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1、健康评估讲课提纲第1页，共29页，编辑于2022年，星期四一、定义二、目的三、评估的内容、方法、评估技巧四、总结第2页，共29页，编辑于2022年，星期四一、定义健康评估：是从护理角度研究诊断个体、家庭或社区对现存或潜在的健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。第3页，共29页，编辑于2022年，星期四二、目的目的：运用护理程序的方法科学地对病人进行身心评估，检测病情变化，以及时准确的发现健康问题，预防疾病发展。第4页，共29页，编辑于2022年，星期四三、内容 1、健康史评估健康史评估：是利用各种评估方法收集病人健康资料的过程。包括基本资料、主诉、现病史、既往病史、家族史等。2
2、、身体评估身体评估：又称体格检查，是护士借助简单的辅助工具对护理对象进行系统检查，以了解机体健康状况和功能的一组基本方法。3、心理、社会评估心理、社会评估：此部分内容主要从心里、社会各方面评估内容和方法的阐述。4、特殊人群的评估特殊人群的评估：是在成人身体评估的基础上，针对人的不同生长阶段如孕妇、新生儿、儿童和老年人等特殊对象进行评估。5、辅助检查辅助检查：包括心电图检查、实验室检查、医学影像学检查。6、健康评估结果的整理、分析与记录 健康评估的最终结果是形成护理诊断，即提出护理问题。第5页，共29页，编辑于2022年，星期四健康史评估评估方法：交谈方式：交谈方式：a、正式交谈、正式交谈 b、
3、非正式交谈、非正式交谈 第6页，共29页，编辑于2022年，星期四正式交谈正式交谈准备阶段准备阶段评估者衣帽整齐、仪表端 庄；明确交谈目的和内容；交谈时间一般在入院事项安排就绪后进行；交谈环境应安静、舒适、光线及温度适宜；查阅门诊资料，了解被评估者基本病史资料。开始阶段开始阶段有礼貌地称呼被评估者并自我介绍；随后谈谈意愿的情况，消除患者的陌生感；告知自己的职责、交谈目的和所需时间第7页，共29页，编辑于2022年，星期四正式交谈正式交谈引导交谈本阶段是健康采集关键。评估者应按顺序交谈，从易于回答的一般性问题开始。如“你感觉哪里不舒服?”逐步深入，如“还有哪里不舒服？”。为确保资料的准确性，可采
4、用核实方法，如澄清、复述、质疑、解析等。结束交谈阶段可对重要交谈资料进行简单复述，以再次确认；然后询问“您还有什么问题需要说明？”；再告知今天谈话暂时到此，如有需要下次再联系并感谢被评估者合作，结束交谈。第8页，共29页，编辑于2022年，星期四非正式交谈非正式交谈 指评估者在护理工作中和病人随意交谈，内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。但此方式往往比较难把握交谈主题。第9页，共29页，编辑于2022年，星期四交谈技巧交谈技巧 1、应用合适的提问方式应用合适的提问方式 闭合式提问：方式简单、具体、直接、易于回答，被评估者一般只需回答“是”或 “否”。开放
5、式提问：较笼统、范围较广，问句不包含要回答内容，不具暗示性，被评估者可自由描述，为评估者提供更完整、客观资料。2、灵活应用肢体语言灵活应用肢体语言 评估者在交谈过程中，应灵活运用良好肢体语言来传递信息，如端庄整洁服饰，友善。面部表情，良好仪表、姿势，目光对视。3、巧妙运用过度语言和掌握交谈速度巧妙运用过度语言和掌握交谈速度 4、及时核实资料及时核实资料 第10页，共29页，编辑于2022年，星期四 5、特殊病人的交谈特殊病人的交谈与老人因考虑老人体力、视力、听力、思维对交谈的影响，交谈应注意语言简单、易懂与焦虑者应考虑其接受或表达信息的能力，提问尽量简单而有条理，同时宽慰、鼓励病人与情绪低落者
6、应给予同情、理解和安抚，减慢交谈速度，注意观察所提的问题是否触及被评估者的伤心之处与愤怒者应注意其情绪是否失控，采取冷静了、理解、宽容的态度，同时要注意自身安全与病情危重者只要做简单扼要询问，以赢得抢救时间，待病情稳定再进一步补充询问第11页，共29页，编辑于2022年，星期四交谈注意事项 1、尊重病人2、避免套问及诱问3、避免使用医学术语4、避免重复提问5、注意文化差异6、参考院外资料第12页，共29页，编辑于2022年，星期四评估内容：健康史内容包括:一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史。一般资料一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、住址
7、及电话、工作单位等等，一般资料有时可为某些疾病提供重要依据，因逐一询问记录。主诉主诉病人对自我感受到的最痛苦、最明显的症状、体征及其持续时间陈诉，也是本次就诊最主要原因。现病史现病史是病史的主体部分，围绕主诉详细描述病人疾病的发生、发展及演变的全过程。a疾病发生情况b主要症状的特点及演变情况c伴随症状d诊疗及护理经过e一般情况第13页，共29页，编辑于2022年，星期四健康史内容既往史既往史了解被评估者过去所存在的健康问题、曾患疾病及就医经过等，包括：1既往健康状况及患病史2外伤、手术史3预防接种史4过敏史用药史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等，特
8、别要询问是否有过敏史。对有过敏史者，应记录过敏时间、过敏反应等情况。生长发育史生长发育史1生长发育状况2月经史3婚姻史4生育史5日常生活形态家族史家族史家族史评估包括父母、同胞兄弟、兄妹及子女目前的身体健康状况及曾患过的疾病情况，特别要询问是否患有与被评估者类似的疾病与遗传有关的疾病。第14页，共29页，编辑于2022年，星期四心理评估心理评估 心理评估方法心理评估心理检测观察交谈调查医学检测标准情况下，采集具有代表性的个体行为 一般进行分析、表述和解释。通过量化分 析，间接反映个体心理现象的规律和特征。有目的、计划地进行观察和记录可观察行为，如表情、动作、言语、服饰、身体姿势，并根据观察结果
9、做出评估。有直接和间接两种观察途径。多用自然观察法，尤其适用于婴儿、智障、聋哑人等特殊人群。评估者与被评估者面对面交谈，可预先编制好交谈结构，也可以是完全开放式的自由交谈。达到获取对方心理状态的自我描述信息、建立信任关系的目的。通过全面收集个体各个方面情况对被评估者进行心理评估。有询问和问卷调查两种形式。包括各种实验室检查和身体状况评估，为心理评估提供辅助的客观资料。第15页，共29页，编辑于2022年，星期四心理评估内容1、自我概念评估自我概念评估 自我概念内容 体像社会自我精神自我自尊是对自我身体形态、功能、感觉的心理体验。个体对自我年龄、性别、职业、社会名誉及地位等社会人口特征认识与评价
10、。个体对自己智慧、能力、性格、道德水平的认识与判断。指人们尊重自己、维护其尊严和人格，不容他人歧视、侮辱的情感体验。第16页，共29页，编辑于2022年，星期四心理评估内容2、情绪与情感的评估、情绪与情感的评估情绪情感的内容基本情绪情感是最原始的情绪情感，包括：满意、喜悦、快乐、紧张、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲哀、绝望与接近事物有关的情绪情感，包括：惊奇、兴趣及轻蔑、厌恶与自我评价有关的情绪情感，包括：忧郁、自信和自卑与他人有关的情绪情感，包括：肯定与否定正性及负性情绪情感，包括：满意、喜悦、快乐、惊奇、兴趣、自信、有爱等为正性情绪情感，而抑郁痛苦悲哀绝望轻蔑厌恶自卑等为负性情绪情感第17页，
11、共29页，编辑于2022年，星期四心理评估内容3、认知评估、认知评估4、个性评估、个性评估认知内容思维语言定向反映思维水平的主要指标是指抽象思维（注意、记忆、理解、概念、判断、推理）、洞察力和判断力包括接受性语言及表达性与语言包括时间定向、地点定向、空间定向以及人物定向个性的内容能力性格是人们成功地完成某种活动所必须的个性心理特征，包括个体的实际能力和潜在能力是个体对客观现实的态度和习惯化行为方式中表现出来的较稳定的有核心意义的个性心理特征。包括理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、场独立性和场依赖性第18页，共29页，编辑于2022年，星期四 5、压力与压力应对评估、压力与压力应对评估压力
12、源评估压力源评估压力源生理因素心理因素环境因素社会文化因素如饥饿、疲劳、失眠、疾病、疼痛、手术、外伤、内分泌失调、衰老等如焦虑、恐惧、孤独、无助、缺乏自信等如焦虑、恐惧、孤独、无助、缺乏自信等如角色改变、经济困难、缺乏家庭支持与照顾、退休、语言不通、文化差异等第19页，共29页，编辑于2022年，星期四 压力反应评估压力反应评估 压力反应生理反应 情绪反应认知反应行为反应出现呼吸、心率、血压、肌张力、尿量、感觉、激素水平等的变化包括紧张、焦虑、恐惧、抑郁、过度依赖、失助感、自怜、愤怒等轻中度压力使人敏感性增强，思维能力、判断力和洞察力增强，中度以上压力，可出现注意力分散、思维迟缓、记忆力下降、
13、感知混乱、判断失误、定向障碍等常重复某一特殊动作，如来回走动、抽烟、酗酒等，或出现行为与所处环境、时间不协调第20页，共29页，编辑于2022年，星期四压力应对评估压力应对评估 压力应对情感式应对问题式应对包括：进食、吸烟、饮酒、咀嚼口香糖、祈祷、担心、紧张、独处、沉思、回避、埋怨他人、干体力活，向朋友或家人寻求安慰和帮助，做最坏打算，注意力转移，认为随命等包括：分析研究面临问题，努力控制局面，寻求解决问题其他办法，寻找及尝试解决问题最好办法，将问题化解，接受现实，能做什么就做，回想以前解决问题办法等第21页，共29页，编辑于2022年，星期四社会评估社会评估社会评估内容与方法社会评估内容与方
14、法社社会会评评估估内内容容角色评估人际关系评估文化评估家庭评估环境评估角色种类角色扮演病人角色 病人角色失调个体人际关系团体人际关系价值观信念与信仰家庭成员基本情况家庭类型家庭结构与功能物理环境社会环境第22页，共29页，编辑于2022年，星期四社会评估方法社会评估方法观察法交谈法量表评定法第23页，共29页，编辑于2022年，星期四身体评估身体评估 一般状况评估生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位及步态皮肤、粘膜及浅表淋巴结评估 头面部及颈部评估皮肤、粘膜评估浅表淋巴结评估头面部评估颈部评估第24页，共29页，编辑于2022年，星期四身体评估身体评估胸部评
15、估腹部评估脊柱及四肢评估神经反射评估胸部的体表标志胸壁、胸部评估肺和胸膜评估心脏评估血管评估腹部的题标志和分区腹部评估四肢评估脊柱评估生理反射病理反射及脑膜刺激征第25页，共29页，编辑于2022年，星期四荣军医院评估单第26页，共29页，编辑于2022年，星期四第27页，共29页，编辑于2022年，星期四四、总结健康评估是一门技能性很强的学科，成为一名合格的临床护士，要经历许多实践，都必须以健康评估为开端。学习健康评估并不是一经学习就能熟练掌握的，需要付出艰辛的劳动，养成勤动口、勤动手、勤思考的学习习惯，精益求精，一丝不苟，经过反复实践才能为临床护理打下扎实的基础。第28页，共29页，编辑于2022年，星期四谢谢！第29页，共29页，编辑于2022年，星期四