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1、心律失常产生机理 正常心脏的冲动起源于窦房结、按一定的频率和节律发出冲动、并按一定的传导速度和顺序下传到心房、房室交界区、希氏束、束支、浦氏纤维、最后至心室肌而使之除极。当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常。第1页/共120页心脏的传导系统第2页/共120页心律失常的种类激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性）第3页/共120页心律失常的种类激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房
2、阻滞房内阻滞房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导（超常传导、裂隙现象、韦登斯基现象）传导途径异常：预激综合征第4页/共120页心律失常的种类激动起源伴传导异常并行心律反复心律折返引起各种心动过速异位心律伴传出阻滞第5页/共120页概 念当窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室，形成逸搏或逸搏心律。如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律第6页/共120
3、页房性早搏第7页/共120页类 型分类：根据起搏点的部位1 房性逸搏和逸搏心律；较少见2 房室交界性逸搏和逸搏心律；最多见3 室性逸搏和逸搏心律；介于中间逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律第8页/共120页逸搏和逸搏心律共同点1.逸搏周期恒定：发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的2.延迟出现：不论起搏点位置如何，其激动都是延迟出现的，逸搏周期明显大于窦性周期3.无传入阻滞：一旦窦性频率加快，逸搏或逸搏心律消失4.起步现象：异位周期规则、恒定，最初几个逸搏周期较长，以后逐渐缩短达到固定逸搏周期第9页/共120页逸搏和逸搏心律
4、形成原因1 窦性心律不齐；2 窦性停搏；3 窦房阻滞；4 各种心动过速发作终止的长周期；5 各种早搏的代偿间期后；6房室传导阻滞。第10页/共120页逸搏和逸搏心律临床意义1.逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的，是一种代偿机制，免受停搏而危害生命2.逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义，但持久出现提示心肌严重损害3.缓慢逸搏可出现阿斯综合症，如合并心衰难以控制4.偶发心动过缓和早搏之后，一般良好，如发生III度房室阻滞预后较差5.逸搏与逸搏心律出现，使心律失常复杂化，心电图不能单纯作出逸搏诊断，应寻找出原因第11页/共120页房性逸搏和逸搏心律（一）房性逸搏：1窦性P波消失，在一个较窦性周期为长的
5、间歇之后出现一个房性P波；2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在5060bpm之间；3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群，P R间期在0.120.20s之间。4逸搏P波可与窦性P波产生融合波第12页/共120页房性逸搏和逸搏心律（二）房性逸搏心律：1 窦性P波消失，连续3次或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同；2 心房率与心室率相同，缓慢而规则，伴有房性心律不齐者例外；3 频律5060次/分;4 P波形态常呈多源性；P R大于0.12S5 逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同6.逸搏心律有起步现象，开始PP长 后逐渐恒定第13页/共120页房性逸搏和逸搏心律第14页/共
6、120页房性逸搏和逸搏心律第15页/共120页交界性逸搏和逸搏心律(一）交界性逸搏交界性逸搏：最常见见于窦性停搏及三度房室传导阻滞，QRS波群呈交界性搏动特征，频率4060bpm，慢而规则；QRS波群前后可见逆行P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒第16页/共120页交界性逸搏和逸搏心律（二）交界性逸搏心律：窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；心室率缓慢节律均齐，4060bpm第17页/共120页交界性逸搏和逸搏心律第18页/共120页交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后
7、，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为4060次/分第19页/共120页交界性期前收缩(premature junctional contration)特点：特点：QRS提前提前 逆逆P 之前，之前，P-R 0.12s 之后，之后，R-P 0.20sQRS形态与窦性相形态与窦性相似似多为完全代偿多为完全代偿第20页/共120页房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律第21页/共120页交界性逸搏和逸搏心律第22页/共120页交界性逸搏和逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态
8、呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为4060次/分第23页/共120页交界性逸搏和逸搏心律（二）交界性逸搏心律：1 窦性P波消失，或虽有窦性P波，但有高度或完全性房室阻滞，出现3次或3次以上的QRS-T，其特点和交界性逸搏相同；2 心室率缓慢节律均齐，4060bpm,RR时间与逸搏前间歇相同如低于40次称缓慢逸搏心律3.房性融合波：窦P和逸搏P相遇产生融合波第24页/共120页交界性逸搏和逸搏心律第25页/共120页房室交界性早搏呈三联心律房室交界性早搏呈三联心律第26页/共120页交界性逸搏和逸搏心律第27页/共120页室性逸
9、搏和逸搏心律（一）室性逸搏：多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞频率2040bpm，慢而规则，亦可以不十分规则在一个较窦性周期为长的间歇后，出现一宽大畸形的室性QRS波群，QRS波群时间多在0.120.16s，ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反；可产生室性融合波第28页/共120页室性逸搏和逸搏心律（二）室性逸搏心律:连续3次以上心室率缓慢频率在2040次,节律可规则；QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s,ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波第29页/共120页室性逸搏和逸搏心律第30页/共120页室性逸搏和逸搏心律
10、第31页/共120页 1.室性期前收缩室性期前收缩(premature ventricular contraction)QRS提前出现，提前出现，宽大、粗钝成切迹宽大、粗钝成切迹 QRS时间时间0.12秒秒 T波与主波方向相反波与主波方向相反 有完全代偿间歇有完全代偿间歇第32页/共120页室性逸搏和逸搏心律第33页/共120页室性逸搏和逸搏心律第34页/共120页 逸 搏 和 逸 搏 心 律 的重点内容第35页/共120页定义：当窦房结或其他高位起搏点的自律性降低或丧失（如窦性停搏或窦性心动过缓）或阻滞（窦房阻滞或房室阻滞）时，异位起搏点的激动按其固有频率被动地发出有效激动，如仅发生12次者
11、称为逸搏，如连续发生3次或3次以上时称为逸搏心律。分类：根据起搏点的部位1 房性逸搏和逸搏心律；2 交界性逸搏和逸搏心律；3 室性逸搏和逸搏心律。第36页/共120页形成逸搏的原因1 窦性心律不齐；2 窦性停搏；3 窦房阻滞；4 各种心动过速发作终止的长周期；5 各种早搏的代偿间期后；6房室传导阻滞。第37页/共120页房性逸搏和逸搏心律（一）房性逸搏：1 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P波；2 此房性P波的形态与同导联窦性P波不同，频率在50 60bpm之间；3 每个房性P波之后多继以室上性QRS波群，PR间期在0.12 0.20s之间。（二）房性逸搏心律：房性逸搏心律：连续3次
12、或3次以上的房性P波，其特征与房性逸搏相同第38页/共120页交界性逸搏和逸搏心律（一）交界性逸搏：1 在一个较长间歇后延迟出现的QRS波群；2 QRS波群形态与窦性下传相同，可伴室内差异性传导；3 QRS波群前后可见逆行P波，PR0.12s，RP7mmol/L时，QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长，P波增宽，振幅减低，甚至消失。8.5 mmol/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性 心律高血钾最后，宽大的QRS波群甚至与T波融合呈正弦波，发生心室停搏或室颤第44页/共120页高钾血症系列改变第45页/共120页1.高血钾 第46页/共120页高血钾对心电图的影响
13、第47页/共120页高血钾对心电图的影响急慢性肾衰、少尿、溶血性疾病、大面积烧伤、挤压综合征、酸中毒、肾上腺功能不全是造成血钾高的重要原因第48页/共120页低血钾对心电图的影响低血钾对心电图的影响当血钾100bpm-窦性心动过速，2s)2s)检出心脏停搏阵次并检测停检出心脏停搏阵次并检测停搏间期及发生时间。搏间期及发生时间。能准确、可靠地检测能准确、可靠地检测STST段改变段改变,作出作出STST段异常改变阵次、持续时间、段异常改变阵次、持续时间、发生变化的数字及图表分析。发生变化的数字及图表分析。能准确、可靠地检测能准确、可靠地检测QTQT间期并对间期并对QTQT间期的变化作出数字及图表分
14、析。间期的变化作出数字及图表分析。第102页/共120页 可进行心率变异性的时域和频域分析。可进行心率变异性的时域和频域分析。能正确识别和显示起搏信号能正确识别和显示起搏信号,统计起搏心搏占统计起搏心搏占心搏总数的百分比心搏总数的百分比,为起搏器功能分析提供重要为起搏器功能分析提供重要信息。信息。第103页/共120页1.与心律失常有关症状的评价 患者在心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症患者在心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状状,动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化,作为症状作为症状发生是否与
15、心律失常有关的初步判断。实际上只有约发生是否与心律失常有关的初步判断。实际上只有约50%50%患者在检测时患者在检测时再现相关症状再现相关症状,没记录到显著的心律失常。没记录到显著的心律失常。第104页/共120页 由于心律失常既可有明显症状由于心律失常既可有明显症状,也可以无症状也可以无症状,而眩晕、晕厥等症状也并而眩晕、晕厥等症状也并不一定是心源性的不一定是心源性的,因此因此,如果检测时无症状发生如果检测时无症状发生,又未记录到心律失常又未记录到心律失常,一一般需结合临床综合评价般需结合临床综合评价,必要时做动态心电图复查及进一步检查必要时做动态心电图复查及进一步检查,如运动试验、如运动试
16、验、心电生理检查等。心电生理检查等。第105页/共120页 检出隐匿性心律失常：短暂的检出隐匿性心律失常：短暂的,特定情况下始出现的心律失常，常规心电图易特定情况下始出现的心律失常，常规心电图易漏诊漏诊,而动态心电图可以捕捉到短暂的异常心电变化而动态心电图可以捕捉到短暂的异常心电变化,了解心律失的起源了解心律失的起源.持续时持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。间、频率、发生与终止规律，可与临床症状，日常活动同步分析其相互关系。监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律.是否伴有是否伴有SSSSSS综合征
17、或综合征或预激综合征预激综合征(尤其间歇性尤其间歇性)以及其分型。以及其分型。第106页/共120页 观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。对快一慢综合征，通过动态心电图观测慢综合征，通过动态心电图观测,协助选择抗心律失常药协助选择抗心律失常药,调整剂量或考虑其它治调整剂量或考虑其它治疗方法疗方法,为安装起搏器及类型选择提供客观依据。为安装起搏器及类型选择提供客观依据。协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过动态心电图监测其发协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过动态心电图监测其发生频
18、度与严重程度生频度与严重程度,和生活或活动的相应关系和生活或活动的相应关系,确定治疗方针。确定治疗方针。第107页/共120页动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状,或者心律变化与症或者心律变化与症状并不相符时状并不相符时,可作为首选的无创检查方法可作为首选的无创检查方法,以获得有意义的诊断以获得有意义的诊断资料。资料。第108页/共120页2.心肌缺血的诊断和评价动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者动态心电图不能作为诊断心肌缺血的首选方法。对于不能做运动试验者,在休息或情绪激动时有心脏症状者在休息或情绪激动时有心脏症状者以及
19、怀疑有心绞痛者以及怀疑有心绞痛者,动态心电图是最简便的无创诊断方法动态心电图是最简便的无创诊断方法第109页/共120页 动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段,但无痛性心但无痛性心肌缺血的诊断肌缺血的诊断,须在确诊为冠心病的前提下须在确诊为冠心病的前提下,动态心电图记录到动态心电图记录到STST段异常改变而无胸痛症状时才能成立段异常改变而无胸痛症状时才能成立。第110页/共120页 心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室心性猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠动态心电图才易发现其发生
20、规律。对有可能发性心律失常，它仅能依靠动态心电图才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、生猝死的二尖瓣脱垂、肥厚性或扩张性心肌病、Q-TQ-T延长综合征患者，延长综合征患者，动态心电图可及时并比较全面地发现猝死危险因素动态心电图可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有有助于及时采取有力治疗措施。力治疗措施。第111页/共120页3.心脏病患者预后的评价 心脏病患者的室性早搏心脏病患者的室性早搏,尤其是复杂的室性心律失常尤其是复杂的室性心律失常,是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室是发生心脏性猝死的独立预测指标。一些高危的室性心律失常可见于冠心
21、病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及性心律失常可见于冠心病、二尖瓣脱垂、先天性心脏病术后、心力衰竭及QTQT间期延长综合征等间期延长综合征等,对这类患者对这类患者进行动态心电图检查进行动态心电图检查,可对病情和预后作出有价值的估计。可对病情和预后作出有价值的估计。第112页/共120页 心率变异性是预测心肌梗塞患者发生心脏事件危险及评价糖尿病心率变异性是预测心肌梗塞患者发生心脏事件危险及评价糖尿病患者自主神经病变的重要指标患者自主神经病变的重要指标,对这类患者应做动态心电图检查和心对这类患者应做动态心电图检查和心率变异性分析率变异性分析,以评估其预后以评估其预后;缓慢心律失常缓慢心律失
22、常,如病态窦房结综合征、如病态窦房结综合征、传导障碍等传导障碍等,对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意对心脏病患者预后的影响和治疗方案的确定具有重要意义义,动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值。动态心电图对这类心律失常的诊断和评价具有重要价值。第113页/共120页 冠心病患者可发生无症状性心肌缺血冠心病患者可发生无症状性心肌缺血,它与有症状心肌缺血一它与有症状心肌缺血一样样,是决定预后及指导治疗的重要指标。尚未确仍为冠心病的患者是决定预后及指导治疗的重要指标。尚未确仍为冠心病的患者,动态心电图发现其有无症状的动态心电图发现其有无症状的STST段改变段改变,解释为心肌缺
23、血应当慎重解释为心肌缺血应当慎重,一些非缺血因素也能引起一些非缺血因素也能引起STST段改变。段改变。第114页/共120页 上述心肌缺血及各类心律失常经过治疗后消失或改善上述心肌缺血及各类心律失常经过治疗后消失或改善,可能会可能会但不一定会改善患者的预后。即使动态心电图检查表明心肌缺血但不一定会改善患者的预后。即使动态心电图检查表明心肌缺血及心律失常已得到控制及心律失常已得到控制,但对于某些高危患者但对于某些高危患者,动态心电图不是判动态心电图不是判断预后的唯一方法断预后的唯一方法,必要时可进一步做心电生理检查。必要时可进一步做心电生理检查。第115页/共120页4.评定心脏病患者日常生活能
24、力 日常活动、劳累、健身活动、情绪激动等日常活动、劳累、健身活动、情绪激动等,对一些心脏病患者可能会对一些心脏病患者可能会诱发心肌缺血和诱发心肌缺血和/或心律失常或心律失常,动态心电图可对其进行检测和评价动态心电图可对其进行检测和评价,以使以使医师对患者的日常活动、运动方式及运动量和情绪活动作出正确指导医师对患者的日常活动、运动方式及运动量和情绪活动作出正确指导,或给予适当的预防性治疗。或给予适当的预防性治疗。第116页/共120页5.心肌缺血及心律失常的药物疗效评价 以消除心肌缺血以消除心肌缺血(包括无症状和有症状的包括无症状和有症状的)为目的的药物治疗为目的的药物治疗,可以动可以动态心电图
25、检测的态心电图检测的STST段改变定量分析进行疗效评价段改变定量分析进行疗效评价;动态心电图对于心律动态心电图对于心律失常的药物疗效评价亦具有重要价值。心律失常具有一定的自发变异性失常的药物疗效评价亦具有重要价值。心律失常具有一定的自发变异性,药物疗效及药物的致心律失常作用的判定药物疗效及药物的致心律失常作用的判定,均应按照已有的严格规定进均应按照已有的严格规定进行行,最好能结合血液药物浓度测定。最好能结合血液药物浓度测定。第117页/共120页6.起搏器功能评定 动态心电图检测能在患者自然生活状况下动态心电图检测能在患者自然生活状况下,连续记录患者自身及连续记录患者自身及起搏的心电信号起搏的心电信号,获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常的获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常的详实信息详实信息,对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。第118页/共120页第119页/共120页感谢您的观看！第120页/共120页