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1、业务员培训课程-理赔n报案n初审n立案审核n调查n理赔计算n签批复核n结案报案报案方式n1.保险公司服务网点柜面n2.电话：n3.传真：报案报案流程1.接到报案后，在报案登记表上进行记录，并在理赔系统中进行录入并生成系统报案号。2.对于重大案件需同时通知理赔人员，以便及时进行案件的查勘。3.报案时间：事故发生后7天内报案；报案注意要点n记录要点：客户提供资料：投保单位、接报案时间、接报案方式、事故人姓名、年龄、性别、联系电话、出险日期、出险具体时间、事故具体经过及相关情况、有无相关部门处理（交警、公安部门等）、事故人目前情况、医疗情况（门诊/住院）、就诊医院、住院病区/病床、目前已发生费用；报
2、案人姓名、联系电话、与事故人关系。n接报案后需确认：出险人的身份，看是否在本公司投保；了解出险人持有保险合同的基本信息：保险合同号码，投保险种，险种保额；n提醒客户相关责任索赔所需要的文件资料；提醒客户相关责任索赔所需要的文件资料；n对于重大、特殊、社会影响较大的案件，应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查；报案登记表投保单位：接报案时间：接报案方式：事故人姓名：年龄：性别：联系电话：出险日期：具体时间：事故具体经过及相关情况：有无相关部门处理（如交警、公安部门等）：事故人目前状况：医疗情况（门诊/住院）：就诊医院：住院病区、床号：目前已发生费用：报案人姓名：联系电话：与事故人关系：记录人员：保
3、单号：总保费：承保日期：被保险人各险种保额：是否已进行赔付（对应案件号）客户提供资料保险公司填写初审初审流程业务员交单团运部初审岗团运部理赔初审初审方式理赔申请资料统一交至团体运营部初审岗进行资料的初审。同时填写业务资料交接单。初审内容核对理赔申请书的填写是否符合要求、所填内容与所交资料是否相符。对不符合要求的理赔资料及时退会。资料齐全的即填写理赔资料交接单，进入理赔程序。立案审核审核的主要内容n1.审核出险时保险合同是否有效；n2.审核出险事故是否为保险责任范围内的事故；n3.审核出险人是否需要进行伤残观察；n4.审核出险事故是否需要理赔调查；调查需调查案件的条件：n1、身故保险给付金额在5
4、万元以上；n2、医疗费用或津贴给付在1万元以上的案件；n3、首次投保一年内因慢性疾病第一次申请理赔；n4、理赔申请资料可疑、可能影响理赔决定的案件；n5、存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；n6、其它认方需调查的案件。调查n调查的主要内容医务调查医务调查；事务调查事务调查。n调查时间：本地调查7天之内，异地调查视情况而定。理赔计算n一.案卷接受和审核；n二.做出赔付决定，进行给付金额理算；n三.转交签批人员签批；n四.填写业务交接单；签批复核一.权限以内签批通过，转交结案人员处理；二.权限以内签批不通过，转交理赔人员重新审核；三.权限以外案件，进行超权限上报处理，并追踪最后结果；n
5、三级机构无签批权，理赔案件全部需上报签批。结案n理赔结案单证的打印：给付凭证、结案通知书、理赔明细清单（批次）。n理赔款的给付n业务员应在领取结案通知的5日内交回结案通知书（业务联）n将结案通知书（业务联）给付凭证（业务联）理赔明细装入理赔档案，制作理赔台帐，并移交档案管理人员归档；理赔款给付一.现金给付：结案通知书和付款凭证交付业务员到财务部领取现金；二.转账支付：1.制作转账数据软盘，连同给付凭证（财务联、业务联）及保险金转账明细交付财务部进行银行转账；2.结案通知书、给付凭证（客户联）交付业务员/投保人；三.在财务部门付款后，向财务部门索取付款凭证业务联归档；结案单的领取n结案单的领取，
6、需被保险人/受益人本人领取，即领取人与给付凭证上的姓名相符；如业务员或单位经办人代领，应提供被保险人/受益人的委托书，并核对领取人的身份，同时委托书留档。理赔操作方式n批次案件：只对于绿洲门诊险种的理赔申请按照批次方式操作。n常规案件：对于除外绿洲门诊险种以外的其他险种的理赔申请均按照常规理赔方式操作。批次理赔申请书填写索引n批次理赔件：只对于绿洲门诊险种的理赔申请按照批次方式操作。需填写：个人批次理赔申请书、团体批次理赔清单（首页/附页）。n门诊保险金的申请由被保险人作为申请人，填写个人批次理赔申请书，并提供相应证明和材料，在指定日期交至其单位保险经办人，由保险经办人整理并填写团体批次理赔清
7、单，并签名盖章。n见范例n单位经办人填写：投保单位名称、保单号码、索赔人员明细清单、索赔人数总计、索赔金额总计、索赔单据总计、领取保险方式、申请日期、单位盖章n申请人填写内容：1、申请人、性别、年龄、电话、身份证号码、个人保险编号。如事故人为付属被保险人，则需填写付属被保险人姓名及证件号码。2、所在单位3、就诊日期、就诊地点、就诊原因（病因）、收据、申报金额4、共计：就诊次数（）；申报金额（）元；收据（）张5、申请人签名、申请日期。注：如被保险人及其附属被保险人均有理赔申请，需分开申请书填写。被保险人本人的申请书付属被保险人一栏不必填写。常规理赔申请书填写索引n常规理赔件：对于除外绿洲门诊险种
8、以外的其他险种的理赔申请均按照常规理赔方式操作。需填写团体常规理赔申请书。由被保险人作为申请人，填写团体常规理赔申请书，并提供相关证明和材料，再由单位保险经办人签名、盖章。n见范例n申请人填写内容：理赔申请事项、单位名称、保单号码、事故者姓名、性别、出生年月、证件号码、联系地址、本次索赔状况、索赔金额、事故者现状、事故详细经过（事故日期、事故原因、经过）、申请人姓名、身份证号码、与事故者关系、保险金领取方式、银行账号情况、联系地址n申请人签名、投保人签章 申请人提交的常规资料：n每次常规理赔都必须附上保险单复印件n被保险人身份证明复印件n身份证明：事故本人申请则需提供本人的身份证明；非本人申请
9、需提供事故本人身份证明、申请人身份证明，如涉及到非事故本人领取理赔款项，则需事故本人出具的委托书；如被保险人为18岁以下无身份证者，申请人为其法定监护人，需提供事故人的出生证明或户口簿及申请人的身份证明，所提供的身份证明需明确表明事故人与申请人的法定监护关系（如父母）。n各险种所需的相应理赔申请资料注：申请书上的投保人签章原则上是经办人签字，单位盖公章，特殊情况下，可盖经办人所在部门章。分险种介绍所需理赔资料绿洲门诊1、被保险人身份证明及复印件2、门诊病历原件及复印件：病历中需含有主要症状、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等；门诊处方电子清单；3、各种检查化验报告单4、必
10、要时请提供药品包装或说明书 5、医疗收据原件及复印件，若多方报销，需提供报销方已报金额的证明及收据复印件6、本公司认为所需的其他证明和资料特别注意：被保险人一次门诊理赔申请中如涉及多次门诊就诊，需将每次就诊的病历及收据订在一起，再按时间顺序排列。绿洲住院1、保险单及复印件2、被保险人身份证明及复印件3、入院时的门诊病历原件及复印件4、出院小结：含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等5、医疗收据原件及复印件，若多方报销，需提供报销方已报金额的证明及收据复印件6、社会医疗保险结算单7、住院费用明细表：指住院期间各项费用明细清单。8、本公司认为所需的其他证明和资料1.保险单及复印件2.被
11、保险人身份证明及复印件3.被保险人门诊、住院病历，医学检查报告，特别包括病理、血液淋巴检验等报告4.本公司认为所需的其他证明材料重大疾病保险1.保险单及复印件2.被保险人身份证明及复印件3.意外事故责任认定（同上）4.医疗材料：按其所发生的医疗情况，同前所述的门诊、住院的要求。5.申请书中需注明“现状”：是否治愈。需在一次事故导致医疗结束后进行理赔。意外医疗保险1.保险单及复印件2.被保险人身份证明及复印件3.其生育方面相关的认定资料：如结婚证、准生证等4.医疗材料：按其所发生的医疗情况，同前所述的门诊、住院的要求。5.与社保结合，在一次生育责任结束后申请。生育医疗保险残疾保险 1、保险单及复
12、印件2、被保险人户籍证明或身份证明及复印件3、由本公司认可的医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书（事故发生后180天）4、由于意外事故导致残疾的需提供相关部门的事故责任认定书，如属于交通事故的需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书 5、本公司认为所需的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料死亡保险n死亡保险金的申请由死亡保险金受益人（无指定受益人则为法定继承人）作为申请人，填写团体常规理赔申请书，由单位保险经办人签名、盖章，并提供以下证明和资料：1、保险单及复印件2、受益人户籍证明或身份证明，以及法定受益人公证认定书（由市一级公证处开具）3、公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被
13、保险人死亡证明4、如被保险人因意外事故下落不明宣告死亡，受益人需提供法院出具的宣告死亡文件5、被保险人户籍注销证明6、被保险人火化证明7、由于意外事故死亡的需提供相关部门的事故责任认定书，如属于交通事故的需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书 8、本公司认为所需的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料理赔注意事项n需转账给付的需提前（承保时）就与客户沟通账号提供的事宜。签署转账委托书（一式两份）、账号明细（含开户人名称、身份证号、开户银行的具体名称、账号号码）的书面盖章版及EXCEL电子版。n索赔时效索赔时效：申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊之日起60日内
14、提出；申请住院医疗费赔偿时，应自出院之日起60日内提出。n资料填写：资料填写：理赔申请书的填写务必完整、清晰，特别是被保险人身份证号、个人保险编号、申请人签名、投保人签章等。n被保险人如不能提供完整的理赔申请材料或材料不符合上述要求，本公司将不予受理。n资料提供：提供的门诊医疗费申请材料中，如多次门诊，需将门诊当日的医疗收据及病历复印件（包括当日门诊的相关检查报告单复印件）附在一起，并按时间顺序排列。n用药量的规定：一般常见病一次门诊开药以3天量为限，慢性病一次门诊开药量以7天为限，出院带药量以7天为限，如特殊情况（如出差带药）需增加一次门诊处方药量，需提前通知本公司。n医疗赔付范围：被保险人
15、就诊中发生的医疗项目需符合社会医疗保险的药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。给付范围也将按此范围执行。该范围针对所有涉及健康医疗的险种，如意外医疗、生育、绿洲门诊/住院。n外配方：被保险人在进行门急诊/住院治疗时不允许外配药或药店购药，若该医院没有处方所开药物，在得到该医院门诊办公室，医务科或其他相关职能部门签章认可后，可在指定地点外配药。病历中的处方药品与实际不符，本公司有权拒付。n伤残鉴定：到本公司指定的伤残鉴定机构按我司的伤残程度给付表的等级进行鉴定，其它如交通事故伤残鉴定、工伤伤残鉴定等均不做评残依据；伤残鉴定费由客户自付，自事故发生之日起180天内不能定残，以第181
16、天的情况为定残标准；n指指定定医医院院：被保险人因疾病的门诊/急诊/住院需在本公司的指定医院就诊。对于医疗险种有关医院的规定，一般的原则为：本公司认可的二级以上医院或投保人与本公司协商共同指定的医院，指定医院由投保人和本公司协商确定，并以书面形式载明于保险单或批注上。其中不不包包含含外外宾宾区区、特特诊诊病病区区、指指定定医医院院清清单单内内医医院院所所属属的的非非指指定定地地址址的的门门诊诊部部或或分分院院。若因指定医院条件限制需到非指定医院治疗者，必须经原治疗医院证明，并报本公司审核同意后方可进行。若指定医院有不正当收费行为或违反当地政府医疗主管机构有关规定者，公司应该取消该医院的指定医院
17、资格并以书面通知投保人、被保险人。n非指定医院就诊非指定医院就诊：因疾病或意外伤害事故情况紧急的，依据就近原则可在非指定医院、县区级以上公立性综合医院急诊，情况稳定后需转入指定医院n异地就诊：如被保险人在外地期间患病需治疗，需在县区级以上公立性综合医院就诊，如需住院，需事先通知本公司，同时提供其单位开具的出差或休假证明。涉及住院情况，需先行到所属社保医疗进行报销后再到我公司进行赔付申请。n急诊：是指发生下述情况的首次就医 高热 成人38.5度，小儿39度以上。急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。急性过敏性疾病 各种原因的休克、昏迷 癫痫发作 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常 高血压危象、高血压脑
18、病、脑血管意外 各种原因所致的急性出血 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛 各种急性中毒 n急诊：是指发生下述情况的首次就医脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其他严重外伤 各种有毒动物、昆虫咬伤 五官及呼吸道、食道异物 急性眼痛、红、肿、突然视力障碍以及眼外伤 严重喘息困难、呼吸困难 两个月内婴儿疾患 其他危、急、重病n在病历在病历/收据上有急诊章，不等于符合急诊收据上有急诊章，不等于符合急诊n赔偿原则：补偿性原则，即赔偿金额不得超过其实际损失和保额。从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限；n因此，必须提供医疗收据原件。n及时报案：发生意外事故，请在事故发生后及时报案；重大疾病、住院等情形时，请于七天内报案，以便及时、准确的处理案件；n一切规则以保险条款为准，相对有关其他公司下发的参考资料中的内容，仅作参考，不得将其中内容作为保险责任向客户承诺。n作为公司的第一理赔员，业务人员在收取理赔资料时，应作好复印件与原件的核对工作。并熟悉各险种的保险责任，以便正确回答客户的咨询。答疑时间