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1、关于水电解质酸碱平衡关于水电解质酸碱平衡紊乱紊乱PPT第1页，讲稿共164张，创作于星期二体液体液水水+溶质溶质,约占体重约占体重60%60%组织间液组织间液组织间液组织间液15%15%ICF40%透细胞液透细胞液透细胞液透细胞液 2%2%血液血液5%ECF体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。概概 述述第2页，讲稿共164张，创作于星期二v第三间隙液：组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙中组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙中（如胸腔、腹腔、颅腔、关节囊等），这部分特（如胸腔、腹腔、颅腔、关节囊等），这部分特殊的体液称第三间隙液。由于这部分液
2、体是由上殊的体液称第三间隙液。由于这部分液体是由上皮细胞产生的，因此又称跨皮细胞产生的，因此又称跨(透）细胞液。透）细胞液。第3页，讲稿共164张，创作于星期二 正常人体液的分布和容量（占体重正常人体液的分布和容量（占体重%）成人成人成人成人 （男）（男）（男）（男）儿童儿童儿童儿童 新生儿新生儿新生儿新生儿 老年人老年人老年人老年人体液总量体液总量体液总量体液总量 60 65 80 5260 65 80 5260 65 80 5260 65 80 52细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 40 40 35 2740 40 35 2740 40 35 2740 40 35 27细胞外液细胞外液细胞
3、外液细胞外液 20 25 45 2520 25 45 2520 25 45 2520 25 45 25细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 15 20 15 20 15 20 15 20 40404040 20 20 20 20 血血血血 浆浆浆浆 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 第4页，讲稿共164张，创作于星期二体液的电解质成分ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMg溶质分电解质和非电解质溶质分电解质和非电解
4、质第5页，讲稿共164张，创作于星期二体液中的电解质体液中的电解质阳离子阳离子阳离子阳离子阴离子阴离子ECFNaNa+KK+Ca Ca+Mg Mg+ClCl-HCO HCO3 3-SOSO4 42-2-HPO HPO4 42-2-有机酸有机酸有机酸有机酸ICFKK+MgMg+Na Na+Ca Ca+有机磷酯有机磷酯有机磷酯有机磷酯 蛋白蛋白蛋白蛋白SOSO4 42-2-HCO HCO3 3-Cl Cl-以以以以mEq/LmEq/L计算，计算，计算，计算，ECFECF和和和和 ICF ICF的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数的阳离子总数=阴离子总数。阴离子总数。阴离子总数。阴离子总数。保持电中
5、性保持电中性保持电中性保持电中性第6页，讲稿共164张，创作于星期二 体液的渗透压（280310mmolL）溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。第7页，讲稿共164张，创作于星期二n n血浆渗透压可用容积（血浆渗透压可用容积（mmol/L）或重量）或重量（mOsm/kg.H2O）表示）表示n n血浆渗透压血浆渗透压=2Na+BG+BUNn n有效渗透压有效渗透压=2Na+BG 正常范围为正常范围为280310mmol/L 低于低于280为低渗为低渗 高于高于310为高渗为高渗
6、 Na+是维持血浆平衡的主要因素，是维持血浆平衡的主要因素，BG及及 BUN明显增高时可导致高渗明显增高时可导致高渗第8页，讲稿共164张，创作于星期二水、水、电解质平衡调节电解质平衡调节饮水饮水 100010001300食物食物 700 900 900 代谢水代谢水代谢水代谢水 300300尿尿 10001500肺肺 350皮肤皮肤 500 肠道肠道 1502500ml2500ml正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量第9页，讲稿共164张，创作于星期二水、水、电解质平衡调节电解质平衡调节n n水摄入水摄入通过神经调节渴感通过神经调节渴感 有
7、效血容量减少有效血容量减少 渴饱满中枢渴饱满中枢 渴感中枢渴感中枢 高渗状态高渗状态n n水水排排出出通通过过血血管管加加压压素素AVP(AVP(旧旧称称ADH)ADH)、ADSADS和和肾调节肾调节第10页，讲稿共164张，创作于星期二F体液平衡的调节体液平衡的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功能功能 ADH ADH 醛固酮醛固酮心房肽心房肽心房肽心房肽垂体垂体血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量 远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水 水平衡水平衡肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量血容量血容量 血钠血钠血钠血钠/血钾血钾血钾血钾 远曲小管远曲小管重吸钠重
8、吸钠,排钾排钾 电解质平衡电解质平衡心房肌心房肌急性血容量急性血容量集合管集合管钠重吸钠重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH第11页，讲稿共164张，创作于星期二 日需要量日需要量 1500ml1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手分析钠水紊乱病因，从出入途径入手钠平衡：钠平衡：体钠分布体钠分布50mmol/Kg50mmol/Kg50mmol/Kg50mmol/Kg骨骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血钠）血钠）ICF（10%）10mmol/L 体钠体钠食盐食盐肾肾多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排水平衡：水平衡：第
9、12页，讲稿共164张，创作于星期二体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液总体液总体液(60%(60%体重体重体重体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液组织间液(15%)血血 液液(5%)机体内环境机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第13页，讲稿共164张，创作于星期二水、钠平衡紊乱水、钠平衡紊乱第一节第一节第14页，讲稿共164张，创作于星期二容容 量量 不不 足足 称低容量血症称低容量血症.真性容量不足真性容量不足:指水钠排泄超过摄入指水钠排泄超过摄入,引起引起细胞外液量不
10、足细胞外液量不足.第15页，讲稿共164张，创作于星期二(一一)真性容量不足真性容量不足n n病因及发病机制病因及发病机制 水钠水钠 摄入不足摄入不足摄入不足摄入不足 排泄增多排泄增多排泄增多排泄增多肾性肾性非肾性非肾性第16页，讲稿共164张，创作于星期二1.1.肾性病因肾性病因 水钠均丢失水钠均丢失:多见多见 原原 因因 利尿剂利尿剂 渗透性渗透性渗透性渗透性/溶质性利尿溶质性利尿溶质性利尿溶质性利尿 肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿急性肾小管坏死多尿,双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期双肾梗阻解除后早期 慢性肾功能
11、不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全 醛固酮减少症醛固酮减少症醛固酮减少症醛固酮减少症 水丢失为主水丢失为主:原原原原 因因因因 垂体性垂体性垂体性垂体性+肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症第17页，讲稿共164张，创作于星期二2.2.非肾性病因非肾性病因 原原 因因:n n 胃肠道丢失胃肠道丢失n n 皮肤丢失皮肤丢失n n 呼吸道丢失呼吸道丢失n n 出血出血第18页，讲稿共164张，创作于星期二(二二)不伴体液丢失的循环血容量不足不伴体液丢失的循环血容量不足原原 因因:n n 各种原因的心排量降低各种原因的心排量降低n n 血容量增加血容量增加n n 细胞外液再分布异常细
12、胞外液再分布异常第19页，讲稿共164张，创作于星期二临床表现临床表现n n原发病表现原发病表现n n组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反 应；严重快速体液丢失应；严重快速体液丢失 低血容量休克低血容量休克n n体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动 过速过速第20页，讲稿共164张，创作于星期二血容量血容量 ECF量渗透压尿少尿无钠循环衰竭脱水失代偿失代偿第21页，讲稿共164张，创作于星期二诊诊 断断n n容量不足的诊断及程度判断容量不足的诊断及程度判断n n血钠和血浆渗透压改变情况血钠和血浆渗透压改变情况n n原发病因
13、的鉴别诊断原发病因的鉴别诊断第22页，讲稿共164张，创作于星期二uu容量不足失代偿容量不足失代偿 ：脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快脉搏细速、心率加快 坐卧位舒张压坐卧位舒张压坐卧位舒张压坐卧位舒张压10mmHg 10mmHg 10mmHg 10mmHg （可靠指标）（可靠指标）（可靠指标）（可靠指标）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 较好反应有效血容量较好反应有效血容量较好反应有效血容量较好反应有效血容量 (8(8(8(8 12 12 12 12 cmH2O)n n与心排量不足鉴别与心排量不足鉴别 ：生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水500ml/1-3h500m
14、l/1-3h500ml/1-3h500ml/1-3h 脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻脉搏、心率、尿量异常明显减轻 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全尿崩症及肾功能不全 ：尿渗透压尿渗透压 450mOsm/L 450mOsm/L 450mOsm/L 450mOsm/L，尿比重尿比重尿比重尿比重 1.015,1.015,1.015,1.015,可除外可除外可除外可除外第23页，讲稿共164张，创作于星期二脱脱 水水程程 度度临床表现临床表现失水量失水量轻轻 度度脱脱 水水中中 度
15、度脱脱 水水重重 度度脱脱 水水一一般般只只有有缺缺水水症症状状：口口渴渴、尿尿少少除除烦烦渴渴症症状状外外，出出现现缺缺水水体体征征：唇唇干干舌舌燥燥、皮皮肤肤弹弹性性减减退退、眼眼窝窝内内陷陷。尿尿少少且且尿尿比比重重高高。常常有精神萎靡或烦躁有精神萎靡或烦躁除除缺缺水水症症状状和和体体征征外外，出出现现中中枢神经功能障碍枢神经功能障碍的表现的表现约约 为为 体体 重重 的的24%24%约约 为为 体体 重重 的的46%46%约约为为体体重重的的6%6%以上以上第24页，讲稿共164张，创作于星期二 治治 疗疗n n 目目 的的：补充有效的循环血容量；补充有效的循环血容量；恢复水、恢复水、
16、钠平衡钠平衡n n 补液量补液量：依据依据已经丢失量和将继续丢失的已经丢失量和将继续丢失的 量。量。已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的变化计算，已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的变化计算，结合临床表现的严重程度。结合临床表现的严重程度。失水量（失水量（mlml）目前血细胞比容原血细胞比容）目前血细胞比容原血细胞比容/原血细胞比容原血细胞比容体重（体重（KgKg）0.21000 0.21000第25页，讲稿共164张，创作于星期二n补液种类补液种类：不同溶液对循环血容量的补充不同不同溶液对循环血容量的补充不同（一）（一）（一）（一）5 5 5 5GS GS GS GS 不含电解质分布均匀静滴
17、不含电解质分布均匀静滴1L 1L 75ml75ml75ml75ml（二）（二）（二）（二）0.90.90.90.9NS NS NS NS 分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴分布细胞外液静滴1L 1L 200ml200ml200ml200ml（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（三）胶体溶液补充更多（四）血钠（四）血钠（四）血钠（四）血钠 N/N/N/N/轻度降低轻度降低轻度降低轻度降低 首选首选首选首选NS/NS/NS/NS/复方氯化钠液复方氯化钠液 严重低钠严重低钠严重低钠严重低钠 高渗钠高渗钠高渗钠高渗钠(3.0(3.0(3.0(3.0NS)NS
18、)NS)NS)严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足严重高钠伴血容量不足 先补充（先补充（先补充（先补充（NSNSNSNS）血容量、）血容量、）血容量、）血容量、缓慢降钠，后缓慢降钠，后缓慢降钠，后缓慢降钠，后5 5GS GS GS GS（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足（五）失血后贫血和有效血容量不足 先输血先输血先输血先输血/胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液 第26页，讲稿共164张，创作于星期二n n补液途径和速度补液途径和速度：由失液量和心、肾功能由失液量和心、肾功能决定决定 1.1.途径途径轻度尽量口
19、服或鼻饲，必要轻度尽量口服或鼻饲，必要时严重者：静脉补充时严重者：静脉补充 2.2.补液速度补液速度先快后慢。先快后慢。重症者：重症者：快！快！开始开始4 48 8小时补充液体总量小时补充液体总量 1/31/31/21/2；2424小时内补充液体总量小时内补充液体总量 1/21/22/32/3第27页，讲稿共164张，创作于星期二注意事项注意事项n n记录记录记录记录24242424小时出入量小时出入量小时出入量小时出入量n n密切监测生命体征和电解质、酸碱度密切监测生命体征和电解质、酸碱度n n大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜
20、行中心静脉大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉压监测，以压监测，以压监测，以压监测，以12c12c12c12c2 2 2 2为宜为宜为宜为宜n n补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量补钾时，宜在尿量30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为后进行，一般浓度为3 3 3 3，当尿量大于当尿量大于当尿量大于当尿量大于500ml/d500ml/d500ml/d500ml/d时，日补钾量可达时，日补钾量可达时，日补钾量可达时，日补钾量可达10101010121
21、21212n n纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱第28页，讲稿共164张，创作于星期二容容 量量 过过 多多n n定义：定义：体内总水含量增多，常伴总体内总水含量增多，常伴总 钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降低。低。第29页，讲稿共164张，创作于星期二病因及发病机制病因及发病机制（一）细胞外液再分布异常（一）细胞外液再分布异常 全身静脉压升高全身静脉压升高:右心功能不全、缩窄性心包炎右心功能不全、缩窄性心包炎右心功能不全、缩窄性心包炎右心功能不全、缩窄性心包炎 局部静脉压升高局部静脉压升高局部静脉压升高局部静脉压升高:左
22、心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升左心功能不全致肺静脉压升 高，高，高，高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降:各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症各种原因的低蛋白血症 淋巴回流受阻淋巴回流受阻:肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞 混合性因素混合性因素混合性因素混合性因素:肝硬化腹水肝硬化腹水 门静脉高压、低蛋门静脉高压、低蛋 白白血症等血症等第30页，讲稿共
23、164张，创作于星期二n n（二）水钠排泄减少（二）水钠排泄减少n n肾衰、肾小球肾炎、原醛、肾衰、肾小球肾炎、原醛、CushingCushing综合综合 征、征、SIADH SIADH。总水含量和循环血量均增加。总水含量和循环血量均增加第31页，讲稿共164张，创作于星期二临床表现临床表现n n原发病的表现原发病的表现 -显著显著n n循环血容量循环血容量 -急性肺水肿，尤老年心脏病急性肺水肿，尤老年心脏病者者n n渗透压改变明显渗透压改变明显 脑细胞脱水或脑水肿相应脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征神经系统体征第32页，讲稿共164张，创作于星期二诊诊 断断n n原发病的诊断n n循环血容
24、量状态的判断n n钠渗透压的变化：原发病的诊断和治疗重要帮助n n伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别第33页，讲稿共164张，创作于星期二治治 疗疗n n原则原则：限制水钠摄入，增加水钠排出：限制水钠摄入，增加水钠排出 循环血容量不足时首先纠正循环血容量不足时首先纠正n n（一）限制水钠摄入（一）限制水钠摄入n n 钠钠5-6g/d5-6g/d，入水量，入水量 失水失水 血钠浓度血钠浓度 血浆渗透压血浆渗透压 135mmol/L135mmol/L280mmol/L 失水失水(ECF(ECF低渗低渗)ADH水吸收水吸收尿不少尿不少醛固酮醛固酮钠吸收钠吸收ECFICF水水水水ECF量渗透压代偿代偿第4
25、0页，讲稿共164张，创作于星期二血容量血容量 ECF量渗透压尿少尿无钠循环衰竭脱水失代偿失代偿第41页，讲稿共164张，创作于星期二正常容量正常容量性性低钠血症低钠血症 特征特征:ECF正常正常 血钠浓度血钠浓度 血浆渗透压血浆渗透压 135mmol/L135mmol/L280mmol/L 排水排水ECF醛固酮醛固酮尿钠尿钠ECF低渗低渗ICF 细胞肿胀n n严重低钾严重低钾严重低钾严重低钾 细胞内外细胞内外细胞内外细胞内外K-Na 加重低钠加重低钠加重低钠加重低钠第47页，讲稿共164张，创作于星期二临床表现临床表现n n神经系统症状神经系统症状（脑细胞水肿）：主要表现（脑细胞水肿）：主要
26、表现n n严重度：血钠下降严重度：血钠下降速度速度程度程度n n早期：无症状；渐出现恶心、呕吐、乏力、头痛、早期：无症状；渐出现恶心、呕吐、乏力、头痛、嗜睡、反应迟钝嗜睡、反应迟钝n n血血Na Na 快速快速 125mmol/L;0.5mmol/L.h0.5mmol/L.h，抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡，抽搐、昏迷、呼吸停止和死亡n n慢性低钠（慢性低钠（48h 48h）：临床表现轻或缺如，血）：临床表现轻或缺如，血Na Na 115115120mmol/L120mmol/L，仍可无明显症状，仍可无明显症状第48页，讲稿共164张，创作于星期二诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n突发原因不明的神
27、经系统症状，须做血钠测定突发原因不明的神经系统症状，须做血钠测定n n诊断思路：诊断思路：排除假性低钠血症排除假性低钠血症 判断病情严重性判断病情严重性 原发病的鉴别诊断原发病的鉴别诊断第49页，讲稿共164张，创作于星期二治治 疗疗n n原原 则则：n n 血钠下降的速度和程度血钠下降的速度和程度n n 容量状态容量状态n n 根据根据 临床表现临床表现n n 基础疾病基础疾病n n主要措施主要措施：n n 补钠、补钠、n n 停止补水低钠溶液停止补水低钠溶液 n n 促进水的排泄促进水的排泄第50页，讲稿共164张，创作于星期二n n钠需要量计算公式钠需要量计算公式：血血Na Na（mmo
28、l/Lmmol/L）(目标血目标血Na Na 浓度浓度-实际实际Na Na 浓度浓度)*)*体重体重*0 06 6n n补钠步骤及注意事项补钠步骤及注意事项:6h 6h内血钠升高近内血钠升高近10mmol/L10mmol/L或升高达或升高达120-120-125mmol/L;3%Nacl1-2ml/h;3%Nacl125mmol/L;3%Nacl1-2ml/h;3%Nacl溶液溶液+襻利尿襻利尿剂剂,可快速纠正低钠可快速纠正低钠,病情稳定后病情稳定后,降为降为0 05mmol/L5mmol/Lh h 24-48h 24-48h或更长时间或更长时间,血钠渐恢复正常血钠渐恢复正常第51页，讲稿共1
29、64张，创作于星期二 容量正常和容量过多容量正常和容量过多,必须同时应用襻利必须同时应用襻利 尿尿剂剂 密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，评估疗效和防止副作用评估疗效和防止副作用 低钠血症低钠血症纠正过快纠正过快，脑桥的脱髓鞘病变：行，脑桥的脱髓鞘病变：行为异常、共济失调为异常、共济失调第52页，讲稿共164张，创作于星期二uu急性低钠血症急性低钠血症:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,:Na+110-115mmol/L,伴有中枢神经系伴有中枢神经系伴有中枢神经系伴有中枢神经系统症状统
30、症状统症状统症状-立即治疗立即治疗立即治疗立即治疗l l严重严重低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至低钠血症急性期治疗血钠升至120-125mmol/L120-125mmol/L症症状缓解、状缓解、l l无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症-限制水或限制水或限制水或限制水或低钠溶液的补充低钠溶液的补充低钠溶液的补充低钠溶液的补充 血液净化治疗血液净化治疗-容量过多、心功能不全、不能容量过多、心功能不全、不能容量过多、心功能不全、不能容量过多、心功能不全、
31、不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反应应应应原发病的治疗原发病的治疗-重要重要重要重要第53页，讲稿共164张，创作于星期二高高 钠钠 血血 症症 特特 点点：血清钠浓度血清钠浓度145mmol145mmolL L，均伴有血浆渗透压的升高。均伴有血浆渗透压的升高。体体NaNa+总量有减少、正常和增多之总量有减少、正常和增多之 分分 。分分 类类：低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 等容量性高钠血症等容量性
32、高钠血症 第54页，讲稿共164张，创作于星期二 低容量低容量性性高钠血症高钠血症 特征特征:失钠失钠 145mmol/L145mmol/L310mmol/L310mmol/L 细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均 减少，又称高渗性脱水减少，又称高渗性脱水 在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够喝在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症水的情况下很少引起低容量性高钠血症 。第55页，讲稿共164张，创作于星期二(1)(1)原原 因因失水为主失水为主入水入水出水出水入水入水出水出水经消化道消化道：经经皮肤皮肤皮肤皮肤 、肺、肺、肺、肺：经肾经肾ADHAD
33、H分泌分泌?对对ADHADH反应性反应性?渗透性利尿渗透性利尿：中枢性尿崩症中枢性尿崩症中枢性尿崩症中枢性尿崩症：肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症失钠失水失钠失水水源断绝、不能饮水、医源性补液水源断绝、不能饮水、医源性补液 渴感障碍渴感障碍第56页，讲稿共164张，创作于星期二(2)(2)对机体的影响对机体的影响失钠失钠 失水失水ECF高渗高渗ADH水吸收水吸收尿少尿钠尿少尿钠尿少尿钠尿少尿钠口渴感口渴感饮水饮水ECF水水水水ICFECF量回升渗透压回降代偿代偿第57页，讲稿共164张，创作于星期二失钠失钠 失水失水ECFECF高渗高渗ADHADH水吸收水吸收尿少尿少,尿钠尿钠口渴感口
34、渴感饮水饮水ECFECFICFICF水水ECF量回升渗透压回降血容量血容量明显减少明显减少细胞脱水RAARAA系统系统脱水热蛛网膜下腔出血失代偿失代偿第58页，讲稿共164张，创作于星期二防防 治治（l l）防治原发病，去除病因；）防治原发病，去除病因；（2 2）补水；）补水；（3 3）适当补给）适当补给 NaNa+和和K K+；补水为主补钠为辅第59页，讲稿共164张，创作于星期二正常容量正常容量性性高钠血症高钠血症特特 征征 :血钠血钠，ECFECF量正常量正常(1)(1)原因原因CNS受损受损下丘脑病变下丘脑病变(2)(2)机制机制渗透压感受阈值渗透压感受阈值口渴中枢敏感性口渴中枢敏感性
35、 钠在高浓度上维持平衡钠在高浓度上维持平衡第60页，讲稿共164张，创作于星期二(3)对机体的影响对机体的影响 中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍：细细胞胞外外液液高高渗渗细细胞胞 脱脱水水脑和蛛网膜下腔出血脑和蛛网膜下腔出血 (4)(4)防防 治治防治原发病；防治原发病；补充水分以降低血钠补充水分以降低血钠。第61页，讲稿共164张，创作于星期二高容量高容量性性高钠血症高钠血症特征特征:体钠真性增多、血容量和血钠均增高体钠真性增多、血容量和血钠均增高(1)(1)原因原因钠摄入钠摄入 医源性：医源性：NaHCO3NaHCO3输入输入 钠摄入过多钠摄入过多钠排除钠排除 肾功能损害、肾功能损
36、害、醛固酮增多症醛固酮增多症?(2)(2)对机体的损害对机体的损害细胞脱水，重者发生中枢神经系统功能障细胞脱水，重者发生中枢神经系统功能障碍碍第62页，讲稿共164张，创作于星期二 (3)(3)防防 治治 防治原发病；防治原发病；肾功能正常者可用强效利尿剂；肾功能正常者可用强效利尿剂；肾功能低下或对利尿剂反应差者，肾功能低下或对利尿剂反应差者，或血清或血清NaNa+浓度浓度20 mmol/L20 mmol/L患者，患者，可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。可用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。第63页，讲稿共164张，创作于星期二诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(高钠血症高钠血症)n n原发病的诊断原发病的诊断
37、n n高钠血症程度高钠血症程度n n容量状态容量状态n n危及生命的紧急情况危及生命的紧急情况n n近期补液及丢失情况近期补液及丢失情况n n用药史，口渴出汗多尿腹泻低血压或水肿用药史，口渴出汗多尿腹泻低血压或水肿n n神经系统体检重要、尿量尿渗透压等神经系统体检重要、尿量尿渗透压等第64页，讲稿共164张，创作于星期二高钠血症防治高钠血症防治原则原则：积极控制原发病积极控制原发病 控制钠摄入或钠输入过多控制钠摄入或钠输入过多n n 低血容量性和正常容量性高钠血症：主要低血容量性和正常容量性高钠血症：主要 n n 治疗原发病阻止水的进一步丢失；补充足治疗原发病阻止水的进一步丢失；补充足n n
38、够的水；适当补充钾和磷够的水；适当补充钾和磷第65页，讲稿共164张，创作于星期二液体的选择：液体的选择：n n低血容量性高钠血症：严重时，首选低血容量性高钠血症：严重时，首选0.90.9NSNS；血流动力学稳定后应用低渗溶液血流动力学稳定后应用低渗溶液n n轻、中度高钠血症，直接用轻、中度高钠血症，直接用0.60.6或或0.450.455 5葡萄糖葡萄糖n n正常血容量性高钠血症：足够的饮水；正常血容量性高钠血症：足够的饮水；5 5葡萄葡萄糖、糖、0.450.45NSNS，（利尿剂，尤肾功能不全），（利尿剂，尤肾功能不全）第66页，讲稿共164张，创作于星期二n n高钠血症：停止钠盐补充高钠
39、血症：停止钠盐补充 襻利尿剂或襻利尿剂或5 5GSGS 严重高钠血症，尤肾功能不全、严重高钠血症，尤肾功能不全、容量过多、利尿反应差血液净化治疗容量过多、利尿反应差血液净化治疗n注意事项注意事项：血钠、血浆渗透压、判断容量状血钠、血浆渗透压、判断容量状 态态第67页，讲稿共164张，创作于星期二n补液量的计算补液量的计算：已缺失的液体量正丢失的液体量已缺失的液体量正丢失的液体量n n急性高钠血症：水丢失量体重下降值急性高钠血症：水丢失量体重下降值n n慢性高钠血症：水丢失量（慢性高钠血症：水丢失量（L L）=实际血钠浓度实际血钠浓度140/140140/140实际体重实际体重0.50.5（女（
40、女0.40.4）第68页，讲稿共164张，创作于星期二n补液速度补液速度：血钠下降过快血钠下降过快 忌 适宜速度：血钠下降适宜速度：血钠下降0.5mmol/h0.5mmol/h 1 10mmol/h;24h12mmol/L0mmol/h;24h12mmol/L;计算的补液量：计算的补液量：484872h72h补足补足,6-8h 6-8h 补补1/31/3 24h 24h总量总量1/21/2 余下部分余下部分242448h48h内补足内补足第69页，讲稿共164张，创作于星期二 第二节钾代谢紊乱第70页，讲稿共164张，创作于星期二v概概 述述：包括低钾血症和高钾血症包括低钾血症和高钾血症（1
41、1）低钾血症是血清钾浓度）低钾血症是血清钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L 的一种病理生理状态。的一种病理生理状态。（2 2）高钾血症指血清钾）高钾血症指血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L的一种的一种 生理病理状态。生理病理状态。体内钾可正常、增多或缺乏体内钾可正常、增多或缺乏第71页，讲稿共164张，创作于星期二钾的代谢特点钾的代谢特点血清钾血清钾3.5-5.5mmol/l2%静脉输入含钾液体静脉输入含钾液体 从食物中摄入从食物中摄入 24g/日日 肠肠9090吸收吸收 细胞内钾细胞内钾 98%尿排出尿排出9090以上以上 随粪、汗排泄随粪、汗排泄合成合成分解分解第72页，讲
42、稿共164张，创作于星期二钾的钾的2 2个平衡个平衡 外自稳调节摄取及排泄量外自稳调节摄取及排泄量 内自稳调节在细胞内、外的分布内自稳调节在细胞内、外的分布钾的排泄钾的排泄 多吃多排，多吃多排，少吃少排，少吃少排，3050 mmol/d 不吃也排不吃也排，5 10 mmol/d第73页，讲稿共164张，创作于星期二n n细胞之间的转移细胞之间的转移：跨细胞转移跨细胞转移泵泵-漏机制漏机制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶胰岛素 Na-K-ATPase,进儿茶酚胺-R 进 -R 出Ke 高 进 低 出酸碱平衡 酸 出 碱 进细胞外渗透压高 出肌肉运动加强 出机体总钾减少 出第74页，讲稿共16
43、4张，创作于星期二钾的肾脏调节钾的肾脏调节n n肾小球：滤过肾小球：滤过近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（909095%95%）远曲小管和集合管：远曲小管和集合管：分分泌泌钾钾主主细胞血钾血钾血钠血钠NaK钾钾钠钠Na-KNa-K泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰闰细胞KHHK重重 吸吸 收收HK钠钠钾钾H（）醛固酮醛固酮 排钾排钾K K+e e 增加增加 排钾排钾远曲小管尿流速远曲小管尿流速酸碱平衡酸碱平衡 碱碱 排钾排钾 第75页，讲稿共164张，创作于星期二n n钾主要生理功能钾主要生理功能n n 1.1.维持细胞正常的生理功
44、能维持细胞正常的生理功能 （神经系统的传导、新陈代谢）（神经系统的传导、新陈代谢）n n 2.2.调节细胞内外渗透压及酸碱平衡调节细胞内外渗透压及酸碱平衡n n 3.3.保持细胞膜的静息电位保持细胞膜的静息电位 第76页，讲稿共164张，创作于星期二钾缺乏和低钾血症钾缺乏和低钾血症概概 念念低钾血症低钾血症：血清钾浓度：血清钾浓度3.5mmol/L3.5mmol/L的的 一种病理生理状态。一种病理生理状态。钾钾 缺缺 乏乏：机体总钾量丢失，称之钾缺乏：机体总钾量丢失，称之钾缺乏 急性低钾血症不伴钾缺乏急性低钾血症不伴钾缺乏 慢性低钾血症钾缺乏慢性低钾血症钾缺乏第77页，讲稿共164张，创作于星
45、期二原因和机原因和机制制：摄入不足摄入不足丢失过多丢失过多跨细胞转移跨细胞转移肾脏丢失肾脏丢失胃肠道丢失胃肠道丢失皮肤出汗皮肤出汗利尿剂利尿剂盐皮质激素盐皮质激素肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒缺镁缺镁尿流速度尿流速度醛固酮醛固酮排氯排氯抑制泌氢抑制泌氢重吸收氢少重吸收氢少Na-KNa-K交换少交换少丢钾丢钾醛固酮醛固酮碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒药物药物毒物毒物周期性麻痹周期性麻痹离子交换离子交换钾通道钾通道 低钾血症低钾血症第78页，讲稿共164张，创作于星期二1.1.钾摄入不足钾摄入不足：见于不能进食（如胃肠梗阻或见于不能进食（如胃肠梗阻或 昏迷患者）或昏迷患者）或禁食（胃肠术后）患者，由于补钾
46、不足引起低禁食（胃肠术后）患者，由于补钾不足引起低钾血症。钾血症。（每日摄钾量小于（每日摄钾量小于3g3g，并持续，并持续2 2天以上天以上)第79页，讲稿共164张，创作于星期二2.2.钾排出过多钾排出过多 1)1)经胃肠道失钾经胃肠道失钾：消消化化液液内内的的钾钾浓浓度度约约为为血血钾钾的的2 24 4倍倍。因因此此频频繁繁呕呕吐吐、严严重重腹腹泻泻、胃胃肠肠减减压压、肠肠瘘瘘、胆胆瘘瘘等等患患者者，钾钾随随消消化化液液大大量量丢丢失失，可可引引起起低钾血症。低钾血症。第80页，讲稿共164张，创作于星期二2)2)经肾失钾经肾失钾 正正常常人人尿尿钾钾排排出出率率除除受受肾肾小小管管上上皮
47、皮内内钾钾含含量量变变化调节外，还受以下因素影响：化调节外，还受以下因素影响：（1 1）远端肾小管钠的重吸收）远端肾小管钠的重吸收 （2 2）远端肾小管中不易重吸收阴离子量）远端肾小管中不易重吸收阴离子量 （3 3）循环血中醛固酮水平）循环血中醛固酮水平 （4 4）尿的流速有关）尿的流速有关 （5 5）渗透性利尿）渗透性利尿第81页，讲稿共164张，创作于星期二所以，以下情况可使所以，以下情况可使肾排钾肾排钾过多过多：（1 1 1 1）利尿剂）利尿剂 （2 2 2 2）重症糖尿病）重症糖尿病）重症糖尿病）重症糖尿病 （3 3 3 3）醛固酮增多）醛固酮增多 （4 4 4 4）远端肾小管性酸中毒
48、）远端肾小管性酸中毒（5 5 5 5）其其他他：低低镁镁血血症症等等。镁镁是是Na+K+ATPNa+K+ATPNa+K+ATPNa+K+ATP酶酶酶酶的的的的 激激激激活活活活剂剂剂剂，镁镁镁镁缺缺缺缺乏乏乏乏时时时时，肾肾肾肾小小小小管管管管上上上上皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞钠钠钠钠泵泵泵泵失失失失灵灵灵灵，导导导导致致致致钾钾钾钾的重吸收减少，排出增多的重吸收减少，排出增多的重吸收减少，排出增多的重吸收减少，排出增多3 3）经皮肤失钾）经皮肤失钾第82页，讲稿共164张，创作于星期二3.3.细胞外钾转入细胞内细胞外钾转入细胞内 1)1)1)1)细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液pHpH值升高值
49、升高值升高值升高 2)2)2)2)过量胰岛素过量胰岛素 3)3)3)3)家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹家族性周期性麻痹 4).4).4).4).大量细胞生成大量细胞生成大量细胞生成大量细胞生成 5).5).5).5).大量输注红细胞大量输注红细胞大量输注红细胞大量输注红细胞4.4.软软 病病 我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡盐，我国某些产棉区食用粗制棉籽油、棉酚中毒、钡盐，可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，同时血可发生四肢迟缓性麻痹，甚至呼吸肌麻痹，同时血钾降低。钾降低。第83页，讲稿共164张，创作于星期二低钾血症对机体的影响低钾血症对机体的影响对神经肌肉兴奋
50、性的影响对神经肌肉兴奋性的影响Na K OHCa Mg HKiKeie-70mV-90mV-55mV11EmEk5 9.5log Ke/Ki-Em第84页，讲稿共164张，创作于星期二对心肌的影响对心肌的影响n n对心肌生理特性的影响心肌兴奋性心肌兴奋性传导性传导性自律性自律性收缩性收缩性第85页，讲稿共164张，创作于星期二 低钾心电图的改变低钾心电图的改变心肌电生理特性改变的心电图表现P QRSTUTS-TQRS25-25IkIb.NaT T波低平波低平U U波明显波明显S-TS-T压低压低Q QT T间期延长间期延长第86页，讲稿共164张，创作于星期二n n骨骼肌损害（酶，物质，形态）