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1、关于抗感染药物合理使用第1页，讲稿共104张，创作于星期一抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一一目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200200余种，抗菌药过多使用及余种，抗菌药过多使用及滥用普遍滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21215757据全国据全国178178家医院统计，住院病
2、人中使用抗菌药者平均占床位家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的数的5757(个别高达个别高达9797)，联合用抗菌药者占，联合用抗菌药者占4141国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约7575患者使用了抗菌药物患者使用了抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药物者达外科患者手术前预防用抗菌药物者达9595前言第2页，讲稿共104张，创作于星期一卫生部已做的具体而细致的工作20042004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原指导原则则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容列为医
3、疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法处方管理办法等相等相关文件关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200938200938号文件，进一步加强抗菌药物临
4、床应号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理用的管理20092009年年1 1月月9 9日在北京启动了全国基层医疗机构医务人员抗菌药物临床日在北京启动了全国基层医疗机构医务人员抗菌药物临床应用星火培训计划应用星火培训计划第3页，讲稿共104张，创作于星期一第4页，讲稿共104张，创作于星期一本讲提纲合理用药的基本思路抗菌药物主要品种的临床定位特殊情况下抗菌药物的应用卫生部 2009 38号文件多重耐药菌的合理选药第5页，讲稿共104张，创作于星期一合理用药的基本思路一树立病原学的观念指导原则所强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药物有无指征及查明感染原以针对性用药，实质上是要求临床医生树立强烈的病
5、原学观念。第6页，讲稿共104张，创作于星期一对于治疗性用药，指导原则强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药物的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。第7页，讲稿共104张，创作于星期一对于预防性应用的指征以及用药方案，在指导原则中规定得更为具体。在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。第8页，讲稿共104张，创作于星
6、期一在外科预防用药方面国内滥用抗菌药物严重，因此指导原则规定很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，第9页，讲稿共104张，创作于星期一指导原则强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。第10页，讲稿共104张，创作于星期一合理用药的基本思路二二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案综合考虑综合考虑3 3个因素个因素:抗菌药物：抗菌药物：敏感性、耐药性敏感性、耐药性组织浓度组织浓度不良反不良反应应价格价格
7、病人：病人：病生理状态病生理状态-孕妇孕妇?儿童儿童?身体哪一个部位感染身体哪一个部位感染?病原体不同：病原体不同：细菌、真菌、病毒？细菌、真菌、病毒？第11页，讲稿共104张，创作于星期一二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案1独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。2在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。第12页，讲稿共104张，创作于星期一二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案3对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。第13页，讲稿
8、共104张，创作于星期一抗菌药物主要品种的临床定位内酰胺类抗生素(Beta-lactamantibiotics)一、一、青霉素类青霉素类 Penicillins二、二、头孢菌素类头孢菌素类 Cephalosporins三、三、其它其它-内酰胺类内酰胺类 other beta-lactam antibiotics第14页，讲稿共104张，创作于星期一青霉素类分类和代表药物类类别别药药 品品 名名 称称1.1.窄谱青霉素类：窄谱青霉素类：青霉素青霉素GG钾钾(钠钠)盐盐PenicillinGPenicillinG PenicillinsPenicillins 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素苄星青霉素
9、苄星青霉素青霉素青霉素V V2.2.耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：苯唑西林苯唑西林OxacillinOxacillin Penicillinase-resistantpenicillinsPenicillinase-resistantpenicillins甲氧西林甲氧西林MethicillinMethicillin氯唑西林、氟氯西林氯唑西林、氟氯西林3.3.广谱青霉素广谱青霉素:阿莫西林阿莫西林AmoxycillinAmoxycillinBroad-spectrumpenicillinsBroad-spectrumpenicillins氨苄西林氨苄西林.抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素:哌拉西林
10、哌拉西林Piperacillin(Piperacillin(氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素)AntipseudomonalpenicillinsAntipseudomonalpenicillins替卡西林替卡西林(羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素).广谱青霉素类抗生素广谱青霉素类抗生素 氨苄青霉素氨苄青霉素/青霉烷砜青霉烷砜Ampicillin/SulbactamAmpicillin/Sulbactam+酶抑制剂酶抑制剂:阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Amoxycillin/ClavulanateAmoxycillin/Clavulanate替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/他唑吧坦
11、他唑吧坦 6.6.广谱青霉素广谱青霉素+耐酶青霉素耐酶青霉素阿莫西林阿莫西林/氟氯西林氟氯西林 阿莫西林阿莫西林/双氯青霉素双氯青霉素 第15页，讲稿共104张，创作于星期一青霉素类主要不良反应Adversdrugeffects（1 1）过敏反应）过敏反应 发生率为0.110%过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔出即可发生，也可在皮试时出现约半数病人的症状发生在注射后5min内，注射后20-30min内发生者占90%个别病例数小时内或连续用药的中发生需做皮试 第16页，讲稿共104张，创作于星期一青霉素类主要不良反应Adversedrugeffects（2）青霉素脑病(Penicillinence
12、phalopathy)青霉素全身用药剂量过大（极量（极量:500500万u/u/次次）静脉注射速度过快或有肾衰竭时，(脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML8U/ML时)对大脑皮质产生直接刺激作用对大脑皮质产生直接刺激作用出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应第17页，讲稿共104张，创作于星期一青霉素类药物性质比较青霉素类药物性质比较特性特性青霉素类药物青霉素类药物分类分类窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物代表药物青霉素青霉素G苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林抗菌谱抗菌谱球菌球菌+G杆菌杆菌+假单孢菌假单孢菌+耐酶耐酶
13、+耐酸耐酸+给药途经给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6血脑屏障（炎）血脑屏障（炎）可选可选不可不可可选可选可选可选妊娠期妊娠期可选可选可选可选可选可选可选可选皮试皮试做做做做做做做做肝肾毒性肝肾毒性+“”表示无作用表示无作用（+）表示有作用表示有作用第18页，讲稿共104张，创作于星期一头孢菌素分类和代表药物（头孢烯类）1.1.第一代第一代:*:*头孢拉定头孢拉定CephradineCephradine 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢唑啉头孢唑啉cefazolincefazolin2.2.第二代第二代:*:*头孢呋辛头孢呋辛CefuroximeCefuroxim
14、e头孢克罗头孢克罗3.3.第三代第三代:氨噻肟类氨噻肟类头孢噻肟钠头孢噻肟钠CefotaximeCefotaxime 头孢曲松头孢曲松CetriaxoneCetriaxone 翁基和酰基类翁基和酰基类头孢哌酮钠头孢哌酮钠CefoperazoneCefoperazone头孢他啶头孢他啶CeftazidimeCeftazidime.第四代第四代 头孢吡肟头孢吡肟CefpiromeCefpirome.复方制剂复方制剂:头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦SulperazonSulperazon 第19页，讲稿共104张，创作于星期一第一代头孢菌素（头孢拉定、头孢唑林）特点:对GG+包括耐青霉素酶包括耐青霉
15、素酶GG+金葡菌较第二、金葡菌较第二、第三代强;对各种-内酰胺酶的稳定性远较第二、内酰胺酶的稳定性远较第二、第三代差第三代差;对假单孢菌无效；对肾脏具有一定的毒性第20页，讲稿共104张，创作于星期一第二代头孢菌素（头孢呋辛）特点:对G-菌和多数肠杆菌属具有相当活性，比第一代强，对G+菌不如第一代或相似;对各种-内酰胺酶较稳定;肾脏毒性小；对假单孢菌无效第21页，讲稿共104张，创作于星期一第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠头孢噻肟钠)总特点:对G-菌产生的内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，但对但对GG+球菌的活性不如第一代和某些第
16、二代球菌的活性不如第一代和某些第二代;对肾脏基本无毒性对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效插第22页，讲稿共104张，创作于星期一第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)总特点:对G-菌产生的内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，但对但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代球菌的活性不如第一代和某些第二代;对肾脏基本无毒性对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效第23页，讲稿共104张，创作于星期一第三代头孢菌素(分类)（1 1）：氨噻肟类(不抗假单孢菌属类)（头孢噻肟钠、头孢曲松）特点特点:不具备抗假单孢菌属的作用不具备抗假单孢菌属的作用有一定的量能渗入炎症脑脊液中 (2):翁基类
17、(抗假单孢菌属类)(头孢他啶、头孢哌酮)特点特点:对假单孢菌活性较强,对金葡菌活性极低对金葡菌活性极低第24页，讲稿共104张，创作于星期一第三代头孢主要品种比较 品种品种抗肠杆菌科抗肠杆菌科抗绿脓杆菌等抗绿脓杆菌等耐酶耐酶排泄排泄其它其它 头孢噻肟头孢噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向 ，难入，难入CSFCSF 头孢曲松头孢曲松+耐耐肾、肝胆肾、肝胆半半 衰期长，衰期长，易入易入CSFCSF 头孢他啶头孢他啶+耐耐肾肾常用于免常用于免 疫疫 缺陷者感染缺陷者感染第25页，讲稿共104张，创作于星期一第四代头孢菌素 （头孢匹罗头孢吡肟）氨噻肟基+
18、翁基特点：对某些G-杆菌的活性比第三代略强，对G+菌与第二代相似;对各种-内酰胺酶稳定;肾脏毒性小；对假单孢菌有效第26页，讲稿共104张，创作于星期一口服头孢菌素特点：特点：主要用于轻中度感染主要用于轻中度感染临床上常用的有：临床上常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢布烯、头孢克肟、头孢地尼，头孢泊肟等第27页，讲稿共104张，创作于星期一内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（Lactamaseinhibitors）克拉维酸克拉维酸（Clavulanic acid、棒酸）、棒酸
19、）舒巴坦舒巴坦（Sulbactam、青霉烷砜）、青霉烷砜）他唑吧坦他唑吧坦（Tazobactam）v与与内酰胺酶结合内酰胺酶结合v与与内酰胺类药物合用时：内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性拓宽抗菌谱和增强抗菌活性第28页，讲稿共104张，创作于星期一临床常用复方制剂阿莫西林阿莫西林/棒酸:肝毒性肝毒性氨苄西林/舒巴坦舒巴坦用于：产产内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、流感杆菌等肠球菌属、流感杆菌等不用于：MRSAMRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。哌拉西林/他唑吧坦 替卡西林/棒酸棒酸主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染假单胞菌属和肠杆菌属的感染第29
20、页，讲稿共104张，创作于星期一复方制剂：Sulperazon(头孢哌酮/舒巴坦)增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。第30页，讲稿共104张，创作于星期一 5 5种酶抑制剂复方制剂的比较种酶抑制剂复方制剂的比较 氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦 抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗绿脓，沙雷菌抗绿脓，沙雷菌-+-+抗不动杆菌抗不动杆菌+-+-+-+-抗肠球菌抗肠球菌+-+-+抗嗜麦芽窄食单胞菌抗嗜麦芽窄食单胞菌-+-+-透入脑脊液透入脑脊液+-+-+第31页，讲
21、稿共104张，创作于星期一其它-内酰胺类1.1.头霉素类（头霉烯类）头霉素类（头霉烯类）和氧头霉烯类和氧头霉烯类*头孢西丁头孢西丁CefoxitinCefoxitin、头孢米诺、头孢米诺头孢美头孢美(他他)唑唑CefmetazoleCefmetazole*拉氧头孢拉氧头孢CephamandoleCephamandole2.2.碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺硫霉素亚胺硫霉素/西司他丁钠西司他丁钠ImipenemImipenem 美洛培南美洛培南MeropenemMeropenem 3.3.单环单环-内酰胺内酰胺 氨曲南氨曲南AzreonamAzreonam 第32页，讲稿共104张，创作于星期一1.
22、头霉素类（头霉烯类)(头孢西丁、头孢米诺）特点：抗菌活性类似二、三代头孢广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效厌氧菌对内酰胺酶稳定对假单孢菌无效口服吸收差,需经注射途径给药第33页，讲稿共104张，创作于星期一2.碳青霉烯类:（亚胺硫霉素/西司他丁钠、美洛培南）特点：更广谱，更高效对对GG+、GG-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用强大作用对内酰胺酶高度稳定对假单孢菌有效；第34页，讲稿共104张，创作于星期一碳青霉烯类品种比较碳青霉烯类品种比较亚亚亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南ImipenemImipenem美美美美罗罗罗罗培南培南培南培南Merop
23、enemMeropenem帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南PanipenemPanipenem主要商品名主要商品名主要商品名主要商品名泰能泰能泰能泰能美平美平美平美平克倍宁克倍宁克倍宁克倍宁抗革抗革抗革抗革兰兰兰兰阳性菌阳性菌阳性菌阳性菌+抗抗抗抗肠肠肠肠杆菌科杆菌科杆菌科杆菌科+抗抗抗抗绿脓绿脓绿脓绿脓杆菌杆菌杆菌杆菌+抗抗抗抗厌厌厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌+对对对对去去去去氢肽氢肽氢肽氢肽酶酶酶酶不不不不稳稳稳稳稳稳稳稳定定定定稳稳稳稳定定定定中枢毒性中枢毒性中枢毒性中枢毒性发发发发生率生率生率生率1.5%1.5%0.5%0.5%0.5%庆大霉素庆大霉素 卡那霉素卡那霉素=妥布霉素妥布霉素=阿米
24、卡星阿米卡星=奈替米星奈替米星平衡（耳蝎）功能损害：链霉素链霉素=卡那霉素卡那霉素=阿米卡星阿米卡星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素=奈替米星奈替米星 肾毒性：卡那霉素卡那霉素庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素=奈替米星 链霉素链霉素第42页，讲稿共104张，创作于星期一第三、四代氨基糖苷：总特点：总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定阿米卡星（卡那霉素（卡那霉素A衍生物）：衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的用于耐庆大霉素和妥布霉素的G-杆菌杆菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）：（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分对金葡菌和部分GG-杆菌优于阿米卡星杆菌优于阿米卡星依替米星（庆大霉素的衍生物）：（庆大霉素
25、的衍生物）：作用与奈替米星相似、安全性低（？）作用与奈替米星相似、安全性低（？）第43页，讲稿共104张，创作于星期一大环内酯类:Macrolides第一代：第一代：红红霉霉素素ErythromycinErythromycin、琥琥乙乙红红霉霉素素、无无味味红红霉霉素素、乙乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素、麦迪霉素、交沙霉素、麦迪霉素、交沙霉素、柱晶白霉素柱晶白霉素第二代：第二代：罗红霉素罗红霉素RoxithromycinRoxithromycin克拉霉素克拉霉素ClarithromycinClarithromycin阿奇霉素阿奇霉素AzithromycinAzithromycin 第44页，讲稿共10
26、4张，创作于星期一第一代大环内酯特点:（1 1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧需氧GG+菌、菌、GG+球菌球菌、及、及军团菌军团菌（首选首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。（2 2）快速抑菌剂，其血药浓度低）快速抑菌剂，其血药浓度低（3 3）不易透过血脑屏障。）不易透过血脑屏障。（4 4）红霉素类红霉素类：不耐酸不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢）肠溶微球型肠溶微球型（5 5）酯化红霉素类酯化红霉素类：具有肝毒性具有肝毒性，国
27、内外已趣向于不用，国内外已趣向于不用琥乙红霉素、无味红霉素琥乙红霉素、无味红霉素第45页，讲稿共104张，创作于星期一第二代大环内酯特点:1.1.抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体2.2.抗菌活性有所提高抗菌活性有所提高3.3.耐酸，口服生物利用度优于第一代耐酸，口服生物利用度优于第一代4.半衰期长，半衰期长，长效。长效。（罗红霉素罗红霉素：10-1310-13小时，阿奇霉素阿奇霉素：2424小时）小时）5.组织浓度比血浓度高组织浓度比血浓度高6.6.胃肠道不良反应低第46页，讲稿共104张，创作于星期一 糖肽类 Glycopeptides（去甲）万古霉素、替考拉宁对G+球菌和杆菌均有强大作用对耐MR
28、SAMRSA菌也有效v具有耳毒性和肾毒性v 仅用于严重仅用于严重G+菌感染菌感染 u 替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。难入CSFCSF第47页，讲稿共104张，创作于星期一林可霉素类（林可霉素、克林霉素）特点:抗菌谱较红霉素窄，对大数GG+球菌球菌和某和某些厌氧菌厌氧菌有抗菌作用，对GG-作用差(耐药耐药)；骨组织骨组织中浓度中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。可致严重伪膜性肠炎。伪膜性肠炎。第48页，讲稿共104张，创作于星期一其他抗生素类四环素类四环素类:致牙齿黄染，骨骼发育不良学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁
29、用。氯霉素氯霉素:广谱，血脑屏障通透性好广谱，血脑屏障通透性好可引起粒细胞减少、新生儿灰婴综合征新生儿灰婴综合征等等 第49页，讲稿共104张，创作于星期一利奈唑胺 linezolid新型恶唑烷酮类抗菌剂(商品名：Zyvox)Zyvox)细菌蛋白质合成抑制剂口服生物利用度可达100%应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSAMRSA)感染 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)感染具有单胺氧化酶抑制剂之作用,如与肾上腺素类药物同服,可引起可逆性血压增高可引起可逆性血压增高不良反应：血小板减少症血小板减少症，可逆性的骨髓抑制神经病变，肝、肾损伤第50页，讲稿共10
30、4张，创作于星期一喹诺酮类喹诺酮类Quinolones第一代第一代:萘啶酸萘啶酸Nalidixicacid、吡咯酸、吡咯酸第二代第二代:吡哌酸吡哌酸Pipemidicacid第三代第三代:诺氟沙星诺氟沙星Norfloxacin(氟哌酸氟哌酸)环丙沙星环丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星氧氟沙星Ofloxacin左氧氟沙星左氧氟沙星Levofloxacin第四代第四代:莫西沙星、加替沙星莫西沙星、加替沙星第51页，讲稿共104张，创作于星期一喹诺酮类特点（1）第一代：（萘啶酸）由于作用较弱，副作用大，已淘汰（2）第二代：（吡哌酸）主要对G-杆菌有效，抗菌活性中等生物利用度低，血浓度及组织浓
31、度低。仅用于尿路及肠道感染。第52页，讲稿共104张，创作于星期一第三代喹诺酮抗菌活性比较分为四组：分为四组：抗菌谱第一组：依诺沙星第一组：依诺沙星、诺氟沙星、诺氟沙星第二组：氧氟沙星、左第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星氧氟沙星结核分支杆菌第三组：环丙沙星第三组：环丙沙星军团菌军团菌第四组：司帕沙星第四组：司帕沙星支原体、沙眼衣原体支原体、沙眼衣原体体外抗菌活性体外抗菌活性：第四组第四组 第三组第三组 第二组第二组 第一组第一组 铜绿假单胞铜绿假单胞：环丙沙星司帕沙星第53页，讲稿共104张，创作于星期一第四代：莫西沙星、加替沙星i.抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、厌氧菌等方面比环丙沙星更
32、为有效。厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。ii.但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重耐药肠球菌iii.无抗结核分支杆菌作用iv.厌氧菌厌氧菌第54页，讲稿共104张，创作于星期一喹诺酮类特点喹诺酮类特点广谱广谱（三、四代）、（三、四代）、杀菌剂杀菌剂可作为可作为军团菌军团菌，衣原体衣原体和和支原体支原体，分枝杆菌分枝杆菌等感染等感染的的次选药物次选药物；不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药抑制抑制-氨酪酸氨酪酸(GABA)的作用的作用可诱发癫痫可诱发癫痫；可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水多喝水）；）；大
33、剂量或长期应用易致肝损害；大剂量或长期应用易致肝损害；影响影响软骨发育软骨发育、关节痛关节痛，故，故十八岁以下儿童、孕妇十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）慎用（禁用）；还会引起；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂腱鞘炎、肌腱断裂有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。第55页，讲稿共104张，创作于星期一 喹诺酮类不良反应影响影响软骨发育软骨发育、关节痛关节痛，故，故十八岁以下儿童、孕妇十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）慎用（禁用）；可延长可延长Q-TQ-T间期，引起间期，引起心律失常心律失常。司帕沙星、莫西沙星司帕沙星、莫西沙星（格帕沙星已撤出市场）（格帕沙星已撤出
34、市场）抑制抑制-氨酪酸氨酪酸(GABA)(GABA)的作用的作用可诱发癫痫可诱发癫痫（特别与特别与NSAIDNSAID合用合用）；）；大剂量或长期应用易致大剂量或长期应用易致肝肝、肾肾损害；损害；引起引起跟腱炎跟腱炎 引起引起光敏性光敏性 可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水多喝水）；）；第56页，讲稿共104张，创作于星期一临床应用1 1、泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染（1 1）尿路感染（诺氟沙星）尿路感染（诺氟沙星）（2 2）前列腺炎：有效率）前列腺炎：有效率54-68%54-68%（司帕沙星、左（司帕沙星、左-氧氟沙星）氧氟沙星）（3 3）性传播疾
35、病：淋球菌和衣原体的混合感染）性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染2 2、胃肠道感染：胃肠道感染：GG-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左（氧氟沙星、左-氧氟沙星）氧氟沙星）3 3、呼吸系统感染：呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，对对链链球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、厌厌氧氧菌菌等等略略差差。（环环丙丙沙沙星星、左左-氧氧氟氟沙沙星）星）4 4、皮肤软组织感染：皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽5 5、眼科感染眼科感染6 6、重症或难治性感染重症或难治性感
36、染第57页，讲稿共104张，创作于星期一硝咪唑类抗菌药 （甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）对G+及及GG-厌氧菌厌氧菌具有强大杀菌作用具有强大杀菌作用(包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性，对一些原虫也有活性对需氧菌无效需氧菌无效孕妇禁用，哺乳妇：至少停停 3-5天后可用 替硝唑替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲硝唑强，硝唑强，T1/2为为12-14h12-14h，至少停至少停 5-75-7天后可用同时避免饮酒。第58页，讲稿共104张，创作于星期一3 3种咪唑类药物的比较 甲硝唑甲硝唑替哨唑替哨唑奥硝唑奥硝唑 抗厌氧菌、原虫抗厌氧菌、原虫 抗需氧菌抗需氧菌 口服吸收口服吸收好好好好好好 口服峰
37、浓度口服峰浓度40/2g4040/2g4051/5g30/1.5g51/5g30/1.5g（mg/Lmg/L）/剂量剂量 半衰期半衰期(h)5(h)5109109111211121414 不良反应不良反应稍多稍多较少、轻较少、轻较少、轻较少、轻第59页，讲稿共104张，创作于星期一磺胺类抗菌药物特点：广谱广谱:对对GG+、GG-菌均有抗菌作用，菌均有抗菌作用，肝肝、肾损害和周围神经炎，致畸，孕妇、过敏者禁用致畸，孕妇、过敏者禁用；肾功能不全时应减量。已少用1.1.磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药物。为流脑的首选药物。2.磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑:抗菌作用较抗菌作用较SDSD强，应多喝水避应
38、多喝水避 免结晶尿析出。免结晶尿析出。3.3.复方新诺明:磺胺甲基异恶唑+甲氧甲氧卞氨嘧啶卞氨嘧啶(TMP)(TMP)第60页，讲稿共104张，创作于星期一 磷霉素类(Fosfomycin)全合成抗生素,作用于细胞壁作用于细胞壁。结构简单结构简单,分子量小分子量小 广谱广谱,体内分布广体内分布广,不良反应少。活性低于-内酰胺类,但对其过敏者 可采用此药。高剂量用于严重感染、高剂量用于严重感染、肝肾功能不良者肝肾功能不良者。与其他抗菌药物联合应用有协同作用，与其他抗菌药物联合应用有协同作用，并可减少不良反应第61页，讲稿共104张，创作于星期一抗真菌药物抗真菌药物-吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟
39、康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉曲霉曲霉口服生物口服生物口服生物口服生物利用度利用度利用度利用度入入入入CSFCSF主要适应证主要适应证主要适应证主要适应证不良反应不良反应不良反应不良反应 广广广广耐药增多耐药增多耐药增多耐药增多耐药耐药耐药耐药9090除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损肝损
40、肝损不广不广不广不广差异大差异大差异大差异大有一定作用有一定作用有一定作用有一定作用5555芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等肝损等肝损等广广广广较强较强较强较强强强强强9696 曲菌病、足放曲菌病、足放曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应损、全身反应损、全身反应等等等等第62页，讲稿共104张，创作于星期一抗真
41、菌药吡咯类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑用于治疗深部真菌感染，但血药浓度较低，故其疗效有限。氟康唑（fluconazolefluconazole）的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，）的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染。第63页，讲
42、稿共104张，创作于星期一抗真菌药伊曲康唑（itraconazole）的抗真菌谱也较广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，峰浓度仅为0.18mg/L，其混悬液口服吸收率提高。组织内浓度比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其它吡咯类品种相似。临床上主要用于组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病和曲霉等深部真菌感染，已用于隐球菌脑膜炎。第64页，讲稿共104张，创作于星期一抗真菌药伏立康唑（伏立康唑（VoriconazoleVoriconazole）伏立康唑是吡咯类抗真菌药物中最伏立康唑是吡咯类抗真菌药物中最新的品种，其抗真菌谱广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或新的品种，其抗真菌谱
43、广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或两性霉素两性霉素B B的部分念珠菌属、双相型真菌有效。有静脉和口服的部分念珠菌属、双相型真菌有效。有静脉和口服制剂，口服吸收好，生物利用度约制剂，口服吸收好，生物利用度约9696，组织分布好，在脑，组织分布好，在脑脊液中可达有效浓度。不良反应并不突出，除肝功能损害、脊液中可达有效浓度。不良反应并不突出，除肝功能损害、皮肤过敏等反应外，引起视觉异常为主要的特殊不良反应，皮肤过敏等反应外，引起视觉异常为主要的特殊不良反应，约有约有30%30%的患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较的患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较轻不必停药。国产品仅有口服制剂供应
44、，目前主要用于侵袭轻不必停药。国产品仅有口服制剂供应，目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重深部真菌感染。深部真菌感染。第65页，讲稿共104张，创作于星期一抗真菌药-多烯类多烯类 两性两性B B*抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部
45、分曲霉、毛霉 *用于严重感染用于严重感染用于严重感染用于严重感染,可加可加可加可加5FC5FC5FC5FC*分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSFCSFCSF*不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 *剂量严格剂量严格剂量严格剂量严格*测验量测验量测验量测验量1-5mg1-5m
46、g1-5mg1-5mg，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加5mg 5mg 5mg 5mg，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 1 1 24242424月月月月 第66页，讲稿共104张，创作于星期一两性两性B B脂质体脂质体*适用于两性适用于两性适用于两性适用于两性B B B B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素素素素B B B B者，两性者，两性者，两性者，两性B B疗效不佳者疗效不佳者 *不
47、良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d疗效提疗效提高高 第67页，讲稿共104张，创作于星期一抗真菌药-卡泊芬净卡泊芬净Caspofungin棘白菌素棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌肺孢菌隐球菌耐药隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低作用于胞壁、毒性低可与两性可与两性B B联合联合T9-11hT9-11h肾损、肾损、轻肝损者正常剂量。轻肝损者正常剂量。主要不良反应为发热，呕吐等静滴相关反应，肝功能异主要不良反应为发热，呕吐等静滴相关反应，肝功能异常、低钾等。主要用于侵袭常、低钾等。
48、主要用于侵袭 性曲霉病、念珠菌病等严重性曲霉病、念珠菌病等严重的深部真菌感染。的深部真菌感染。成人首剂成人首剂 70mg50mg/d70mg50mg/d第68页，讲稿共104张，创作于星期一真菌真菌真菌真菌累及部位累及部位累及部位累及部位首选首选首选首选 可选可选可选可选念珠菌属念珠菌属皮皮肤肤粘粘膜膜、消消化化道道、呼呼吸吸道道、泌泌尿尿生生殖殖道道、心心内内膜膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常常用用制制霉霉菌菌素素，两两性性B脂脂质质体、吡咯类体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性
49、B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺肺、脑脑膜膜、骨骨髓髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额额面面部部、肺肺与与胸胸膜膜、消化道消化道青霉素青霉素红红霉霉素素、四四环环素素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜肺、脑与脑膜SMZ+TM
50、P米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺肺、皮皮肤肤、骨骨髓髓、脑脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑两性两性B氟康唑氟康唑深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物第69页，讲稿共104张，创作于星期一特殊情况下抗菌药物的应用 一一.肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功某些药理特点突出的抗菌药却具有一定的肾毒性；凡是肾功能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都能减退者易于感染；大多数的抗菌药主要经肾排泄，这些都显示肾功能减退者的抗菌药物如何合理应用十分重要。显示肾功能减退者的抗菌药物如何合