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1、1临床诊疗流程示意图评估治疗筛选诊断1、被动2、主动1、资料的真/伪2、原发/继发3、分型1、病理生理状态2、病因学3、并发症4、合并症1、对症2、对因1、有效性2、安全性3、依从性4、经济性5、生存质量第1页/共24页2第三节 表格式住院病历第2页/共24页3第三章 电子病历一、电子病历的概念二、电子病历的功能三、电子病历的书写和管理第3页/共24页4第七篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法第4页/共24页5第一章 诊断疾病的步骤收集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊断确立修正诊断医学知识临床经验第5页/共24页6第一节 搜集临床资料一、病史采集二、体格检查三、实验室及辅助检查第6页/共24
2、页7第二节 分析、综合、评价资料一、确定主要临床问题二、准确表述临床问题三、辅助检查必须与临床资料相结合第7页/共24页8第三节 提出初步诊断第四节 验证或修正诊断第8页/共24页9第二章 临床思维方法一、临床思维的两大要素（1）临床实践（2）科学思维二、诊断思维中应注意的问题（1）现象与本质（2）主要与次要（3）局部与整体（4）典型与不典型第一节 临床思维的两大要素及注意问题第9页/共24页10第二节 临床诊断基本方法一、推理 1、演绎推理2、归纳推理3、类比推理二、横向列举三、模式识别四、对具体病例的诊断第10页/共24页11临床思维程序1、解剖结构异常2、生理功能改变3、病生病理变化和发
3、病机制4、可能的致病因素5、病情轻重6、提出特殊的假说7、检验假说的真伪，权衡支持与不支持点8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断9、缩小诊断范围，考虑可能性最大的诊断10、提出进一步检查与处理措施第11页/共24页12诊 断ABC临床资料：ABC第12页/共24页13诊断的模式图临床资料诊断概率0 A B C 1009080706050403020100确诊第13页/共24页14诊断的分类定性定位定量第14页/共24页15第三节 诊断思维的基本原则（1）首选多发病、常见病（2）先“器质”后“功能”（3）先“可治”后“难治”（4）考虑当地传染病与地方病（5）尽可能应用“一元论”（6）实事求是
4、，客观面对问题（7）以人为本，整体与重点相结合第15页/共24页16第四节 循证医学在临床诊断思维中的应用一、循证医学的核心思想临床证据医师经验 医疗决策患者意愿二、循证医学重视当前可得的最佳临床证据第16页/共24页17第五节 临床诊断的特点与常见诊断失误的原因第17页/共24页18一、临床诊断思维的特点1、对象的复杂性2、时间的紧迫性3、资料的不完备性4、诊断的概然性5、诊断的动态性第18页/共24页19二、诊断失误的原因（1）资料不全，不真实（2）观察不细或检查误差大（3）先入为主，主管臆断（4）知识不足，缺乏经验（5）其它：病情复杂和不典型、不具备诊断条件、社会因素第19页/共24页2
5、0第三章 诊断的内容第20页/共24页21第一节 临床诊断的内容和格式 1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、疾病分型与分期 5、并发症的诊断 6、伴发疾病诊断第21页/共24页22例1.诊断：1、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫症例2.诊断：1、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期前收缩 2、龋齿57第22页/共24页23第二节 诊断书写要求1、病名要规范2、多项诊断，主次分明3、选择好第一诊断4、不要遗漏少见病和其它疾病第23页/共24页感谢您的观看！第24页/共24页