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1、慢病管理概况糖尿病专科护士在慢病管理中的职能慢病管理模式目目录录第1页/共36页第章1PART ONE慢病管理概况第2页/共36页源头与下游源头与下游公共卫生模式医疗模式自我管理第3页/共36页2000多年前的黄帝内经多年前的黄帝内经上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病 皇帝：内经第4页/共36页全国慢性病预防控全国慢性病预防控制工作规范定义制工作规范定义：是对一类是对一类起病隐起病隐匿、病程长匿、病程长且病情且病情迁迁延不愈、缺乏明确延不愈、缺乏明确的的传染性生物病因证据、传染性生物病因证据、病因复杂或者病因尚病因复杂或者病因尚未完全确认的疾病的未完全确认的疾病的概括性总称概括性总称。
2、WHO定义定义：以以心脑血管疾心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病性阻塞性肺部疾病（COPD）、糖尿）、糖尿病病为代表的一组疾为代表的一组疾病，是相对于传染病，是相对于传染病和急性疾病而提病和急性疾病而提出的一组疾病总称。出的一组疾病总称。1.慢病：慢性非传染性疾病慢病：慢性非传染性疾病 Non-communicable Diseases(NCD)第5页/共36页2.慢性非传染性疾病的发病因素慢性非传染性疾病的发病因素 生活行为及习惯生活行为及习惯60%，环境，环境17%，遗传，遗传15%，医疗服务条件，医疗服务条件8%。第6页/共36页3.慢性疾病慢性疾病 治疗过程中与
3、医护人员接触的时间还是那么治疗过程中与医护人员接触的时间还是那么一点点，疾病依然存在一点点，疾病依然存在第7页/共36页患者才是管理自己生活方式的专家；患者被授权对自己的治疗方案负起责任；患者成为疾病治疗过程中的重要决策者；医护人员成为慢病患者的终身导师和教练；治疗措施必须充分解释，充分知情和理解。4.需要培养内行患者，改善不良生活方式：需要培养内行患者，改善不良生活方式：第8页/共36页 一个中心培养自我管理之“内行患者”；两个基本点健康教育，终身随访；升华实现临床科研一体化。5.慢慢病病管管理理核核心心内内容容第9页/共36页第章2PART ONE慢病管理模式第10页/共36页1评估（As
4、sess）2建议（Advise）3知情同意（Agree）4帮助（Assist）5安排（Arrange）1.管理模式：管理模式：5A模式模式第11页/共36页 知情同意(Agree)评估(Assess)建议(Advise)帮助(Assist)安排(Arrange)评估病情变化，中医症状评分，生活方式评估；心理状况，生活质量评估。1.慢病管理慢病管理5A模式模式建议结合中西医因素设立改进目标；结合中医体质提出生活方式调整建议。知情同意与患者商量确认目标，医患知情同意；鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合。帮助制定教材、模具。开展讲座 病友论坛及活动 培养内行病人。安排预约随访，中医传统疗法介入；
5、安排营养师，心理师适时介入。持持续续改改进进第12页/共36页2.临床与实践临床与实践起居指导起居指导情志调养情志调养运动指导运动指导自我按摩指导自我按摩指导节气调养节气调养食疗药膳指导食疗药膳指导运动调养运动调养评估评估干预干预追踪追踪教育教育体质量表评定体质量表评定营养测定营养测定资料搜集资料搜集电话随访电话随访量表、指标复测量表、指标复测专家咨询随诊专家咨询随诊效果评价效果评价方案修正更新方案修正更新第13页/共36页第章3PART ONE糖尿病专科护士在慢病管理中的职能第14页/共36页1.糖尿病专科护士糖尿病专科护士 WHO糖尿病全球负担研究（糖尿病全球负担研究（WHO Global
6、 Burden of Diabetes Study）表明，）表明，至至2030年，我国糖尿病患者人数将由年，我国糖尿病患者人数将由2000年年的的2080万增至万增至4230万，位居世界第二。万，位居世界第二。为应对糖尿病患者群体的日益庞大及由为应对糖尿病患者群体的日益庞大及由此产生的经济和医疗负担，保证卫生资源的此产生的经济和医疗负担，保证卫生资源的有效合理利用，迫切需要有效合理利用，迫切需要糖尿病专科护士糖尿病专科护士投投身于护理实践。身于护理实践。第15页/共36页1542咨询者协调者教育者功能临床护理者3研究者管理者67伦理决策者2.糖尿病专科护士在中医慢病管理中的角色功能糖尿病专科护
7、士在中医慢病管理中的角色功能第16页/共36页2.1糖尿病教育者的职责：糖尿病教育者的职责：2 21 1拓展职责。拓展职责。相关职责；相关职责；核心职责；3 3第17页/共36页2.1.1 核心职责核心职责临床护理临床护理指导和参与糖尿病患者的护理工作；教育患者知识传授；技能传授。23参与患者管理和决策制定；14督促患者改变行为，推动患者实现最佳自我管理，以达到最佳治疗效果。第18页/共36页专科护士进行中医治疗操作专科护士进行中医治疗操作第19页/共36页团队合作；进行学进行学对研究的认识和适当运用。教育糖尿病患者家属、同事、非内分泌专科的医护人员、社区保健人员等；2.1.2 相关职责相关职
8、责第20页/共36页一二三教育公众，提高对糖尿病的认识；说服、鼓动政府或相关团体制定有利于糖尿病防治的政策，并协助相关政策制定；担负部分医师的专业职责。2.1.3 拓展的职责拓展的职责第21页/共36页非医师的专业诊所开诊；与其他医护专业人员间的转诊；收治糖尿病患者入院；遵循处方给药；临床管理；2.2 糖尿病教育者担负部分医师的专业职责糖尿病教育者担负部分医师的专业职责安排和承担研究；第22页/共36页2.3 糖糖尿尿病病专专科科护护士士的的地地位位逐逐渐渐确确立立糖尿病专科护士的角色和职能逐渐显现。他们是以糖尿病教育为主体。临床照护者；信息咨询者；沟通协调者；团队管理者；研究创新者。越来越多
9、的医院已建立了糖尿病专科护理工作模式在门诊或病房设置了糖尿病教育护士岗位；确立了工作职责、工作流程及考核标准；在糖尿病专科护理、教育和管理方面提供其充分发挥作用的平台。第23页/共36页2.4 糖尿病教育者工作范围：糖尿病教育者工作范围：p评估糖尿病临床状况和教育需求；p进行合适的治疗和行为干预；p进行医患认可的个体化教育；p记录教育进程，包括随访记录；p评估护理和教育的效果；p参与和影响糖尿病预防、护理、教育、管理和研究的策略制定和计划编制。第24页/共36页基本的专业知识和技能；必备学习能力；教学能力；沟通和团队合作能力；参与科研能力。2.5 糖尿病教育者必备技能糖尿病教育者必备技能第25
10、页/共36页连续护理的重要性；基础病理生理学知识；心理学、精神学和社会经济学方面的知识和技能。认识糖尿病-慢性病；糖尿病自我护理的必备技能；2.5.1 基本的专业知识和技能基本的专业知识和技能第26页/共36页必备学必备学习能力习能力方法方法学历学历知识知识不断增多的糖尿病患者需要新的提供糖尿病教育和护理的方法；学历教育不能满足专职糖尿病教育的需要；糖尿病治疗和护理技术的不断进步需要不断更新知识。2.5.2 必备学习能力必备学习能力第27页/共36页糖尿病专科护士小组学习糖尿病专科护士小组学习第28页/共36页教育不同对象的能力糖尿病患者及其家属同事传授知识和技能的能力 糖尿病教育者有责任为糖
11、尿病患者、护理人员、团队成员和机构提供高质量的教育。2.5.3 教学能力教学能力懂得行为学和心理学策略是基础！教育和学习策略应用是具体现！获得专科资格证书的注册护士。第29页/共36页床旁教育小组教育个性化教育专科护士的教育者职能专科护士的教育者职能健康知识大讲堂第30页/共36页231糖尿病教育需要团队参与；实现糖尿病教育目的需与个人、家庭、小组以及社区一起完成。糖尿病教育通过沟通才能实现；2.5.4 沟通和团队合作能力沟通和团队合作能力第31页/共36页010203040506护士营养师药剂师内科医师心理咨询师足病师等团队团队糖尿病教育必须多学科合作糖尿病教育必须多学科合作团队合作团队合作第32页/共36页各学科交叉现象频繁，模糊专业分类；不同学科间相互依赖。并不仅仅是不同学科成员聚集在一起；是学科间的重叠和互补；团队合作团队合作第33页/共36页文献检索能力，了解相关研究进展；安排和参与研究的能力；对团队成员正在进行的工作进行年度回顾总结的能力。医护专业人员的教育必须遵循循证医学研究成果，不断改善糖尿病护理系统水平。包括：2.5.5 参与科研的能力参与科研的能力第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页