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1、会计学1抗生素合理应用确认抗生素合理应用确认2023/3/302抗生素相关概念抗生素相关概念抗生素相关概念抗生素相关概念抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。的感染。第1页/共97页2023/3/303合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念
2、为安全有效安全有效使用抗生素，即在安全使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 第2页/共97页2023/3/304全身性
3、感染的概述全身性感染的概述按传统习惯，全身性感染指按传统习惯，全身性感染指“弥弥散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征症反应综合征(1992(1992年年)第3页/共97页2023/3/305全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)(MODS)(MODS)(MODS)的重要原因。的重要原因。的重要原因。的重要原因。1982198219821982至至至至
4、1999199919991999年间，北京某医院年间，北京某医院年间，北京某医院年间，北京某医院ICUICUICUICU收收收收治治治治3760376037603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODS 800MODS 800MODS 800MODS 800余余余余名，由严重感染诱发者占名，由严重感染诱发者占名，由严重感染诱发者占名，由严重感染诱发者占60%60%60%60%。第4页/共97页2023/3/306流行病学调查流行病学调查非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口
5、的所有死因中居第在美国人口的所有死因中居第1111位位每年约每年约750750,000000例严重感染例严重感染发病率：发病率：3/10003/1000每年死亡者超过每年死亡者超过225225,000000例例死亡率：约死亡率：约3030常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征第5页/共97页2023/3/307全身性感染全身性感染-发展趋势发展趋势人口老龄化（不仅限于西人口老龄化（不仅限于西方国家）方国家）医疗水平提高，生命支持医疗水平提高，生命支持治疗发展治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）器官移植）介入性技术和装置推广应介入性技术和装置推广应用用
6、细菌耐药性与院内感染增细菌耐药性与院内感染增多多第6页/共97页2023/3/308*Angus DC.*Angus DC.Crit Care Med.Crit Care Med.2001 2001严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战严重感染：临床的重大挑战目前目前目前目前全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*将来将来将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300
7、,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,000第7页/共97页2023/3/309ACCP/SCCM ACCP/SCCM ACCP/SCCM ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议联席会议定议联席会议定议1.1.感染感染对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵或微生物对正常无菌组织的入侵2.2.全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血象体温、呼吸、脉搏及血象3.3.全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis)感染，加感
8、染，加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准4.4.严重感染严重感染(severe sepsis)(severe sepsis)全身性感染，器官全身性感染，器官功能不全功能不全5.5.感染性休克感染性休克全身性感染，扩容全身性感染，扩容后仍低血压后仍低血压6.6.多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第8页/共97页2023/3/3010全身性感染：一个复杂全身性感染：一个复杂的疾病的疾病Chest.1992;101:1644-55.Crit Care Med.2000;28:S81-
9、2.第9页/共97页2023/3/3011SIRSn nSIRS:2SIRS:2个以上下述条件个以上下述条件n n体温体温 38C 38C 或或 36C36Cn nHR HR 90 90 n n呼吸呼吸 20/min20/minn nWBC WBC 数数 12,000/mL 12,000/mL or or 4,000/4,000/mLmL or 10%or 10%未未成熟中性粒成熟中性粒细胞细胞Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第10页/共97页2023/3/3012全身性感染：不仅仅是炎全身性感染：不仅仅是炎症反应症反应n n全身性感染全身性感染:n
10、n确认或怀疑有感染确认或怀疑有感染n n2 2个或多个个或多个 SIRS SIRS 标准标准Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第11页/共97页2023/3/3013严重感染严重感染n n严重感染严重感染严重感染严重感染:全身性感染伴有全身性感染伴有全身性感染伴有全身性感染伴有1 1 1 1个个个个 以上器官功能不全以上器官功能不全以上器官功能不全以上器官功能不全 n n心血管心血管心血管心血管n n肾脏肾脏肾脏肾脏n n呼吸呼吸呼吸呼吸n n肝肝肝肝n n血液血液血液血液n nCNSCNSCNSCNSn n无法解释的代谢性酸中无法解释的代谢性酸中无法解
11、释的代谢性酸中无法解释的代谢性酸中毒毒毒毒Bone RC et al.Chest.1992;101:1644-55.第12页/共97页2023/3/3014感染感染/创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染严重感染严重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/ml 或 4,000/ml 或幼粒细胞10%第13页/共97页2023/3/3015器官功能不全的表现器官功能不全的表现器官功能不全的表现器官功能不全的表现心动过速心动过速低血压
12、低血压 CVPCVP PAOP PAOP黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改变神志改变昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90%MIC)是与临床疗效相关的主要参数第二大类：浓度依赖杀菌作用第二大类：浓度依赖杀菌作用持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑及磷霉素磷霉素投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间
13、接触药物后细菌延迟再生长的时间第63页/共97页2023/3/30651 1 1 1什么是抗生素什么是抗生素2 2 2 2临床最常用的抗生素临床最常用的抗生素3 3 3 3合理使用抗生素合理使用抗生素4 4 4 4常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗第64页/共97页2023/3/30Dep.of Emergency Medicine66目前临床抗生素使用情况目前临床抗生素使用情况目前临床抗生素使用情况目前临床抗生素使用情况n n普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大n n不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌
14、药物没有发挥应有的作用n n抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害第65页/共97页1 1 1 1、国家重视抗生素的管理、国家重视抗生素的管理、国家重视抗生素的管理、国家重视抗生素的管理n n20122012年卫生部颁布年卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法。将。将抗菌药物的抗菌药物的使用分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级使用分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体如。具体如下：下：1.1.1.1.非限制使用级非限制使用级非限制使用级非限制使用级，所有医师都有资格开具，如青霉素，所有医师都有资格开
15、具，如青霉素，所有医师都有资格开具，如青霉素，所有医师都有资格开具，如青霉素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素等等等等2.2.限制使用级，则只有中级以上职称的医师可开具，如头限制使用级，则只有中级以上职称的医师可开具，如头孢替唑、头孢西孢替唑、头孢西丁、头孢曲丁、头孢曲松等松等3.3.特殊使用级，不得在门诊使用，临床上若要应用需经过专家会诊同意，特殊使用级，不得在门诊使用，临床上若要应用需经过专家会诊同意，由具有高级职称的医师开具处方。如头由具有高级职称的医师开具处方。如头孢吡肟、呋西地酸、头孢孟孢吡肟、呋西地酸、头孢孟多等多等n
16、 n20152015年年8 8月国家月国家卫生计生委、国家中医药卫生计生委、国家中医药管理局管理局关于进一步加强抗关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知菌药物临床应用管理工作的通知，要求加强抗菌药物管理，建立，要求加强抗菌药物管理，建立处方点评处方点评制度制度通知通知指出，指出，各地各地要利用各种方式采集医疗机构抗要利用各种方式采集医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等数据信息，并在行业内进行公菌药物使用量、使用率和使用强度等数据信息，并在行业内进行公示示。2023/3/3067第66页/共97页2023/3/30682 2 2 2、合理、合理、合理、合理使用抗生素的使用抗生素的使用
17、抗生素的使用抗生素的基本原则基本原则基本原则基本原则n n在安全的前提下确保有效在安全的前提下确保有效n n首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 n n根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素n n根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素素 n n根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素n n严格掌握适应症严格掌握适应症 第67页/共97页2023/3/3069严格掌握适应证严格掌握适应证 发
18、热原因不明者不宜采用抗生素发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素 皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素 严格控制预防用抗生素的范围严格控制预防用抗生素的范围 3 3、抗生素的使用原、抗生素的使用原则则 第68页/共97页4 4 4 4、抗生素的联合应用原则、抗生素的联合应用原则、抗生素的联合应用原则、抗生素的联合应用原则 n n联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增
19、加不的产生。不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。n n以下以下5 5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1 1 混合感染；混合感染；2 2 严重感染；严重感染；3 3 感染部位为一般抗菌药物不易透入者；感染部位为一般抗菌药物不易透入者；4 4 抑制水解酶的菌种感染；抑制水解酶的菌种感染；5 5 为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素者，而该类细菌极易为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。产生抗药性；如结
20、核菌。2023/3/3070第69页/共97页 发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素 5 5 5 5、抗生素应用过程中的某些误区、抗生素应用过程中的某些误区、抗生素应用过程中的某些误区、抗生素应用过程中的某些误区第70页/共97页6 6 6 6、临床上抗生素不合理应用情况、临床上抗生素不合理应用情况
21、、临床上抗生素不合理应用情况、临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级第71页/共97页 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加7 7 7 7、抗生素滥用后果、抗生素滥用后果、抗生素滥用后果、抗生素滥用后果第72页/共97页2023/3/3074细菌学治愈:97
22、%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗8 8 8 8、规范抗生素的给药方式、规范抗生素的给药方式、规范抗生素的给药方式、规范抗生素的给药方式敏感菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%第73页/共97页2023/3/3075细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式不规范的给药
23、方式不规范的给药方式Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈第74页/共97页2023/3/3076不规范给药方式的后果不规范给药方式的后果不规范给药方式的后果不规范给药方式的后果不规范的给药方式将导致：药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2不规范用药易所造成的医疗纠纷。1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S
24、26-27 2001第75页/共97页2023/3/30779 9 9 9、合理使用抗生素理论要求、合理使用抗生素理论要求、合理使用抗生素理论要求、合理使用抗生素理论要求 n n合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天。天。n n基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防
25、用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。n n不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用药天；预防用药为术前为术前11天或术后天或术后88天。天。第76页/共97页2023/3/3078没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。n n成熟的抗生素就是成熟的抗生素就是“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素，至少抗生素，至少5 5年年以上时间的考验
26、，有足够的时间广泛了解药物（尤其副作以上时间的考验，有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用），对患者而言，价格相对便宜。用），对患者而言，价格相对便宜。n n要多替患者考虑：要多替患者考虑：10101010、尽量使用的抗生素、尽量使用的抗生素、尽量使用的抗生素、尽量使用的抗生素第77页/共97页 磷霉素临床应用磷霉素临床应用3030多年，无论对革兰氏阳性细菌和阴性细菌多年，无论对革兰氏阳性细菌和阴性细菌都有很强的抗菌作用都有很强的抗菌作用,而且是一种快速杀菌剂。而且是一种快速杀菌剂。菌株名称菌株名称抗菌活性抗菌活性沙门氏菌属、痢疾杆菌、霍乱弧菌、流感杆菌沙门氏菌属、痢疾杆菌、霍乱弧菌、流感杆菌1
27、00%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌99%大肠杆菌，淋球菌大肠杆菌，淋球菌93%绿脓杆菌绿脓杆菌76%第78页/共97页2023/3/30801 1 1 1什么是抗生素什么是抗生素2 2 2 2临床最常用的抗生素临床最常用的抗生素3 3 3 3合理使用抗生素合理使用抗生素4 4 4 4常见感染性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗第79页/共97页2023/3/30811 1 1 1.COPDCOPDCOPDCOPD急性加重急性加重急性加重急性加重n n急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，般无发热，X X线检查无肺炎表现线检查无
28、肺炎表现n n常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗或皮质激素治疗n n虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益n n推荐药物：（经济）推荐药物：（经济）TMP/SMX(TMP/SMX(￥0.2/1.5g)0.2/1.5g)或多西环素，或多西环素，疗程为疗程为1010天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类诺酮类n n但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实临床试验也未证实 第80页/共97页2023
29、/3/3082 2.CAP-2.CAP-2.CAP-2.CAP-概念概念概念概念 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)(community acquired pneumonia,CAP)是是指在医院外罹患的感染性肺实质指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺含肺泡壁即广义上的肺间质间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。后平均潜伏期内发病的肺炎。第81页/共97页2023/3/3083 CAP-CAP-CAP-CAP-诊断依据诊断依据诊断依据诊断
30、依据临床诊断依据临床诊断依据1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.2.发热。发热。3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性啰音。湿性啰音。4.WBC10109/L4.WBC10109/L或或4109/L4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。伴或不伴胸腔积液。以上以上1 14 4项中任何一款加第项中任何一款加第5 5项，并除外肺
31、结核、肺部肿项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第82页/共97页2023/3/3084社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌社区获得性肺炎病原菌n n门诊病人门诊病人4050%4050%病原体不明病原体不明n n肺炎链球菌肺炎链球菌9 92020，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人n n肺炎支原体肺炎支原体13133737，所有血清学的病人，所有血清学的病人n n肺炎衣原体肺炎衣原体1
32、7%17%n n嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.70.713%13%n n住院但不入住院但不入ICUICUn n肺炎链球菌肺炎链球菌20206060n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%310%n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 、GNBGNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒衣原体、病毒10%10%n n入入ICUICUn n肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌n n金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌第83页/共97页2023/3/3085CAPCAPC
33、APCAP诊断思路诊断思路诊断思路诊断思路肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变第84页/共97页2023/3/3086CAPCAPCAPCAP治疗治疗治疗治疗n nASTASTASTAST指南：磷霉素指南：磷霉素指南：磷霉素指南：磷霉素(应属繁殖期杀菌剂与应属繁殖期杀菌剂与应属繁殖期杀菌剂与应属繁殖期杀菌剂与内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用)n n所有
34、所有CAPCAP患者用一种大环内酯类抗生素患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素阿奇霉素n n红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好作用很少，患者依从性很好n n尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAPCAP效果不好，因为它不效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；能很好地覆盖链球菌；n n新喹诺酮类新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托
35、法沙星是治疗左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAPCAP有希望的药物有希望的药物第85页/共97页2023/3/30873.3.3.3.中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎n n尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛素治疗非常广泛n n一个大宗的回顾性研究一个大宗的回顾性研究(n=5,400)(n=5,400)显示显示81%81%中耳炎患者中耳炎患者可自发地临床好转可自发地临床好转n n最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为（剂量为50 mg/kg50 mg/kg）治疗中
36、耳炎，治愈率无区别。调）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素抗生素n n为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎单剂头孢曲松治疗中耳炎第86页/共97页2023/3/30884.4.4.4.急性咽炎急性咽炎急性咽炎急性咽炎n n通通常常为为病病毒毒感感染染，但但为为了了防防止止风风湿湿热热及及其其并并发发症症，应应从从中中鉴鉴别别A A组组溶血性链球菌溶血性链球菌 (GABHS)(GABHS)咽炎并给予抗生素治疗咽炎并给予抗生素治疗
37、n n有有如如下下两两条条以以上上表表现现应应考考虑虑GABHSGABHS感感染染：发发热热超超过过38.338.3；咽咽部部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽n n推推荐荐使使用用单单剂剂苄苄星星青青霉霉素素 G G 治治疗疗GABHSGABHS性性咽咽炎炎及及扁扁桃桃体体炎炎，体体重重27 kg27 kg以下者以下者 6060万万u u，imim，27 kg27 kg以上者以上者 120120万万u u，imimn n对对青青霉霉素素过过敏敏者者，口口服服红红霉霉素素1010天天或或阿阿奇奇霉霉素素5 5天天或或静静滴滴磷磷霉霉素素n n临
38、临床床试试验验证证实实激激素素（地地塞塞米米松松或或倍倍他他米米松松）可可缩缩短短咽咽炎炎的的临临床床病病程程，但但同同时时应应合合用用抗抗生生素素以以防防止止发发生生无无法法控控制制的的菌菌血血症症；有有报报道道既既往往健健康康的的未未成成年年患患者者加加用用激激素素导导致致全全身身性性感感染染而而死死亡亡；HIVHIV感感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素第87页/共97页2023/3/3089 5.5.5.5.尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎）尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎）尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎）尿路感染（肾
39、盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎）n n尿路感染的致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，仅少数金黄色葡萄尿路感染的致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，仅少数金黄色葡萄球菌或肠球菌。球菌或肠球菌。n n临床用庆大霉素有一定毒性，不宜作为尿路感染首选药物。临床用庆大霉素有一定毒性，不宜作为尿路感染首选药物。n n磷霉素为广谱抗生素，抗菌谱同庆大霉素相似，毒性磷霉素为广谱抗生素，抗菌谱同庆大霉素相似，毒性低，总有效率在低，总有效率在90%90%，慢性尿路感染，有效率，慢性尿路感染，有效率77%77%，所，所以临床多用于治疗尿路感染。以临床多用于治疗尿路感染。n n应当指出，用磷霉素治疗尿路感染时，应使尿液保持弱酸性。应当指出
40、，用磷霉素治疗尿路感染时，应使尿液保持弱酸性。第88页/共97页6.6.6.6.肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染n n只有细菌感染引起的腹泻，才能使用相应的抗生素治疗。只有细菌感染引起的腹泻，才能使用相应的抗生素治疗。n n应选用抗菌谱窄，疗效稳定，针对性强的抗生素，如氨基糖苷类、磺应选用抗菌谱窄，疗效稳定，针对性强的抗生素，如氨基糖苷类、磺胺类、胺类、磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素等则效果较好。等则效果较好。n n也可以辅助使用微生态调节剂（几类微生态调节剂比较如下表），调也可以辅助使用微生态调节剂（几类微生态调节剂比较如下表），调整、恢复患者肠道微生态平衡，整、恢复患者肠道微生态平衡，预防和治疗
41、各种原因引起的菌群失调。预防和治疗各种原因引起的菌群失调。2023/3/3090 地衣芽胞杆菌胶囊（整肠生）双歧杆菌,嗜酸乳杆菌,肠球菌枯草杆菌、肠球菌二联活菌作用机理不仅具有益生菌功能，还可重塑肠道低氧环境，同时促进双歧杆菌的生长与繁殖益生菌的功能益生菌的功能与抗生素合用可与大多数抗生素合用不能同时服用仅可与少量抗生素合用保存条件室温干燥避光于28避光保存室温干燥避光安全性7-10天完全排出体外，体内无残留不能完全排出体外，易残留不能完全排出体外，易残留其它有芽孢保护，耐酸、耐碱、耐高温第89页/共97页7.7.7.7.特殊部位感染特殊部位感染特殊部位感染特殊部位感染n n骨组织感染：林可霉
42、素骨组织感染：林可霉素、磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。的抗菌药物。n n前列腺炎：前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但前列腺炎：前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。腺液和前列腺组织中可达有效浓度。n n脑膜炎等：由于血脑屏障的存在，很多抗菌药物在脑脊液中的脑膜炎等：由
43、于血脑屏障的存在，很多抗菌药物在脑脊液中的浓度较低，因此在脑膜炎等感染时应选用对血脑屏障的穿透性浓度较低，因此在脑膜炎等感染时应选用对血脑屏障的穿透性好的药物，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟好的药物，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼甲硝唑等均属此类肼甲硝唑等均属此类2023/3/3091第90页/共97页2023/3/30928.8.8.8.外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素n n适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6 6小时）、易患心内膜炎
44、者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm5cm及开放性骨折及开放性骨折n n对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素n n有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌盖链球菌n n高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤少部位咬伤）受伤3 3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳n n抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时
45、间可缩短，但确切抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3 3天，炎症伤口清创后天，炎症伤口清创后3 3天，如复查时发现有感染，治疗应延长天，如复查时发现有感染，治疗应延长第91页/共97页2023/3/30939、肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/
46、5和1/51/10。第92页/共97页2023/3/30941010、肝功能障碍时抗生素的选择、肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。第93页/共97页2023/3/3095 基层用药磷霉素钠临床优势基层用药磷霉
47、素钠临床优势 1 1、安全性要高、安全性要高 -内酰胺类内酰胺类-过敏过敏 氨基糖苷类氨基糖苷类-肾毒，耳毒肾毒，耳毒 大环内酯类大环内酯类-较重的消化道反应较重的消化道反应 喹诺酮类喹诺酮类-未成年人最好不用未成年人最好不用 磷霉素的抗菌谱与上述药物相似，却没有明显的不良反应。磷霉素的抗菌谱与上述药物相似，却没有明显的不良反应。第94页/共97页2023/3/3096 2 2、勿需试敏，适合人群广勿需试敏，适合人群广磷霉素钠勿需试敏，溶解后即可应用。急诊或住院病人都可以随磷霉素钠勿需试敏，溶解后即可应用。急诊或住院病人都可以随机选择，对各年龄组无特殊禁忌机选择，对各年龄组无特殊禁忌安徽医科大学附属医院报道最小年龄为安徽医科大学附属医院报道最小年龄为3030天天广西妇幼保健站报道最小年龄为广西妇幼保健站报道最小年龄为5050天天最高年龄为最高年龄为8080岁岁第95页/共97页2023/3/3097 谢谢！谢谢！第96页/共97页