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1、关于早产儿呼吸问题的识别及决策第1页，讲稿共32张，创作于星期二1、论孕周n孕周的大小与肺的成熟度直接相关！n胚胎期：3-6周；n假腺管期：6-17周；胚胎16周时，支气管树发育完成；n成管期：17-26周；胚胎24周，理论上可以进行肺气体交换；n肺泡期；27周到成熟；胚胎32周开始出现肺泡，但大多数肺泡的发育发生于出生后。第2页，讲稿共32张，创作于星期二早产儿肺发育不成熟早产儿肺发育不成熟 人类肺发育的分期人类肺发育的分期Birth 3 yrs假腺体期假腺体期小管期小管期囊泡期囊泡期肺泡期肺泡期4wks 7 wks17wks 28 wks 36 wks3%胚胎期胚胎期第3页，讲稿共32张，
2、创作于星期二识别与决策-孕周n24周：安全的呼吸替代，等待肺的逐渐发育。有创呼吸机n24-27周：呼吸替代为主，减少继发性损伤为前提。有创呼吸机为主n27周以上：无相关合并症，呼吸支持为主，保证安静、循环稳定、充足的营养、减少干预很重要。无创呼吸支持为主第4页，讲稿共32张，创作于星期二2、论第一口呼吸n第一口呼吸最重要的刺激因素是低温；视听、本体感觉、触摸刺激增加了中枢神经的觉醒；低氧对刺激呼吸中枢也很重要；开始呼吸活动时间的中位数是10s；短时间的气道的高负压很重要，数据显示18-115cmH2O.顺利，正常的呼吸过度；不顺，将开始不一样的生命旅途第5页，讲稿共32张，创作于星期二n第一口
3、呼吸的作用 气道液体的有效吸收；肺表面活性物质的有效分布；纠正低氧；降低肺循环压力；帮助胎儿循环正常的过度；生命的延续第6页，讲稿共32张，创作于星期二识别与决策-第一口呼吸n识别1、呼吸暂停（排除全麻药物的影响）；2、明确羊水胎粪污染，且出生无活力；n决策1、清理呼吸道后立刻面罩正压正压通气，迅速评估是否为有效通气；2、第一时间清理口鼻腔分泌物，确定口腔、喉口存在污染物时，尽快行气管插管，彻底清理气道（关键点：迅速有效的气道清理及肺部啰音的判断）；第7页，讲稿共32张，创作于星期二识别与决策-第一口呼吸n识别3、反复的呼吸暂停；4、不久就出现的呼吸困难；n决策3、疾病严重的表现，在保证循环稳
4、定的情况下，多需要短时间的呼吸替代；4、尽早的呼吸支持很重要，建议从第一口呼吸就开始给予稳定的、适度的双水平正压通气。第8页，讲稿共32张，创作于星期二识别与决策-第一口呼吸n识别5、需要插管复苏的早产儿n决策5、不管是何种原因所致的复苏需求，此类患儿后续的呼吸机需求是增加的；早产儿非正常的第一口呼吸的过度，往往预示着非正常的胎儿-新生儿过度，短时间的呼吸支持利大于弊。第9页，讲稿共32张，创作于星期二3、论疾病-肺透明膜病n绝大多数肺透明膜病早产儿需要呼吸机支持呼吸；n早期的吸氧对疾病的治疗没用；n高流量吸氧对轻度的肺透明膜病有一定作用；n有自主呼吸尽量选择无创呼吸机支持呼吸；n肺表面活性物
5、质的应用可以减少有创机械通气的机率，但是不能避免无创通气的需求；n呼吸机对于预防中枢性呼吸暂停的意义不大。第10页，讲稿共32张，创作于星期二肺透明膜病n 固尔苏+无创呼吸机呼吸支持，有学者认为积极的无创呼吸支持意义更大；n 无创呼吸机呼吸支持+必要时固尔苏；n无创呼吸机呼吸支持；n高流量给氧。第11页，讲稿共32张，创作于星期二3、论疾病心功能不全、肺动脉高压、呼吸衰竭n缺氧、感染、酸中毒、贫血等因素会引起心功能不全；n肺动脉高压是心功能不全的常见合并症；n血气显示呼吸衰竭为疾病严重的常见信号；n此种情况临床多见，对症治疗为主第12页，讲稿共32张，创作于星期二识别与决策n识别患儿精神反应差
6、，过度安静；肌张力减低；皮肤暗红，有黄染；皮肤水肿、肝脏稍大，质韧有或无；呼吸困难，轻度或严重；氧饱和度波动；毛细血管充盈时间延长；血压往往还正常n决策升级呼吸支持模式，尽快；保护心脏功能，应用血管活性物质、观察小便量；潜在的威胁马上保护起来，包括脏器出血及消化障碍，保证酸碱平衡、胃肠道休息；寻找病变原因，尽量少且集中的操作干预；此时往往是牵一发而动全身，找准点，出重拳，密切观察。第13页，讲稿共32张，创作于星期二3、论疾病支气管肺发育不良n病因病因n个体基因易感性个体基因易感性n早产儿肺发育不成熟早产儿肺发育不成熟n 氧中毒氧中毒n 气压气压/容量伤容量伤n 感染和炎性损伤感染和炎性损伤n
7、 其他易感因素：肺水肿和其他易感因素：肺水肿和PDAn 营养障碍营养障碍n 维生素维生素A、E缺乏等缺乏等第14页，讲稿共32张，创作于星期二支气管肺发育不良n合理的呼吸机应用，正确的气道管理；n合适的固尔苏使用；n充足的营养供应；n循环的稳态；n尽量少的干预措施；n干净无菌的护理；以上操作会使BPD的发生尽量减少第15页，讲稿共32张，创作于星期二识别与决策n识别孕周小于28周；生后早期，特别是1周内呼吸管理不顺。包括：病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。胸片透亮度增加后又减低；临床考虑感染，但血检又不支持感染；n决策以上情况出现警应惕BPD1、自查 呼吸机应用的合理性；2、创造条件尽快
8、撤机；3、保证营养的充足供应很重要。第16页，讲稿共32张，创作于星期二支气管肺发育不良nBPD贵在预防；n治疗主要是等待，等待疾病恢复；n充足的营养贯穿始终。第17页，讲稿共32张，创作于星期二4、论临床表现低氧n识别1、生命最初的偏低氧饱和度；n决策1、正常10分钟内提升至正常范围，如果很低、稳定不变、不升反降，都是异常的，需要复苏干预；第18页，讲稿共32张，创作于星期二4、论临床表现n识别2、生命最初的很低氧（低于50%）；3、生命最初的很低氧（低于50%）伴有呼吸困难；n决策2、多需要通畅气道的基础上的给氧；3、多需要通畅气道的基础上的正压通气，对于早产儿，大多数需要正压通气的复苏后
9、期需要进一步的呼吸支持；第19页，讲稿共32张，创作于星期二4、论临床表现n识别4、生命最初的严重窒息（非麻醉影响），有气管插管需求者；n决策4、多数患儿需要短时间的有创通气，等待受损脏器的逐步恢复；第20页，讲稿共32张，创作于星期二4、论临床表现n识别5、新入院，严重缺氧，不伴呼吸困难；6、新入院，严重缺氧，伴呼吸暂停、n决策5、高压氧试验，缺氧纠正，肺源性可能；缺氧无改善，心源性可能；6、立即复苏，多需要短时间的有创呼吸过渡，警惕肺出血、心肌损害、致死性心律失常。第21页，讲稿共32张，创作于星期二4、论临床表现n识别7、新入院，严重缺氧，伴呼吸困难n决策7、判断气道是否通畅是关键，包括
10、：1）有气管导管的重新置管；2）清理呼吸道前后听诊肺部判断是否为上呼吸道堵塞；3）患儿的精神状态有一定的参考价值，精神状态好的一般缺氧时间短，上气道问题的可能性大。第22页，讲稿共32张，创作于星期二5、论胸片以上均为胸腺影，不是引起缺氧及呼吸困难的原因第23页，讲稿共32张，创作于星期二5、论胸片正常新生儿生后正常新生儿生后1313天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.600.60为正常上限。为正常上限。测量时以第测量时以第8 8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。肋内
11、缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此鉴别心肺源性的缺氧症状以此鉴别心肺源性的缺氧症状第24页，讲稿共32张，创作于星期二5、论胸片正常新生儿生后正常新生儿生后1313天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以吸时以0.600.60为正常上限。为正常上限。测量时以第测量时以第8 8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。以此鉴别心肺源性的缺氧症状以此鉴别心肺源性的缺氧症状第25页，讲稿共32张，创作于星期
12、二5、论胸片1、需要血气分析，而且前后对比，如果低氧加重、二氧化碳潴留加重，需要尽快升级给氧模式；2、慎用无创通气；3、有创通气在疾病早期分泌物的引出有帮助意义；女，1天。羊水3度污染，剖宫产儿。头罩吸氧下仍有气促，呼吸70次/分，可见轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。第26页，讲稿共32张，创作于星期二5、论胸片n1、此患儿临床多考虑肺液吸收延迟；n2、无创呼吸支持对其更有帮助；n3、观察病情变化很重要；n4、病变不均一需要鉴别宫内来源的肺部感染。图132周早产儿，男婴，剖宫产，高危儿，前二胎均死亡。产后15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影，以右下肺野为著。第27页，讲稿
13、共32张，创作于星期二5、论胸片n1、该片显示严重肺部疾病；n2、紧急时刻需要有创呼吸支持；n3、固尔苏在疾病早期需要应用；n4、肺部均匀一致的病变，呼吸机的治疗作用明显；n5、合适的参数下：患儿安静、没有呼吸困难、氧饱和度稳定在90%左右、肺部疾病在好转、参数在下调；稳定的趋势下2小时做呼吸机参数及模式的更改有意义。30周早产儿，出生重度窒息，生后3小时片，第28页，讲稿共32张，创作于星期二5、论胸片n1、肺部疾病有所恢复，有并发炎症表现；n2、心影增大，左心室增大为主，需要评估心脏功能，n3、呼吸支持需要降级，心脏需要保护；n4、保证氧合稳定的情况下，需要降低心脏的容量负担，如果合并有尿
14、量的减少、皮肤的水肿、体重的增加将更支持于此；n5、限制液体入量指的是限制静脉液体入量；n6、限制也是短时间的；n7、限制液体量没有确定的值，只是相对减少，看到疾病在恢复，循环稳定是前提；同前患儿，治疗第3天第29页，讲稿共32张，创作于星期二以上为常见长时间上机困难撤机者的胸片，感触之一错过了最佳撤机时间第30页，讲稿共32张，创作于星期二总结n1、早产儿的呼吸机应用犹如“早睡早起”的生活习惯，有指征立即应用，能撤尽早撤机；n2、呼吸机参数的设置没有特定的值；对于不同疾病、不同患儿、不同时间点都是不同的；n3、对我们有指导意义的只有：病情变化在时间上的累积；病情好转说明你是对的。n4、没有百分之百的成功率，但需要有百分之百的观察力度，上机后及撤机后的2-4小时是最关键的时间；n5、对孩子来讲百分之百的舒适度是不可能的，也是不必要的，他的一点努力才能取得最后的成功；n6、液体管理、营养支持很重要；做得好应该尽快的撤机，尽早的全肠道内营养；n7、犹豫不决的时候请选择积极的一面。第31页，讲稿共32张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第32页，讲稿共32张，创作于星期二