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1、高血压高盐人群治疗策略第1页，此课件共27页哦主要内容我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风险ARB+HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选第2页，此课件共27页哦我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高北京市“生活方式疾病综合防治示范社区”项目的调查结果显示1：居民平均每日食盐慑入量为12.1克，不同年龄段人群的食盐摄入量均高于WHO推荐的6g标准日均膳食日均膳食钠摄钠摄入量入量(g)6-18岁(n=164)19-59岁(n=585)60岁以上(n=124)024681012148.713.111.71.杨军,等.中国公共卫生管理 2007;23(6):542-544.第3页，此
2、课件共27页哦高钠盐摄入与收缩压明显正相关INTERSALT研究显示2：收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高校正后收缩压(mmHg)校正尿钠排泄量(mmol/24h)52 Centers;b=0.0446(SE 0.0152)mm Hg/mmol sodiumP0.012.Intersalt Cooperative Research Group.BMJ 1988;297:319-328.第4页，此课件共27页哦盐敏感性是我国人群高血压主要类型一项针对社区人群盐敏感性高血压的调查结果显示3：在成年高血压病人中盐敏感性患者比例为56.6%，而高血压家族史阳性(FH+)的患者高达60%，显著高于血
3、压正常(NBP)组及高血压家族史阴性(FH-)患者56.6%成年高血成年高血压病人中病人中盐敏感性患者比例敏感性患者比例中中盐盐敏感性患者比例敏感性患者比例(%)FH+(n=57)NBP(n=33)FH-(n=57)0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%60.0%23.7%30.3%3.刘治全,等.中华心血管病杂志 1994;22(6):418-421.P0.01P0.01第5页，此课件共27页哦盐敏感性高的人群易发生高血压OHS研究为期15年的事后随访分析结果显示4：血压盐敏感性高的人群患高血压的比例显著高于血压盐敏感性低的人群高血高血压压患病率患病率
4、(%)高盐敏感性低盐敏感性0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%87.5%50.0%P=0.0184.Barba G,et al.J Hypertens 2007;25:14651471.第6页，此课件共27页哦中国人群高血压患病率随食盐摄入量增加而增加 一项纳入45349名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示5：随着食盐消费量的增加，居民高血压患病率而增加食食盐盐消消费费量量(g)高血高血压压患病率患病率(%)6g6-11g12-17g18g0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%
5、15.3%17.8%19.0%23.0%5.马冠生,等.中国慢性病预防与控制 2008;16(5):441-444.第7页，此课件共27页哦高盐饮食是左心室肥厚的危险因素一项纳入839名高血压患者的研究显示6：无论性别，随着尿钠排泄量增加，患者LVMI*水平升高6.Cailar G,et al.Am J Hypertens 2002;15:222-229.男性尿男性尿钠钠水平水平(mmol/24h)左心室左心室质质量指数平均量指数平均值值(g/m2)32-110111-142143-172173-220221-415100105110115120125130108111111117124女性尿
6、女性尿钠钠水平水平(mmol/24h)左心室左心室质质量指数平均量指数平均值值(g/m2)18-8687-110111-131132-168169-31075808590951008592969698P=0.04P=0.04*LVMI=左心室质量指数男性n=471女性n=368第8页，此课件共27页哦高盐饮食显著增加卒中发生风险一项纳入13项研究177025名患者的荟萃分析显示7：高盐摄入增加卒中发生风险23%7.Strazzullo P,et al.BMJ 2009;339:b4567.研究样本量事件数随访年数相对风险（95%CI）偏好不偏好高盐摄入相对风险（95%CI）综合效应：p=0.0
7、07钠盐摄入差别（mmol/天）异质性：p=0.04第9页，此课件共27页哦高盐饮食显著增加总心血管事件发生风险一项纳入13项研究177025名患者的荟萃分析显示7：高盐摄入增加心血管疾病发生风险17%*7.Strazzullo P,et al.BMJ 2009;339:b4567.综合效应（排除Alderman研究）：p=0.02研究样本量事件数随访年数相对风险（95%CI）钠盐摄入差别（mmol/天）相对风险（95%CI）不偏好偏好高盐摄入异质性：p0.01*注17%是排除了Alderman研究后的数值第10页，此课件共27页哦主要内容我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风
8、险ARB+HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选第11页，此课件共27页哦权威指南明确控制钠盐摄入的必要性8,9,10,11权威指南将控盐作为生活方式干预的重要环节，强调了控盐对血压控制的意义2010 中国高血压防治指南2014 日本高血压学会指南2013 美国ASH/ISH社区高血压管理指南2013 欧洲ESH/ESC高血压指南8.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 2011;39(7):579-616;9.Mancia G,et al.European Heart Journal,2013,34(28):2159-2219;10.Weber M A,et al.J Clin H
9、ypertens(Greenwich)2014;16(1):14-26;Epub 2013 Dec 17;11.Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2014;37(4):253-390.第12页，此课件共27页哦限盐能够有效帮助控制血压一项在英国进行的健康调查显示12：2003年至2011年，英国居民平均盐摄入从9.5g/天降至8.1g/天，同时相应地，未接受降压药干预的居民收缩压和舒张压平均值分别显著下降2.7mmHg和1.1mmHg血血压压平均降幅平均降幅(mmHg)收缩压舒张压0-0.5-1-1.5-2-2.5-3-2.7-1.1校正后校正后2003-2011
10、年居民血年居民血压平均下降水平平均下降水平P0.001P0.00112.He F J,et al.BMJ Open 2014;4:e004549.第13页，此课件共27页哦限盐的获益一项在英国进行的健康调查显示12：2003年至2011年，英国居民平均盐摄入从9.5g/天降至8.1g/天，同时相应地，缺血性心脏病死亡率从232/10万人降至139/10万人；卒中死亡率从134/10万人降至78/10万人12.He F J,et al.BMJ Open 2014;4:e004549.缺血性心缺血性心脏脏病死亡率病死亡率(/10万人万人)200320110501001502002502321392
11、003-2011年居民缺血性心年居民缺血性心脏病死亡率病死亡率P0.001缺血性心缺血性心脏脏病死亡率病死亡率(/10万人万人)20032011020406080100120140160134782003-2011年居民卒中死亡率年居民卒中死亡率P0.001第14页，此课件共27页哦主要内容我国面临高盐饮食带来的心血管风险限盐有利于降低心血管风险ARB+HCTZ是高盐人群血压管理的降压药物优选第15页，此课件共27页哦增加钠盐排泄的降压药物8,13常用常用常用常用降压药降压药降压药降压药利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂CCBCCBCCBCCB 受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂ARBARBARB
12、ARBACEIACEIACEIACEI利钠排水、降低高血容量负荷阻滞AT1受体，抑制血管紧张素作用抑制醛固酮分泌，排钠利尿抑制血管紧张素转换酶，降低血管紧张素水平抑制醛固酮分泌，排钠利尿阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，扩张血管抑制过度激活的交感神经活性抑制心肌收缩力减慢心率13.杨世杰.药理学(第二版)2010;北京:人民卫生出版社,214-222.8.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志 2011;39(7):579-616.第16页，此课件共27页哦利尿剂是指南推荐的降压基础药物9,10,119.Mancia G,et al.European Heart Journal,201
13、3,34(28):2159-2219;10.Weber M A,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2014;16(1):14-26;Epub 2013 Dec 17.11.Shimamoto K,et al.Hypertens Res.2014;37(4):253-390.2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC指南指南利尿剂仍然是抗高血压治疗的基础药物2014 2014 日本高血压学会指南日本高血压学会指南日本人群饮食以高盐摄入为特征，大型临床研究显示，使用利尿剂联合其他种类降压药的高血压患者人群比例很高，单独使用利尿剂可预防心血管事件2013 ASH
14、/ISH2013 ASH/ISH社区高血压指南社区高血压指南利尿剂联用RAAS系统抑制剂降压疗效最佳第17页，此课件共27页哦RAAS阻断剂通过减少醛固酮的分泌增加排钠13,1413.杨世杰.药理学(第二版)2010;北京:人民卫生出版社,214-222.14.Laragh J.Am J Hypertens 2001;14(2):186-94.RAAS系统的异常激活导致血压升高，特定的RAAS系统阻滞剂可逆转RAAS系统的异常激活，减少醛固酮的分泌 第18页，此课件共27页哦15.Nash DT,et al.South Med J.2007;100(4):386392.ARB+HCTZ联合治疗
15、降压机制互补，排钠效应叠加15第19页，此课件共27页哦降压药物降压药物交感神经系统交感神经系统大血管大血管血容量血容量利钠排尿，减少细胞外容量，降低利钠排尿，减少细胞外容量，降低外周血管阻力外周血管阻力心心脏脏抑制心肌收缩力，减慢心律抑制心肌收缩力，减慢心律心心输出输出量量降低降低血管阻力降低血管阻力降低末梢末梢血管血管扩张末梢血管扩张末梢血管受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI、ARB钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂血血压压降降低低RAAS系统系统8.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.血管平滑肌细胞Ca2+通道ARB+HCT
16、Z降压机制更全面8第20页，此课件共27页哦ARB+HCTZ较ARB+CCB更适合盐敏感人群16相加效果血压的下降程度ARBARB+CCBARB+利尿剂倍增效果利尿剂CCB增强16.Higaki J.Therapeutic Research 2010;31(1):61-68盐敏感性高血压的药物治疗效果第21页，此课件共27页哦氯沙坦/氢氯噻嗪强效降压LIFE研究事后分析结果显示17：氯沙坦钾/氢氯噻嗪 100/12.5mg强效降低高血压伴左室肥大患者血压血血压压自基自基线线的改的改变变(mmHg)SBPDBP0.0-5.0-10.0-15.0-20.0-25.0-30.0-25.1-12.4氯
17、沙坦/HCTZ 100/12.5mg(n=3255)17.Devereux RB,et al.Curr Med Res Opin 2007;23(2):259-270.第22页，此课件共27页哦氯沙坦/氢氯噻嗪降收缩压（SBP）疗效显著优于ARB/CCB一项为期48周的前瞻性、随机、对照、开放性研究结果显示18：单用ARB治疗不达标的患者，换用氯沙坦/氢氯噻嗪，降收缩压疗效显著优于ARB+CCB（P0.001）18.Nishiwaki M,et al.Clin Ther 2013;35(4):461-473.时间时间（周）（周）SBP(mmHg)048122448110120130140150
18、160170LOS+HCTZ(n=42)LOS+CCB(n=44)时间时间（周）（周）%SBP48122448-20-15-10-50LOS+HCTZ(n=42)LOS+CCB(n=44)LOS/HCTZ 100/12.5mg vsLOS/CCB100/5mgP0.001注：该研究主要结果显示两组患者血脂参数自基线均无显著变化；但是相较于LOS+HCTZ组,LOS+CCB组患者的部分血脂参数的降幅较大（包括12周时的低密度脂蛋白，p=0.02；8周时的总胆固醇，P=0.011；8周和12周时的载脂蛋白B，P=0.006，P=0.013）P0.001P0.001P0.001P0.001P0.00
19、1第23页，此课件共27页哦氯沙坦/氢氯噻嗪提高ARB单药治疗不达标患者的达标率HEAALTH研究结果显示19：ACEI或ARB单药治疗控制不佳的亚洲高血压患者，换用氯沙坦/氢氯噻嗪治疗12周达标率高达78.1%4周n=429氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg8周n=430氯沙坦100mg/氢氯噻嗪12.5mg12周n=430氯沙坦100mg/氢氯噻嗪25mg血压达标患者比例血压达标患者比例(%)20406080100063.4%63.4%73.5%73.5%78.1%78.1%19.Kim KS,et al.Hypertens Res 2009;32(6):520-526.第24页，此课件
20、共27页哦主要终点结果：每组患者24小时蛋白尿自基线呈阶梯式下降。相比基线，安慰剂组低盐患者下降了22%，氯沙坦组高盐患者下降了30%。氯沙坦组低盐患者下降了55%，氯沙坦+HCTZ组高盐患者下降了56%，氯沙坦+HCTZ组接受低盐饮食患者下降了70%。p值均0.05。一项纳入34名肾病患者的随机双盲、安慰剂对照的研究结果显示20：治疗6周后，接受氯沙坦/氢氯噻嗪治疗的高盐饮食患者收缩压较安慰剂和氯沙坦显著降低针对高盐摄入高血压患者氯沙坦/氢氯噻嗪强效降压SBP(mmHg)安慰剂氯沙坦氯沙坦+HCTZ100110120130140150143135125b,c137128a,b121a,b,c
21、高盐低盐20.Vogt L,et al.,J Am Soc Nephrol 2008;19:999-1007.a 与相同治疗的高盐组相比,P0.05b 与相同饮食组的安慰剂治疗相比,P0.05c 与相同饮食组的氯沙坦治疗相比,P0.05第25页，此课件共27页哦氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg 对血钾无不良影响一项为期8周的随机、双盲、活性对照研究结果显示21：氯沙坦/氢氯噻嗪 100/12.5mg造成的药物性血钾降低患者比例为0患者比例患者比例 (%)氯氯沙坦沙坦50/HCTZ 12.5mg氯氯沙坦沙坦100/HCTZ 12.5mg0.01.02.03.04.05.06.07.08.09
22、.010.01.50.0(n=131)(n=134)药物相关血钾降低血钾降低定义为：血钾0.5mEq/L21.Rakugi H,et al.Hypertens Res.2014 Jul 3.doi:10.1038/hr.2014.114.Epub ahead of print第26页，此课件共27页哦氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦单药类似16项随机、双盲研究数据汇总分析显示22：氯沙坦/氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿剂单药类似，低于CCB、ACEI、受体阻滞剂等降压药发发生任何与生任何与药药物相关不良事件患者比例物相关不良事件患者比例(%)05101520253014.815.515.323.324.726.518.1氯沙坦+HCTZ(n=858)安慰剂(n=535)氯沙坦(n=2085)CCB(n=43)ACEI(n=239)受体阻滞剂(n=68)利尿剂(n=271)22.Goldberg AI,et al.Am J Cardiol 1995;75(12):793-795.第27页，此课件共27页哦