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1、甲亢病例分析教学讨论本讲稿第一页，共九页病例摘要病例摘要 女性，女性，32岁。岁。主诉：多食、多汗、易怒主诉：多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短年，劳累后心慌、气短2个月个月。现病史：现病史：1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两两/日增至日增至1斤斤/日，同时怕日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl（RIA法），法），T420.5g/dl，TSH0.015 IU/ml，给予口服他巴唑，给予口服他
2、巴唑30mg/日，分三次口服，日，分三次口服，1月月后病情好转，半年前自行停药。后病情好转，半年前自行停药。2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，岁，4-6天天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。天，近一年闭经，家中无类似患者。本讲稿第二页，共九页病例摘要病例摘要 查体：查体：T37，P110次次/分，分，R26次次/分，分，Bp110/60mmHg，发育正常
3、，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，常，心界稍向左扩大，心率心率150次次/分，律不齐，分，律不齐，心尖部可闻及心尖部可闻及/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿
4、，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（征（-）。）。提示：提示：查体重点查体重点 甲状腺的查体：望（大小）；触（质地，有无结节）；叩（甲状腺的查体：望（大小）；触（质地，有无结节）；叩（）；听（甲状腺的血管杂音）；）；听（甲状腺的血管杂音）；甲亢的眼征：甲亢的眼征：上睑迟滞（上睑迟滞（上睑迟滞（上睑迟滞（von Graefervon Graefervon Graefervon Graefer征）；瞬目减少（征）；瞬目减少（征）；瞬目减少（征）；瞬目减少（StellwagStellwagStellwagStellwag征）；双眼向上看时，前额皮肤不能皱起征）；双眼向上看时，前额皮肤不能皱起
5、征）；双眼向上看时，前额皮肤不能皱起征）；双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroyJoffroyJoffroy征）；辐辏不良（征）；辐辏不良（征）；辐辏不良（征）；辐辏不良（MobiusMobiusMobiusMobius征）征）征）征）本讲稿第三页，共九页病例分析病例分析-诊断及诊断依据 1、Graves病：病：病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。
6、增高和他巴唑治疗有效。（甲亢诊断的线索：（甲亢诊断的线索：如遇病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌如遇病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等需考虑无力、月经紊乱、闭经等需考虑“甲亢甲亢”可能可能）本讲稿第四页，共九页病例分析病例分析-诊断及诊断依据2.甲亢性心脏病甲亢性心脏病 有有Graves病。病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率心界稍向左大，心率150次次/分，有脱落脉，提示心房纤颤分，有脱落脉，提示心房纤颤。排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。
7、本讲稿第五页，共九页需要和那些疾病相鉴别？需要和那些疾病相鉴别？1.1.继发甲亢继发甲亢 （多结节性甲状腺肿伴甲亢；毒性结节性甲状腺肿；中毒性结节状甲状腺肿等）；（多结节性甲状腺肿伴甲亢；毒性结节性甲状腺肿；中毒性结节状甲状腺肿等）；特征：无眼征；为多结节；甲状腺放射性核素扫描核素分布不均；特征：无眼征；为多结节；甲状腺放射性核素扫描核素分布不均；B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别2 2、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 （非甲状腺毒症疾病）：非甲状腺毒症疾病）：特征：无甲亢症状；特征：无甲亢症状；T3T3、T4T4正常；正常；TSHTSH正常或偏高；摄碘率增高，但高峰不前移；血中甲状腺抗体
8、阴性；正常或偏高；摄碘率增高，但高峰不前移；血中甲状腺抗体阴性；3 3、自主性高功能甲状腺腺瘤、自主性高功能甲状腺腺瘤 ：特征：无眼征；多为单一结节；甲状腺放射性核素扫描热结节；周围组织摄碘功能受抑制；特征：无眼征；多为单一结节；甲状腺放射性核素扫描热结节；周围组织摄碘功能受抑制；B B超发现甲状腺自主性高功能超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的包膜；腺瘤的包膜；4 4、冠心病、冠心病 ：排除心脏其他器质性疾病后诊断：排除心脏其他器质性疾病后诊断“甲心病甲心病”本讲稿第六页，共九页需要进一步完善那些检查？一.一.甲状腺功能测定：甲状腺功能测定：1 1、T3T3（TT3TT3TT3TT3、FT3 FT
9、3 FT3 FT3）、）、T4T4（TT4TT4TT4TT4、FT4 FT4 FT4 FT4）直接反映甲状腺毒症的指标；直接反映甲状腺毒症的指标；直接反映甲状腺毒症的指标；直接反映甲状腺毒症的指标；FT3FT3、FT4FT4敏感性和特异性明显高于敏感性和特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4；2 2 2 2、TSH TSH 是是反映垂体反映垂体反映垂体反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标；甲状腺轴负反馈调节的指标；甲状腺轴负反馈调节的指标；甲状腺轴负反馈调节的指标；是是是是诊断甲亢最主要的指标，诊断甲亢最主要的指标，甲状腺性甲亢时甲状腺性甲亢时TSHTSH水平受反馈抑制而减低；水平受反馈抑制而
10、减低；高敏或超敏的高敏或超敏的TSHTSH测定可测定可代替代替TRHTRH兴奋试验来诊断不典型甲亢；兴奋试验来诊断不典型甲亢；TSHTSH也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标二、甲状腺相关抗体二、甲状腺相关抗体二、甲状腺相关抗体二、甲状腺相关抗体1 1、促甲状腺受体抗体（、促甲状腺受体抗体（TSAbTSAb）是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。）是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。2 2、甲状腺球蛋白抗体（、甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）甲状腺微粒体抗体（）甲状腺微粒体抗体（TMAbTMAb）：）：若长期持续阳性
11、且滴度较高，有进展为若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身自身免疫性甲减免疫性甲减的可能，的可能，50%90%50%90%的的GDGD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。本讲稿第七页，共九页TTTTTTTT3 3 3 3TTTTTTTT4 4 4 4FTFTFTFT3 3 3 3FTFTFTFT4 4 4 4TSHTSHTSHTSH 诊断诊断诊断诊断甲亢甲亢甲亢甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢T T3 3型甲亢型甲亢型甲亢型甲亢T T T T4 4 4 4型甲亢型甲亢型甲亢型甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢亚临床甲亢TBGTBGTBGTBG升高升高升高升高TBGTBGTB
12、GTBG降低降低降低降低甲减甲减甲减甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减垂体性甲减垂体性甲减垂体性甲减垂体性甲减甲状腺功能检查甲状腺功能检查本讲稿第八页，共九页需要进一步完善那些检查？三、影像学检查：三、影像学检查：1 1 1 1、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈、甲状腺彩超：甲状腺增大，血流丰富，呈“火海征火海征火海征火海征”；分辨甲状腺结节；分辨甲状腺结节；分辨甲状腺结节；分辨甲状腺结节；2 2 2 2、甲状腺、甲状腺、甲状腺、甲状腺ECT:ECT:ECT:ECT:针对甲状腺结节的检查；针对甲状腺结节的
13、检查；针对甲状腺结节的检查；针对甲状腺结节的检查；3 3 3 3、甲状腺、甲状腺、甲状腺、甲状腺CT:CT:CT:CT:不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于不是首选及必要检查，且甲状腺疾病的超声准确率优于CTCTCTCT；四、四、四、四、其他其他1 1、心电图和超声心动图、心电图和超声心动图 ：排除其他器质性疾病；：排除其他器质性疾病；2 2、心肌酶谱和肌电图、心肌酶谱和肌电图 ：是否合并心功能问题？：是否合并心功能问题？3 3、血常规、肝功能、电解质血、血常规、肝功能、电解质血K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-：甲亢导致的贫血，甲亢药物导致的粒细胞减少；甲亢本身：甲亢导致的贫血，甲亢药物导致的粒细胞减少；甲亢本身的肝功能损害；抗甲状腺药物的肝功能损害；是否存在低钾（低钾性周瘫）的肝功能损害；抗甲状腺药物的肝功能损害；是否存在低钾（低钾性周瘫）;本讲稿第九页，共九页