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1、关于恶性肿瘤的营养支持治疗第1页，讲稿共30张，创作于星期日恶性肿瘤与营养不良恶性肿瘤与营养不良恶性恶性肿瘤肿瘤营养营养不良不良恶病质恶病质第2页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（1 1）营养不良发生率高营养不良发生率高O营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症，约营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症，约40408080的肿瘤病人存在不同程度的营养不良的肿瘤病人存在不同程度的营养不良O消化系统或头颈部肿瘤更为常见消化系统或头颈部肿瘤更为常见O约约2020恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良第3页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持治疗依
2、据（营养支持治疗依据（2 2）营养不良危害大营养不良危害大抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。抗肿瘤治疗的耐受性、有效性下降、毒副作用增加。器官功能损害、器官功能损害、患者生存时间缩短。患者生存时间缩短。机体体力状态下降、生活质量低下。机体体力状态下降、生活质量低下。第4页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持治疗依据（营养支持治疗依据（3 3）循证证据支持循证证据支持O荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，目前荷瘤动物给予静脉营养支持后能够促进肿瘤生长，目前缺乏缺乏充分的循证证据证明充分的循证证据证明肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤患者营养支持后能够促进肿瘤生长肿瘤生长。O肿瘤中
3、肿瘤中某些特定人群某些特定人群可以从营养支持治疗中获益；可以从营养支持治疗中获益；O免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷免疫营养初显治疗价值：给予精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及酸及-3-3脂肪酸等免疫营养物质脂肪酸等免疫营养物质，既达到改善营养既达到改善营养，提提高生活质量高生活质量,又能延长患者生存时间的目的。又能延长患者生存时间的目的。第5页，讲稿共30张，创作于星期日因此，肿瘤患者营养支持意义重大第6页，讲稿共30张，创作于星期日食欲减退食欲减退肿瘤本身伴随食肿瘤本身伴随食欲减退欲减退疼痛控制不佳、疼痛控制不佳、口腔炎、放化疗口腔炎、放化疗胃容量减小胃容量减小吞咽困难吞咽困难机械
4、性梗阻机械性梗阻消化道消化道肿瘤瘤抗抗肿瘤治瘤治疗肿瘤患者营养不良的原因摄入不足第7页，讲稿共30张，创作于星期日肿瘤患者营养不良的原因消耗增加生化生化代谢代谢异常异常自然自然病史病史延长延长乳糖不耐受腹泻腹泻肿瘤所致肿瘤所致小肠大部小肠大部切除切除细胞毒药细胞毒药物及放射物及放射性小肠炎性小肠炎第8页，讲稿共30张，创作于星期日早期进行性体重下降，贫血，低蛋白血症等晚期出现疼痛、呼吸困难、器官功能衰竭恶病质的表现恶病质的表现第9页，讲稿共30张，创作于星期日肿瘤治瘤治疗方法方法放放疗分子靶分子靶向向营养支持养支持生物免生物免疫疫化化疗手手术肿瘤营养学Nutritional Oncology恶
5、性肿瘤的治疗方法恶性肿瘤的治疗方法第10页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持治疗的流程营养支持治疗的流程American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN）营养养筛查确定确定营养不良养不良风险患者患者营养状况养状况评定定营养干养干预营养养疗效效评价价第11页，讲稿共30张，创作于星期日营养风险筛查营养风险筛查营养风险筛查(nutritional risk screening)是医护人员进行是医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法定定义：迅速而有效地
6、锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定目的：目的：“营养风险营养风险”,不是指发生营养不良的风险不是指发生营养不良的风险,而是指对患而是指对患者结局者结局(感染有关的并发症感染有关的并发症,住院日等住院日等)有发生负面影响的有发生负面影响的可能可能注意：注意：第12页，讲稿共30张，创作于星期日营养风险筛查工具评分量表评分内容备注MST体重体重下降百分数食欲适用于肿瘤患者MUST体重指数体重下降百分数急性病的影响对肿瘤患者敏感度和灵敏度低MST:malnutrition screening tool营养不良筛查工具MUST:malnutriti
7、on universal screening tool营养不良通用筛查工具第13页，讲稿共30张，创作于星期日营养评定营养评估营养评估(nutritional assessment)是由营是由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估进行全面的评估,需要综合患者病史需要综合患者病史,详细的详细的饮食谱饮食谱,查体及实验室检查结果等查体及实验室检查结果等定定义：建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳建立营养诊断并确定营养、代谢、药物和膳食的综合治疗方案食的综合治疗方案目的：目的：第14页，讲稿共30张，创作于星期日营养评定工具评分量表评分量表评分
8、内容评分内容备注备注PGSGA患者部分患者部分4项项:体重改变史、症状、每日饮食和日常活动体重改变史、症状、每日饮食和日常活动程度程度医生部分医生部分:诊断、主要体格检查、代谢评估和营养相关的诊断、主要体格检查、代谢评估和营养相关的并发症并发症适用于肿瘤患者适用于肿瘤患者SGA病史和体格检查病史和体格检查NRI NRI=1519(血清白蛋白血清白蛋白,g/dl)+417(现体重现体重/既往体重既往体重)MNA筛选筛选18项：进食、体重下降、发病率、压力、体重指数项：进食、体重下降、发病率、压力、体重指数评估评估12项：病史、饮食偏好、身体指标项：病史、饮食偏好、身体指标适用于高龄患者适用于高龄
9、患者 PGSGA:patient-generated subjective global assessment;SGA:subjective global assessment;NRI:nutrition risk index;MNA:mini nutritional assessment第15页，讲稿共30张，创作于星期日PGSGA评分（Ottery，1996）患者问卷体重改变史、症状每日饮食和日常活动程度医生问卷诊断、主要查体代谢评估、营养相关的并发症最后评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据最后评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据最后评分是营养治疗和后期随访方案选择的主要依据第
10、16页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持治疗的目的预防和治疗营养不良或恶病质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤治疗的副反应改善生活质量第17页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持的途径O鼻饲管（最常用、广泛）O鼻空肠管O胃造瘘O空肠造瘘不适合长期肠内营养不适合长期肠内营养第18页，讲稿共30张，创作于星期日1.围手术期营养支持治疗围手术期营养支持治疗 O较大的头颈部较大的头颈部(喉、咽、颈段食管切除术喉、咽、颈段食管切除术)或腹部手或腹部手术术(食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术食管切除术、胃切除术、胰十二指肠切除术O原则：原则：首选肠内营养首选肠内营养第19页，讲稿共30张，创作于星期日
11、肠内营养（EN）胃胃肠道有功能且可以安全使用道有功能且可以安全使用时适适应症：症：肠内内营养支持养支持符合机体正常生理符合机体正常生理、可保、可保护胃胃肠道屏障功能、价廉、使用方便道屏障功能、价廉、使用方便由于由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并管感染并发症的高危人群，症的高危人群，肠内内营养更安养更安全全优点：点：第20页，讲稿共30张，创作于星期日肠外营养（PN）适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者适应症：改善能量平衡,增加体脂,提高运动耐受性和延长生存等但是对于存在炎症反应的患者,达到全身性蛋白质促合成状态是比较困难的短期研究证实,静脉营
12、养对于维持肿瘤患者的代谢平衡作用有限,而目前尚缺乏长期研究数据特点：第21页，讲稿共30张，创作于星期日营养支持方案中特殊分子的添加达到抑制炎症反应的效果达到抑制炎症反应的效果,为后续的营养为后续的营养治疗提供良好的代谢环境治疗提供良好的代谢环境抗炎药物抗炎药物体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和体重下降的患者接受胰岛素皮下注射和适当的营养支持后适当的营养支持后,生存期会延长生存期会延长胰岛素胰岛素第22页，讲稿共30张，创作于星期日传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源传统方案中使用的脂肪都是大豆等植物来源,其中其中-3-3不饱和脂肪酸含量很低不饱和脂肪酸含量很低由于人体缺少在脂肪酸由于人体缺
13、少在脂肪酸-7-7碳以下位点的脱氢酶系，碳以下位点的脱氢酶系，因此不能自主合成因此不能自主合成-3-3族的族的-亚麻酸和亚麻酸和-6-6族的亚油族的亚油酸酸(或称或称“必需脂肪酸必需脂肪酸”)，从而导致的患者存在，从而导致的患者存在-3-3不饱和脂肪酸缺乏不饱和脂肪酸缺乏目前意见不一目前意见不一是否需要添加是否需要添加-3-3不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸营养支持方案中特殊分子的添加第23页，讲稿共30张，创作于星期日2.放化疗期间的营养支持治疗放化疗期间的营养支持治疗 O放化疗期间的营养支持治疗争议较大，放化疗期间的营养支持治疗争议较大，评估仍是关键评估仍是关键。O期或期或期随机对照临床研究及回顾
14、性研究显示口服营期随机对照临床研究及回顾性研究显示口服营养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能养补充或管饲可以增加头颈部癌或食管癌放疗患者的能量和蛋白质摄入，量和蛋白质摄入，多数结果认同积极的肠内营养有助于多数结果认同积极的肠内营养有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数保持体重、提高生活质量、减少入院次数，保证放疗顺保证放疗顺利完成。利完成。O迄今为止迄今为止，其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究其他部位肿瘤放疗联合营养支持的临床研究未见报道。未见报道。第24页，讲稿共30张，创作于星期日2.放化疗期间的营养支持治疗放化疗期间的营养支持治疗O营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两个方面
15、营养支持与肿瘤化疗的关系涉及两个方面,一是营养支一是营养支持能否减轻化疗的不良反应持能否减轻化疗的不良反应，二是营养支持能否增强化二是营养支持能否增强化疗的近期疗效或延长生存。疗的近期疗效或延长生存。O常规性营养支持是否可以提高疗效、减少化疗不良反应常规性营养支持是否可以提高疗效、减少化疗不良反应尚有争议，评估化疗相关营养不良的程度仍是选择营养尚有争议，评估化疗相关营养不良的程度仍是选择营养支持治疗的关键。支持治疗的关键。第25页，讲稿共30张，创作于星期日3.肿瘤终末期患者的营养支持治疗肿瘤终末期患者的营养支持治疗 O对于终末期恶性肿瘤患者对于终末期恶性肿瘤患者，部分患者对自身治疗方案部分患
16、者对自身治疗方案并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生并无决定能力，营养支持能否提高生活质量、延长生存期尚无定论。存期尚无定论。O生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容。生活质量是营养支持治疗评估中最重要的内容。O医生需要在考虑临床指征和社会伦理学的基础上医生需要在考虑临床指征和社会伦理学的基础上，认认真评估营养支持的风险真评估营养支持的风险/效益，明确营养支持的目的并效益，明确营养支持的目的并掌握适应证，掌握适应证，尽可能尊重患者的生活和自主权力，公尽可能尊重患者的生活和自主权力，公平合理应用有限的医疗资源平合理应用有限的医疗资源，以获得最大的效益。，以获得最大的效益。第26页，讲
17、稿共30张，创作于星期日癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（20092009年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人。（病人。（D D）O营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用.(A).(A)O对有中度或重度营养不良的癌症病人对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前在手术前7-147-14天实天实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应
18、考施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。（虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险。（A A）第27页，讲稿共30张，创作于星期日癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（20092009年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施。营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施。（B B）O营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用。（的放疗中常规应用。（B B）O营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养支持适用于接受积
19、极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养营养不良问题或预期长时间不能消化和或吸收营养物的病人。（物的病人。（B B）第28页，讲稿共30张，创作于星期日癌症病人营养支持指南癌症病人营养支持指南（20092009年美国肠外与肠内营养学会）年美国肠外与肠内营养学会）O口服膳食中添加口服膳食中添加-3-3脂肪酸可以使病情进展、体重下脂肪酸可以使病情进展、体重下降的患者体重获得稳定。降的患者体重获得稳定。（B B）O患者不应通过饮食疗法来治疗肿瘤。（患者不应通过饮食疗法来治疗肿瘤。（E E）O含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠内营含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠内营养使正在经历手术的营养不良患者获益。（养使正在经历手术的营养不良患者获益。（A A）O终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性终末期肿瘤病人通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。（治疗。（B B）第29页，讲稿共30张，创作于星期日小结O肿瘤患者的营养支持意义重大O营养支持方式分肠内和肠外，首选肠内营养O营养支持包括营养筛查、营养状况评定、营养干预及疗效评估等O含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增强型肠内营养内营养第30页，讲稿共30张，创作于星期日