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1、关于急性农药中毒关于急性农药中毒的护理查房的护理查房第1页，讲稿共43张，创作于星期日 病病 史史第2页，讲稿共43张，创作于星期日一一 般般 情情 况况 患者姓名：患者姓名：XXXX 性别：女性别：女 年龄：年龄：31岁岁 诊断：急性农药中毒（哒螨灵）、多器官功能障诊断：急性农药中毒（哒螨灵）、多器官功能障 碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒主诉主诉：自服哒螨灵后神志不清自服哒螨灵后神志不清3小时小时第3页，讲稿共43张，创作于星期日病病 史史 2017.11.2213:10 缘缘于于入入院院前前3小小时时自自服服哒哒螨螨灵灵后后神神志志不不清清，呼呼吸吸有有刺刺激激性
2、性气气味味，伴伴恶恶心心呕呕吐吐胃胃内内容容物物一一次次，量量中中，旁旁人人疾疾呼呼120急急诊诊我我院院。考考虑虑急急性性农农药药中中毒毒，急急查查血血气气分分析析、洗洗胃胃、补补液液等等处处理理。期期间间出出现现血血压压低低至至59/26mmHg，心心率率48次次/分分，予予多多巴巴胺胺、去去甲甲肾肾上上腺腺素素升升压压，阿阿托托品品提提升升心心率率，碳碳酸酸氢氢钠钠纠纠酸酸，长长托托宁宁抗抗胆胆碱碱治治疗疗，血血氧氧饱饱和和度度下下降降至至88%，呼呼吸吸微微弱弱，急急行行气气管管插插管管，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，心心率率、血血压压无无明明显显上上升升，为为进进一一步步诊诊治治收收
3、入入我我科科继继续治疗。续治疗。第4页，讲稿共43张，创作于星期日病病 史史 11.22 入入科科时时患患者者神神志志昏昏迷迷，气气管管插插管管，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，四四肢肢末末梢梢冰冰凉凉，未未见见花花斑斑样样改改变变，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径0.6cm，对对光光反反射射消消失失，T：36.3，HR：68次次/分分，BP：63/45mmHg(去去甲甲肾肾上上腺腺素素0.7ug/Kg.min，多多巴巴胺胺12ug/Kg.min）SP02:测不出。测不出。第5页，讲稿共43张，创作于星期日辅助检查辅助检查v血气分析：血气分析：PH 6.829，PCO2 40.5mmH
4、g，HCO3-6.7mmol/L，BE-27mmol/L，Lac20mmol/L。v血常规：血常规：WBC 15.1X109/L，N 64.2%v胆碱酯酶：胆碱酯酶：45U/Lv生化：生化：ALT 14U/L，AST 16U/L，K 3.5mmol/L，CR 74ummol/Lv血凝血凝+DIC：D-D 0.56mg/LvPCT：正常：正常第6页，讲稿共43张，创作于星期日病病 史史11.22入入科科后后予予心心电电监监护护，建建立立中中心心静静脉脉通通路路，留留置置导导尿尿，治治疗疗上上予予“万万汶汶、生生理理盐盐水水”补补液液扩扩容容，上上调调去去甲甲肾肾上上腺腺素素用用量量至至2.0ug
5、/Kg.min，肾肾上上腺腺素素升升压压，碳碳酸酸氢氢钠钠纠纠酸酸，甲甲强强龙龙改改善善血血管管反反应应，制制酸酸保保肝肝、补补钾钾、补补钙钙。医医生生置置右右股股静静脉脉行行CRRT清清除除乳乳酸酸，置置左左股股静静脉脉行行血血液液灌灌流流清清除除毒毒性性物物质质，减减轻轻炎炎症症反应。反应。第7页，讲稿共43张，创作于星期日病病 史史11.23 多多次次危危急急值值汇汇报报APTT180秒秒，考考虑虑血血液液灌灌流流、CRRT治治疗疗肝素化所致，患者无皮下出血、无呕血、黑便。肝素化所致，患者无皮下出血、无呕血、黑便。暂停机上肝素，密切监测暂停机上肝素，密切监测APTT情况。情况。11.24
6、 05:00 危危急急值值回回报报肌肌钙钙蛋蛋白白I：17.708ng/ml，考考虑虑农农药药中毒、心肌损害。中毒、心肌损害。第8页，讲稿共43张，创作于星期日病病 史史11.2408:30 血压降至血压降至58、32mmHg、SP02降至降至51%09:55 HR:43次次/分，血压、分，血压、SP02测不出测不出 10:30 心心跳跳停停止止，双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大固固定定，大大动动脉脉波波动动消消失失，无自主呼吸，心电图提示一条直线，宣布临床死亡。无自主呼吸，心电图提示一条直线，宣布临床死亡。第9页，讲稿共43张，创作于星期日 农药过量或中毒后，可造成循环衰竭、农药过量或中毒后，可造成
7、循环衰竭、胃黏膜损伤、肾功能损伤、肾功能衰竭、肝胃黏膜损伤、肾功能损伤、肾功能衰竭、肝坏死粒细胞减少及脑病等一系列综合征。坏死粒细胞减少及脑病等一系列综合征。（二二）临床表现临床表现第10页，讲稿共43张，创作于星期日（三三）辅助检查辅助检查v 血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，ECGECG，胸部胸部X X线片。线片。v 血、尿或胃内容物毒物分析血、尿或胃内容物毒物分析。第11页，讲稿共43张，创作于星期日（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 主要与主要与引起昏迷引起昏迷的疾的疾病相鉴别，如其他镇静催病相鉴别，如其他镇静催眠药中毒，眠药中毒，一氧化碳中毒、一氧化碳中毒
8、、酒精中毒、脑血管意外，酒精中毒、脑血管意外，颅脑外伤等。颅脑外伤等。第12页，讲稿共43张，创作于星期日 农药中毒时如何农药中毒时如何治疗和护理？治疗和护理？思考题思考题第13页，讲稿共43张，创作于星期日1.1.清除毒物清除毒物尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。给尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。给予硫酸钠导泻，清除肠道内毒物予硫酸钠导泻，清除肠道内毒物 2.2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液降低血液中药物浓度，减轻其对机体的毒性中药物浓度，减轻其对机体的毒性:紧急行床旁血液灌紧急行床旁血液灌流和净化流和净化五五.如何治疗与护理
9、如何治疗与护理-急救措施急救措施第14页，讲稿共43张，创作于星期日v 3.3.立即给予立即给予氧气吸入氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。4.4.在保证在保证血容量血容量的前提下，配合升压药以纠正血压的前提下，配合升压药以纠正血压 下降，下降，循环衰竭，有利于血管功能恢复循环衰竭，有利于血管功能恢复5.5.利用利用脱水剂脱水剂减轻脑水肿减轻脑水肿6.6.促醒促醒 快速补液，使用拮抗剂快速补液，使用拮抗剂五五.如何治疗与护理如何治疗与护理-急救措施急救措施第15页，讲稿共
10、43张，创作于星期日五五.如何治疗与护理如何治疗与护理-急救措施急救措施7.7.保护肝功能：保护肝功能：谷胱甘肽谷胱甘肽8.8.头置冰帽头置冰帽,降低脑细胞氧耗降低脑细胞氧耗,保护脑细胞保护脑细胞9.9.利尿、加速毒物排泄利尿、加速毒物排泄,保护肾功能保护肾功能:呋塞米呋塞米20mg20mg静推。静推。10.10.抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌,保护胃黏膜保护胃黏膜:泮托拉唑泮托拉唑40mg40mg静滴静滴11.11.营养心肌营养心肌,改善心肌氧利用改善心肌氧利用12.12.补充能量，补充能量，维生素、维持水、电解质的供应与平衡，维生素、维持水、电解质的供应与平衡，保护脏器功能。保护脏器功能。第16
11、页，讲稿共43张，创作于星期日 护护 理理 诊诊 断断第17页，讲稿共43张，创作于星期日六、护理诊断六、护理诊断1.急性意识障碍与农药中毒有关2.有效血容量不足与催吐、有效循环输出减少有关3.低效型呼吸形态与农物中毒致肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关4.清理呼吸道无效与气管插管致支气管分泌物增多、无法自行咳嗽咳痰有关5.有出血的风险与凝血功能障碍有关6.有感染的风险与留置各种侵入性导管、机体免疫力下降有关有关。7.潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、MODS等第18页，讲稿共43张，创作于星期日 护护 理理 措措 施施 第19页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（一）急性意
12、识障碍的护理1.迅速清除毒物 遵嘱立即行床边血液灌流清除毒物2.监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。3.保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。4.保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。5.预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。第20页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（二）有效循环血量不足的护理1、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高1520；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂；3、迅速建
13、立中心静脉通路，进行中心静脉压，留置导尿监测尿量，必要时每小时监测尿量4、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死第21页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（三）低效型呼吸形态的护理1、评估病人呼吸的节律、频率及深浅度，监测SPO2变化。2、观察口唇、甲床紫绀程度，行血气分析，判断缺氧程度。3、每日记录气管插管的深度、呼吸机参数，做好口腔护理。4.做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周12次，定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。5、保
14、持呼吸道的通畅，及时吸出口鼻、气管内的痰液。6、密切观察治疗效果，及时调节呼吸机参数。第22页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（四）清理呼吸道无效的护理1、保持室内空气适宜，温度保持在1822，湿度在50-70，2、及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。3、每2小时翻身排背一次，听诊双侧呼吸音及痰鸣音，记录每班咳痰情况，遵嘱行雾化吸入。4、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。第23页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（五）有出血风险的护理1、注意观
15、察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。2.保持床单位平整，避免皮肤摩擦及肢体受压。3.尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。4.发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。5.遵医嘱输入新鲜血浆、滤白单采血小板、凝血酶原复合物等。第24页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（六）有感染风险的护理1、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各项操作及接触病人前后加强洗手。2、观察病
16、人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等），密切监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。监测病人化验结果。3.加强翻身拍背、气道湿化，预防肺部感染。4.加强营养，每日提供充足的水分、营养及电解质5加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管护理，严格无菌操作，每日评估留置的必要性，尽早拔除。第25页，讲稿共43张，创作于星期日七、护理措施七、护理措施（七）并发症的护理密切观察病情，做好各系统的监护1）循环系统：血压，心率及心律，CVP，心电图的监测2)呼吸系统：呼吸频率及节律，血气分析，SPO2的监测。3)肾功能监测：监测尿量，严格记录出入量，监测肾功能，急性肾功能
17、衰竭时行CRRT治疗。4)神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。5)定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。6)肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。8）严密监测凝血功能，补充凝血因子和血小板，严防DIC第26页，讲稿共43张，创作于星期日 相关知识链接相关知识链接第27页，讲稿共43张，创作于星期日哒螨灵哒螨灵哒螨灵哒螨灵是一种新型广谱、高效、杂环类杀螨剂，对害螨具是一种新型广谱、高效、杂环类杀螨剂，对害螨具有很强的触杀作用，用于防治多种食植物性害螨。有很强的触杀作用，用于防治多种食植物性害螨。轻微第28页，讲稿共43张，创
18、作于星期日脏器功能受损原理脏器灌注不足中毒原理哒螨灵作用于害螨的神经系统，能抑制螨的变态过程而导致螨死亡。但引起人类中毒的机制不详，可能为毒素直接导致脏器功能受损，脏器灌注不足等有关。第29页，讲稿共43张，创作于星期日哒螨灵合并哒螨灵合并MODS救治救治停止毒物接触停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、导泻、灌肠导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化利尿、供氧、血液净化血液透析血液透析、血液灌流血液灌流、血浆置换血浆置换特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用对症治疗对症治疗第30页，讲稿共43张，创作于星期日2、清除尚未吸收
19、的毒物、清除尚未吸收的毒物（1）催吐：神清合作者应用）催吐：神清合作者应用1）机械催吐：用温开水（30 35）或清水300500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。2）药物催吐：如硫酸铜v禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。第31页，讲稿共43张，创作于星期日（2）洗胃：尽早彻底，少量多次）洗胃：尽早彻底，少量多次v绝对适应证：服毒6小时v相对适应证：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片v禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史第32页，讲稿共43张，创作于星期日 洗胃：常用洗胃液及其适用对象洗胃：常用洗胃液及其
20、适用对象洗胃液适用对象注意点清水/生理盐水砷、硝酸银、不明原因儿童宜用生理盐水15000高锰酸钾安眠药、氰化物、无机磷1605禁用2%碳酸氢钠有机磷、苯类敌百虫/强酸禁用鸡蛋清、牛奶腐蚀性毒物10%活性炭生物碱、药物1%3%鞣酸药物、生物碱、金属盐镁乳、氢氧化铝强酸食醋强碱第33页，讲稿共43张，创作于星期日（3）导泻）导泻v导泻剂：25%硫酸钠 3060ml；50%硫酸镁4080mlv一般不用油类泻剂。v禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物v肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。第34页，讲稿共43张，创作于星期日（4）清洁灌肠）清洁灌肠v适应症：服毒超过6
21、小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类）v灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水第35页，讲稿共43张，创作于星期日3、促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出v 紧急行血液透析及血液灌流治疗，可将进入血液系紧急行血液透析及血液灌流治疗，可将进入血液系统的毒物吸附、置换，并能清除体内的炎性介质和细统的毒物吸附、置换，并能清除体内的炎性介质和细胞因子，控制全身炎症反应，防止器官功能障碍进一胞因子，控制全身炎症反应，防止器官功能障碍进一步加重步加重第36页，讲稿共43张，创作于星期日血液灌流作为临床一种常见血液净化技术，通过体外循环技术，将患者血液经过管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂
22、或其他生物材料（活性炭或离子交换树脂）的作用而得到净化或生化处理，净化后的血液再经管道返回患者体内。对大中分子清除率高，不仅可以快速清除血液毒素，抑制毒素对重要脏器损伤，而且可以重新分布体内毒素，适用于重症中毒患者保守治疗无效，病情变化快或脂溶性高（或紧密结合蛋白）药物中毒的患者。由于毒物进入组织速度快、回流至血中速度慢的特点，建议早期行血液灌流血液灌流血液灌流第37页，讲稿共43张，创作于星期日4.特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用-拮抗剂拮抗剂1）早期使用小剂量阿托品、长托宁（盐酸戊乙奎醚），可改善患者微循环。特别是长托宁为新型抗胆碱药，具有较强的抗胆碱作用，且用量小、作用时间长。长托宁可通
23、过解除小血管平滑肌痉挛，扩张小血管而改善肺循环，并可通过解除支气管平滑肌痉挛而降低气道阻力，改善患者肺功能。第38页，讲稿共43张，创作于星期日4.特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用中药治疗中药治疗2）早期使用血必净，可清除体内的炎性介质，维持机体内环境稳定，纠正多器官功能障碍。血必净注射液是以赤芍药、当归、川穹、红花、丹参为主的一种中药提取制剂。能调节免疫，抑制血小板活化因子（PAF）、TNA-和白细胞介素等多种细胞因子，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，降低内毒素水平，保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效地减少损伤因子对机体的损伤第39页，讲稿共43张，创作于星期日
24、气管插管、呼吸机支持，5.对症治疗多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素升血压第40页，讲稿共43张，创作于星期日 哒螨灵哒螨灵中毒为什中毒为什么会导么会导MDOSMDOS？思考题思考题第41页，讲稿共43张，创作于星期日参考文献参考文献v【阳文新，王跃华，周荣耀，等.哒螨灵中毒致多脏器功能障碍例J.河北医药，2013，35（8）：1279-1280.v2黄伟光.血液灌流治疗急性重度药物中毒的疗效观察J.中国医学工程，2015，23（8）：2015-2016.v【3】刘大为.实用重症医学J.北京：人民卫生出版社，2010：144.v【4】邢静，王娜，等血必净注射液对脓毒性多器官功能障碍综合征患者心功能及预后的影响J.中国中西医结合急救杂志，2016,18：359-362第42页，讲稿共43张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第43页，讲稿共43张，创作于星期日