性肺水肿。肿。第10页/共61页11（四）循环功能障碍：（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（皮肤花纹，心率增快（140-150140-150次次/分，分，按年龄按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（间延长（
10、22秒）。秒）。（五）外周血（五）外周血WBCWBC计数升高：计数升高：外周血外周血WBCWBC超过超过151015109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。第11页/共61页12（六）血糖升高：（六）血糖升高：出现应激性高血糖，出现应激性高血糖，血糖大于血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查脑脊液检查。EV71EV71感染感染重症病例甄别的关键重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心
11、率、血压等，并血压等，并及时记录及时记录。第12页/共61页13三、治疗要点三、治疗要点 1313EV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在1 1天天以内，偶尔在以内，偶尔在2 2天或以上。天或以上。从第从第3 3期发展到第期发展到第4 4期有时仅期有时仅为数小时为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第第1 1期：期：无须住院治疗无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要，以对症治疗为主。门诊医生要告知告知患儿家长细心观察，一旦出现患儿家长细心观察，一旦出现E
12、V71EV71感染重症病例感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。的早期表现，应当立即就诊。第13页/共61页14第第2 2期：期：使用甘露醇等使用甘露醇等脱水利尿脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白丙种球蛋白。密切观察密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是高危因素，尤其是3 3岁以内、病程岁以内、病程5 5天以内天以内的病例。的病
13、例。第14页/共61页15第第3 3期：期：应应收入收入ICUICU治疗。治疗。在第在第2 2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，酚妥拉明等，氧疗和呼吸支持。氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。不建议预防性应用抗菌药物。第15页/共61页16第第4 4期期：在第：在第3 3期治疗基础上，期治疗基础上，及早应用呼吸机及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当肺水肿和肺出血
14、病例，应适当增加呼气末正压增加呼气末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第16页/共61页17第第5 5期：期：给予给予支持疗法支持疗法，促进各脏器功，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；疗；个别病例需长期机械通气个别病例需长期机械通气治疗以治疗以维持生命。维持生命。第17页/共61页18四、治疗措施四、治疗措施
15、 （一）一般治疗。（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。注意营养支持，维持水、电解质平衡。第18页/共61页19 （二）液体疗法。（二）液体疗法。EV71EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。及心功能衰竭，应
16、适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量生理需要量60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（）（脱水剂脱水剂不计算在内），建议不计算在内），建议匀速匀速给予，即给予，即2.5-3.3 2.5-3.3 ml/ml/（kgkgh h）。注意维持血压稳定。注意维持血压稳定。第19页/共61页20第第4 4期：休克病例在应用血管活性药物同时，期：休克病例在应用血管活性药物同时，予予生理盐水生理盐水10-20ml/kg10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，3030分钟内分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期输入，此后可酌情
17、补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVPCVP）、有创动脉血压（）、有创动脉血压（ABPABP）、脉搏指）、脉搏指数连续心输出量监测（数连续心输出量监测（PICCOPICCO）指导补液指导补液。第20页/共61页21 （三）脱水药物应用。（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿脑炎及肺水肿患者，液体管理以患者，液体管理以脱水剂和限制液体脱水剂和限制液体为主；为主；如患者出现如患者出现
18、休克和循环衰竭休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环，应在纠正休克、补充循环血量的血量的前提下前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：使用脱水药物。常用脱水药物包括：第21页/共61页221.1.高渗脱水剂：高渗脱水剂：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-30min20-30min快速静脉注射，静快速静脉注射，静脉注射脉注射10min10min后即可发挥脱水作用，作用可维持后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至加大剂量至1.5-2 g/1.5-
19、2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速静脉滴注，注射，快速静脉滴注，注射10-10-30min30min后开始利尿，后开始利尿，30min30min时作用最强，作用可维持时作用最强，作用可维持24h24h。危重病例可采用以上两药。危重病例可采用以上两药交替使用，交替使用，3-4h3-4h使用一次。使用一次。第22页/共61页232.2.利尿剂：利尿剂：有心功能障碍者，可先注射有心功能障碍者，可先注射速尿速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，进行评估后
20、再确定使用脱水药物和其他救，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.3.人血白蛋白：人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：时间较长。用法：0.4 g/0.4 g/（KgKg次），常次），常与利尿剂合用。与利尿剂合用。第23页/共61页24 （四）血管活性药物使用。（四）血管活性药物使用。1 1第第3 3期：此期血流动力学常是期：此期血流动力学常是高动力高阻力高动力高阻力，表现为皮，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休
21、克状态，以使用扩血肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。管药物为主。常用常用米力农米力农注射液：负荷量注射液：负荷量50-75g/kg50-75g/kg，维持量，维持量 0.25-0.75g/0.25-0.75g/（kgkgminmin），一般使用不超过），一般使用不超过7272小时。小时。血压高血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用常血压以上，可用酚妥拉明酚妥拉明1-20g/1-20g/（kgkgminmin），或），或硝硝普钠普钠0.5-5g/0.5-5g/（kgkgminmin），一般由小剂量开始逐
22、渐增），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。加剂量，逐渐调整至合适剂量。第24页/共61页25附：附：儿童严重高血压定义儿童严重高血压定义年龄年龄血压血压7天天8-30天天106110118118舒张压舒张压(mmHg)8284第25页/共61页262 2第第4 4期：治疗同第期：治疗同第3 3期。如期。如血压下降血压下降，低，低于同年龄正常下限，于同年龄正常下限，停用停用血管扩张剂，可使血管扩张剂，可使用用正性肌力及升压药物正性肌力及升压药物：可给予多巴胺（可给予多巴胺（5-15g/kg5-15g/kgminmin）、）、多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（2-20g/kg2-20g/kg
23、minmin）、）、肾上腺素（肾上腺素（0.05-2g/kg0.05-2g/kgminmin）、）、去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（0.05-2g/kg0.05-2g/kgminmin）等。）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。接近正常血压的最小剂量为佳。第26页/共61页27以上药物无效者，可试用：以上药物无效者，可试用：左西孟旦左西孟旦（起始以（起始以12-24g/kg12-24g/kg负荷剂量静注，负荷剂量静注，而后以而后以0.1g/kg0.1g/kgminmin维持）、维持）、血管加压素血管加压素（每（每4 4小时静脉
24、缓慢注射小时静脉缓慢注射20g20g/kg/kg，用药时间视血流动力学改善情况，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。而定）等。第27页/共61页28 （五）静脉丙种球蛋白（五）静脉丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用。）应用。在病毒感染治疗中应用在病毒感染治疗中应用IVIGIVIG，主要是针对，主要是针对严重脓毒症严重脓毒症。从。从EV71EV71感染重症病例发病感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但性肺水肿和心脏损害，但EV71EV71感染能否导致严重
25、脓毒症尚不清楚，而且感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIGIVIG治疗治疗EV71EV71感染重症病例的确切疗效尚感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够缺乏足够的循证医学证据。基于文献报道和多数临的循证医学证据。基于文献报道和多数临床专家经验，床专家经验，第第2 2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIGIVIG，有，有脑脊髓炎脑脊髓炎和和高热等高热等中毒症状严重的病中毒症状严重的病例可考虑使用。例可考虑使用。第28页/共61页29第第3 3期期应用应用IVIGIVIG可能起到一定的阻断病情作用，可能起到一定的阻断病情作用，建议建议应用指征应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静
26、状态下呼吸频率为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过超过30-4030-40次次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150140-150次次/分（按年龄）。可按照分（按年龄）。可按照1.0 g/1.0 g/（kgkgd d）（连续应用）（连续应用2 2天）应用。天）应用。第第4 4期期使用使用IVIGIVIG的疗效有限。的疗效有限。目前，已有国内企业生产出特异性目前，已有国内企业生产出特异性EV71EV71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有EV71EV71中和抗体的中和抗体的IVIGIVIG，但尚
27、未应用于临床。但尚未应用于临床。第29页/共61页30 （六）糖皮质激素应用。（六）糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。充分循证医学证据支持。第30页/共61页31第第2 2期一般期一般不主张不主张使用糖皮质激素。使用糖皮
28、质激素。第第3 3期和第期和第4 4期可酌情给予糖皮质激素治疗。期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙可选用甲基泼尼松龙1-2mg/1-2mg/（kgkgd d），），氢化可的松氢化可的松3-5 mg/3-5 mg/（kgkgd d），），地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgkgd d）。）。病情稳定后，尽早停用。是否应用病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖大剂量糖皮质激素冲击治疗皮质激素冲击治疗还存在争议。还存在争议。第31页/共61页32 （七）抗病毒药物应用。（七）抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗目前尚无确切有效的抗EV71EV71病毒药物。病
29、毒药物。利巴韦林利巴韦林体外试验证实有抑制体外试验证实有抑制EV71EV71复制和复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法用法为为10-15 mg/10-15 mg/（kgkgd d），分），分2 2次静脉滴次静脉滴注，疗程注，疗程3-53-5天。天。第32页/共61页33 （八）机械通气应用。（八）机械通气应用。1 1机械通气时机机械通气时机 早期早期气管插管应用机械通气，尤其是气管插管应用机械通气，尤其是PEEPPEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度和度非常关键非常关
30、键。强调早上机！强调早上机！第33页/共61页34机械通气机械通气指征指征为：为：（1 1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2 2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3 3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；（4 4）胸部）胸部X X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5 5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2SpO2）或动脉血氧分压或动脉血氧分压 （PaOPaO2 2）明显下降；）明显下降；（6 6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7 7）面色苍白、紫绀；血压下降。）面色苍白、紫绀；血
31、压下降。第34页/共61页352 2机械通气模式。机械通气模式。常用常用压力控制通气压力控制通气，也可选用其他模，也可选用其他模式。式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频高频振荡通气振荡通气。第35页/共61页363 3机械通气参数调节。机械通气参数调节。（1 1）目标目标：维持：维持PaO2PaO2在在60-80mmHg60-80mmHg以上以上 PaCO2PaCO2在在35-45 mmHg35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血控制肺水肿和肺出血第36页/共61页37 （2 2）有肺水肿或肺出血者，建议）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数呼吸机初调参数：吸
32、入氧浓度吸入氧浓度60%-100%60%-100%，PIPPIP 20-30 cmH2O 20-30 cmH2O（含（含PEEPPEEP），），PEEPPEEP 6-12 cmH2O 6-12 cmH2O，f 20-40 f 20-40 次次/分，分，潮气量潮气量 6-8 ml/kg6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加加PEEP 2cmH2OPEEP 2cmH2O，一般不超过，一般不超过20cmH2O20cmH2O，注意同时调节，注意同时调节PIPPIP，确
33、保潮气量稳定。，确保潮气量稳定。第37页/共61页38（3 3）仅有仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%21%-40%，PIP 15-25cmH2OPIP 15-25cmH2O（含（含PEEPPEEP），），PEEP 4-5cmH2OPEEP 4-5cmH2O，f 20-40f 20-40次次/分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg。（4 4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。防止血凝块堵塞气管导管。此外，适当给予镇
34、静、镇痛药，常用药物包括：此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定咪唑安定0.1-0.3mg/0.1-0.3mg/（kgkgh h），芬太尼），芬太尼1-4g/1-4g/（kgkgh h）；预防呼吸机相关性；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。肺炎及呼吸机相关性肺损伤。第38页/共61页394 4撤机指征撤机指征 （1 1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；（2 2）氧合指数（）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100OI=PaO2/FiO2100）300mmHg300mmHg，胸片好转；，胸片好转；（3 3）意识状态好转；）意识状态好转；（4
35、4）循环稳定；）循环稳定；（5 5）无其他威胁生命的并发症。）无其他威胁生命的并发症。第39页/共61页40 （九）体外膜氧合（九）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenationextracorporeal membrane oxygenation，ECMOECMO）应用。）应用。虽然虽然ECMOECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71EV71感染重症病例的经验很感染重症病例的经验很少。少。当当EV71EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑感染重症病例经机械通气、血管活性
36、药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用应用ECMOECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMOECMO。第40页/共61页肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染临床处置流程图）感染临床处置流程图（2011年版）年版）1.发热2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎神经系统受累期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期门诊治疗1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温2对症治疗（物理或药物降温等）3、告知家长观察要点4病情变化随诊ICU治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖、血生化2.脑脊液检查3.动脉血气分析4.胸部X线检查5.超声心动
37、图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持2.适量补液3.脱水降颅压4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）住院治疗主要辅助检查：1.血常规、血糖 2.脑脊液检查3.胸部X线检查4.超声心动图（有条件）5.脑脊髓CT或MRI检查 主要治疗：1.对症支持治疗2.脱水降颅压3.必要时吸氧 4部分患儿需要丙球监护：生命体征手足口出疹期手足口出疹期1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四
38、肢发凉、皮肤花纹、高血压2.外周血WBC升高3.血糖升高1.肺水肿/肺出血2.低血压/休克3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭ICU治疗主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期主要治疗：1.机械通气/呼吸道管理2.液体疗法3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素4.脏器功能支持5.并发症处理6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密切注意生命体征2.有创监测（有条件）恢恢 复复 期期第41页/共61页42二、二、与与20102010年版年版手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南比较比较第42页/共61页43一、诊断名称：一、诊断名称：手足口病（手足口病诊疗指南手足口病（手足口病诊疗指南201
39、02010版）版）肠道病毒肠道病毒7171型感染型感染(肠道病毒肠道病毒7171型感染重症病例专家共型感染重症病例专家共识识)后者后者特指特指无皮疹但临床期症状相同，病原学证实为无皮疹但临床期症状相同，病原学证实为EV71EV71感染的病例感染的病例第43页/共61页44二、疾病分期二、疾病分期20102010版版指南指南仅有分仅有分类类20112011版版共识共识有分五期有分五期普通病例普通病例重症病例：重型重症病例：重型 危重型危重型第第1 1期期:（手足口出疹期）（手足口出疹期）普通病例普通病例第第2 2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期）重型重型第第3 3期（心肺功能衰竭前期期（心
40、肺功能衰竭前期危重型危重型第第4 4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）危重型危重型第第5 5期（恢复期）期（恢复期）第44页/共61页45三、重症病例早期识别更加具体：三、重症病例早期识别更加具体：2010年年1、持续高热不退、持续高热不退2、精神差、呕吐、易、精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力惊、肢体抖动、无力3、呼吸、心率增快、呼吸、心率增快4、出冷汗、未梢循环不、出冷汗、未梢循环不良良5、高血压、高血压6、外周血白细胞计数明、外周血白细胞计数明显显增高增高7、高血糖、高血糖 2011年年1、T39，退热效果不佳，退热效果不佳2、精神差、呕吐、易惊、精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力
41、、食欲亢进肢体抖动、无力、食欲亢进3、RR 3040bpm（按年龄）（按年龄）4、HR 140150bpm（按年龄）（按年龄）高血压、高血压、cap 2秒秒5、WBC 15109/L(除外其他感染除外其他感染因素因素)6、血糖升高：、血糖升高：8.3mmol/L第45页/共61页46四、关于治疗：四、关于治疗：措施更加具体措施更加具体如如：（1 1）甘油果糖应用于脱水）甘油果糖应用于脱水（2 2）白蛋白应用于提高胶体渗透压，减轻脑水肿）白蛋白应用于提高胶体渗透压，减轻脑水肿（3 3）血管活性药的应用：强调机制：高动力高阻力）血管活性药的应用：强调机制：高动力高阻力扩管扩管为主：米力农、酚妥拉脱
42、、为主：米力农、酚妥拉脱、硝普钠等硝普钠等（4 4）低血压时正性肌力及升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等）低血压时正性肌力及升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等（无效考虑：左西孟里、血管加压素）（无效考虑：左西孟里、血管加压素）第46页/共61页47（5 5）丙球的应用具体为）丙球的应用具体为1.0g/(kg.d)(1.0g/(kg.d)(连用连用2 2天天)（20102010版为版为2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予）天给予）（6 6）对大剂量激素应用：还存在争议）对大剂量激素应用：还存在争议（7 7）抗病毒药物：利巴韦林静脉滴）抗病毒药物：利巴
43、韦林静脉滴101015mg/kg.d15mg/kg.d，分为，分为2 2次，次，3535天天（8 8）机械通气、镇静、镇痛、上机、撤机，指征更加具体）机械通气、镇静、镇痛、上机、撤机，指征更加具体第47页/共61页48三、近期本地区危重病例简介三、近期本地区危重病例简介第48页/共61页49病例一：病例一：李李，男，男，“呕吐呕吐2 2天，发热天，发热1 1天天”入院入院体温体温3838系，精神尚佳，全身未见皮疹系，精神尚佳，全身未见皮疹初步诊断：初步诊断：急性胃炎急性胃炎当夜哭闹，血糖当夜哭闹，血糖未做处理未做处理次晨呕吐加剧次晨呕吐加剧肺出血入院肺出血入院 死亡死亡（18h18h）病原学病
44、原学EV71EV71（+）诊断：手足口病（危重型）诊断：手足口病（危重型）18h第49页/共61页50省级专家点评省级专家点评：此例考虑为：此例考虑为EV71EV71直接侵犯中直接侵犯中枢枢脑干脑炎、神经源性肺水肿脑干脑炎、神经源性肺水肿诊断考虑：诊断考虑：EV71EV71感染感染不诊断手足口病，可以不报死亡病例不诊断手足口病，可以不报死亡病例救治关键救治关键：入院当夜，血糖高、频繁呕吐时：入院当夜，血糖高、频繁呕吐时应及时处理（应及时处理（2323期）期）第50页/共61页51病例二：病例二：黄某：发热，出皮疹三天入院黄某：发热，出皮疹三天入院除手足外，全身亦散在皮疹除手足外，全身亦散在皮疹
45、入院诊断：药物疹？手足口病？入院诊断：药物疹？手足口病？入院后无特殊治疗，入院后无特殊治疗，12h12h后肺出血死亡后肺出血死亡诊断：手足口病（危重型）诊断：手足口病（危重型）未做病原学检查未做病原学检查专家点评：早期是否注意到观察呼吸、精神改变？专家点评：早期是否注意到观察呼吸、精神改变？第51页/共61页52病例三：病例三：丁某：门诊见皮疹及面色发绀丁某：门诊见皮疹及面色发绀入院后面罩给氧入院后面罩给氧上呼吸机上呼吸机11天死亡天死亡整本病历未见通气参数及血气结果整本病历未见通气参数及血气结果病例四：病例四：入院时已昏迷，循环衰竭入院时已昏迷，循环衰竭即上机及综合治疗即上机及综合治疗2 2
46、天后死亡天后死亡诊断：手足口病（危重型）诊断：手足口病（危重型）第52页/共61页53 专家点评：专家点评：（1 1）手足口病发绀、更多的是循环障碍，此时氧不一定很低，在改善循环同时，迅手足口病发绀、更多的是循环障碍，此时氧不一定很低，在改善循环同时，迅速上机；速上机；（2 2）紧急情况下经口插管（带气囊）紧急情况下经口插管（带气囊）时间允许：经鼻插管，时间允许：经鼻插管，PEEP10PEEP1012cm12cm或更高或更高（3 3）有肺出血时勿轻易或反复打开管道吸痰；）有肺出血时勿轻易或反复打开管道吸痰；（4 4）复苏囊：如未配呼气末阈门时）复苏囊：如未配呼气末阈门时靠捏气囊，不能维持呼气末
47、正压；靠捏气囊，不能维持呼气末正压；（5 5）气管内滴入肾上腺素，甚至立止血，疗效不佳；）气管内滴入肾上腺素，甚至立止血，疗效不佳；（6 6）肺出血时不建议快速扩容；）肺出血时不建议快速扩容；第53页/共61页54（7 7）颅内高压时脱水应积极）颅内高压时脱水应积极颅内压监测：颅内压监测：A A、腰穿测压、腰穿测压B B、看眼底（正常、看眼底（正常A:VA:V比比2:3;1:32:3;1:3时就应用脱水剂，时就应用脱水剂，1 1：4 4时更要用时更要用 等视乳头水肿时已晚）等视乳头水肿时已晚）C C、脑血流监测（、脑血流监测（TCDTCD）：监测大脑中动脉血流，）：监测大脑中动脉血流，甘露醇一
48、般应用甘露醇一般应用3 3天，短则天，短则1 12 2天（天（Q4hQ6hQ4hQ6h），颅高压危），颅高压危象时可象时可Q2hQ2h。（8 8）最重要的）最重要的早期仔细观察病情早期仔细观察病情比其他病人多用比其他病人多用1 12 2分钟分钟，你会发现不同的现象，多用，你会发现不同的现象，多用1-21-2分钟解释病情及签分钟解释病情及签署告知书署告知书会省去今后很多麻烦！会省去今后很多麻烦！第54页/共61页55四、上级卫生行政部门四、上级卫生行政部门 领导指示：领导指示：第55页/共61页56（一）省厅医政处：（一）省厅医政处：1 1、此症救治很有意义，痊愈后无后遗症，儿科医生救治效果更好
49、，应重视与加强、此症救治很有意义，痊愈后无后遗症，儿科医生救治效果更好，应重视与加强PICNPICN建设。建设。2 2、充分认识这种手足口病以、充分认识这种手足口病以EV71EV71为主，病情重，死亡风险大，家长不接受为主，病情重，死亡风险大，家长不接受要要对每位手足口病患儿视为对每位手足口病患儿视为EV71EV71感染感染提高重视程度！提高重视程度！3 3、充分告知，将可能发生的最严重情况、充分告知，将可能发生的最严重情况病情会突变、死亡病情会突变、死亡告知家长告知家长讲清讲清楚的医闹很少，告知书一式楚的医闹很少，告知书一式2 2份。份。第56页/共61页574 4、早期发现病情变化：入院的
50、每、早期发现病情变化：入院的每1/2h1/2h（至少至少1h1h）要有观察记录）要有观察记录主动筛查危主动筛查危重病例。重病例。5 5、关于重症救治：报多少诊断病例（临床诊断、实验室确诊）根据实际，关键、关于重症救治：报多少诊断病例（临床诊断、实验室确诊）根据实际，关键尽量减少死亡病例尽量减少死亡病例！早发现！早发现早治疗（包括尽早上机）早治疗（包括尽早上机）6 6、关于、关于诊断与报病（尤其是死亡病例）诊断与报病（尤其是死亡病例）：（1 1）把握医疗救治与科学上报的关系）把握医疗救治与科学上报的关系（2 2）重点是医疗救治）重点是医疗救治（3 3）怀疑诊断（？）不必上报）怀疑诊断（？）不必上