早产儿预后与出院后管理广西.pptx

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1、新生儿医学进展1970-1990:NICU 的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW:1500g 1000g 800g 500g1990s:NICU 技术进步(HFV,肺表面活性物质,NO,产前激素)Doing better and better with the infants with who we need to be doing better第1页/共62页澳大利亚/新西兰资料Battin MR,et al.J Pediatr Child Health第2页/共62页国内早产儿资料（CMB）Number 26w

2、26-28w29-31w32-33w0100020003000400050009795630473919Gestational AgeNumber1000g1000-1499g1500g020004000600045025065063Birth WeightGestational Age(weeks)Survival Rate25 252627282930313233100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Survival RateInfants who received active careAll infantsCanadian Neonatal Network

3、总病例数:8019第3页/共62页预 后GA22-25周早产儿成活率65%死亡率逐年降低成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显第4页/共62页发达国家对超未成熟儿救治GA22周及25周：这两个孕周已确定，22周不主张救治，25周均救治GA23周、24周为“grey zone of viability”,给以“individualized care”第5页/共62页早产儿面临的问题保暖问题呼吸系统喂养及营养问题循环系统：PDA代谢问题：血糖、水、电解质高胆红素血症脑损伤感染血液系统问题视觉听觉障碍心理行为问题：疼痛、长期母子分离第6页/共62页转归近期预后：存活、存活、早产儿并发症早产儿并发症远期预后

4、：后遗症后遗症 行为问题行为问题 教育问题教育问题 生存质量生存质量第7页/共62页VLBW/ELBWVLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题 再次住院再次住院 常见疾病常见疾病 视觉听觉问题视觉听觉问题 体格生长发育迟缓体格生长发育迟缓 营养问题营养问题 行为问题行为问题 后遗症后遗症第8页/共62页晚期早产儿（晚期早产儿（late pretermlate preterm）3434周周 孕周孕周 3737周周 我国早产儿的主要人群我国早产儿的主要人群 美国：孕美国：孕35-3635-36周的早产儿占全部早产儿的周的早产儿占全部早产儿的58.3%58.3%晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿

5、晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿 应关注远期结局应关注远期结局Escobar GJ,et al.Sem Perinatol 2006Escobar GJ,et al.Sem Perinatol 2006Amiel-Tison C,Amiel-Tison C,Retard Dev Disabil Res Rev.2002;8:281-292Retard Dev Disabil Res Rev.2002;8:281-292.第9页/共62页对较大早产儿的研究 英国对英国对孕周为孕周为32323535周早产儿的研究周早产儿的研究 岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题

6、岁时：三分之一的儿童存在运动、语言、书写、算数、行为等方面的问题第10页/共62页随访目的 了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预对新技术在NICU应用进行远期疗效评估(产前激素，BPD预防,PS应用，ECMO,INO 治疗).随机对照试验疗效评估明确成活儿健康状况和生活质量成年人疾病的胎儿起源胎儿?可预防吗?早期干预第11页/共62页VLBW/ELBWVLBW/ELBWVLBW/ELBWVLBW/ELBW早产儿出院计划早产儿出院计划出院前制定出院计划:对父母及照看者进行早产儿护理宣教对父母及照看者进行早产儿护理宣教指导出院后喂养和疾病预防指导出院后喂养和疾病预防未治愈疾病出院

7、后治疗及随访未治愈疾病出院后治疗及随访某些特殊患儿的随访计划某些特殊患儿的随访计划 第12页/共62页出院后管理出院后管理 疾病随访疾病随访 营养与生长营养与生长 发育监测发育监测 疾病筛查疾病筛查 预防接种预防接种 早期干预早期干预第13页/共62页随 访制定随访制度随访人员确定入选标准随访内容评估方法随访时间第14页/共62页人 员多学科医护人员组成的随访队伍康复科、心理科、理疗科、神经科、新生儿科、儿童保健科、护士第15页/共62页出院计划出院前评估出院前宣教出院后随访安排第16页/共62页随访时间开始随访的时间：出院后710天,评估新生儿疾病恢复情况纠正年龄4个月左右:有无追赶生长和需

8、要早期干预的神经学异常 纠正年龄812个月，证实是否存在CP或其他神经学异常的可能性 1824个月，可作出儿童最终生长发育和智力发育的预测 第17页/共62页预后与随访内容第18页/共62页营养及生长问题早产儿出院后营养状况不理想Carlson S.Nutrition of the preterm.2005Carlson S.Nutrition of the preterm.2005第19页/共62页早产儿宫外生长发育迟缓定义：指新生儿出院时生长发育计量指标小于等于相应宫内生长速率期望值的第10百分位（生长曲线的第10分位）Embleton NE,et al.Pediatrics 2001Em

9、bleton NE,et al.Pediatrics 2001Clark RH,et al.Pediatrics 2003Clark RH,et al.Pediatrics 2003 宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓Extrauterine Growth Extrauterine Growth Retardation/Restrition,EUGRRetardation/Restrition,EUGR第20页/共62页出院后喂养问题 生长缓慢:按校正年龄 喂养困难:口腔厌恶,对新事物恐惧 父母应激/焦虑喂养行为/环境营养摄入不足:BPD,SGA 其它问题:GER,便秘,管饲喂养 过敏因素第21

10、页/共62页早产儿出院后配方奶较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素较高钙磷 第22页/共62页出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂出院时有早产儿代谢性骨病较早出院:CGA37 周 或体重 2000g住院期间有明显宫外生长发育迟缓个体户评估及干预合理使用特殊配方第23页/共62页 体格发育头围：最主要的指标脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12月10%的AGA VLBW和25%的SGA VLBW生后2-3岁头围低于正常脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响认知功能第24页/共62页婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发育预后

11、不良 第25页/共62页疾病随访疾病随访 神经系统损伤神经系统损伤 支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia,bronchopulmonary dysplasia,BPDBPD）、呼吸暂停）、呼吸暂停 ROPROPROPROP 胃食道返流胃食道返流 贫血贫血 疝疝 第26页/共62页神经发育结局神经发育结局主要后遗症脑瘫精神发育迟缓听觉损害视觉损害脑积水癫痫轻微功能损害认知语言神经运动功能神经行为问题学习问题第27页/共62页脑瘫（脑瘫（CPCP）是早产儿最常见的残疾发生率：欧洲：欧洲：1616个中心监测结果个中心监测结果1 1、人群中为、人群中

12、为2/10002/1000活产儿活产儿2 2、出生体重、出生体重150025002500克者的克者的20-8020-80倍倍Dev Med Child Neurol 2002;44:63340Dev Med Child Neurol 2002;44:63340第28页/共62页脑脑 瘫瘫孕周4040周周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常 第34页/共62页神经评估 Ameil-TisonAmiel-Tison神经发育评估：0-12月1.肌力、肌张力、姿势2.功能区,颅神

13、经、小脑功能、反射a)轴线位 头、颈b)轴线位 躯干c)上肢功能 d)下肢姿势e)手眼协调 f)感觉神经功能-视听觉,语言第35页/共62页神经发育全身运动（General Movements，GMs）质量评估GMsGMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9 9周的胎儿直至出生后5 5到6 6个月 发育神经学家发育神经学家PrechtlPrechtlPrechtlPrechtl提出提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法评估方法 定期的定期的GMsGMsGMsGMs质量评估可帮助临床超早期（生质量评估可帮助临床超早期（生后后3 3 3

14、 34 4 4 4个月）预测痉挛性脑瘫的发生个月）预测痉挛性脑瘫的发生 第36页/共62页神经发育婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II 我国常用CDCCCDCC：0 03 3岁婴幼儿发育量表 第37页/共62页粗大运动功能分类评估Gross Motor Function Classification Scale,GMFCS第38页/共62页视觉损害视觉损害 失明：出生体重失明：出生体重 10001000克早产儿发生，主要因早产儿视网膜病克早产儿发生，主要因早产儿视网膜病 弱视、斜视、青光眼弱视、斜视、青光眼 斜视与神经运动功能损害有关，斜视与神经运动功能损害有关，出生体重出生体重 100

15、01000早产儿早产儿3030发生弱视发生弱视 视觉听觉损害常同时发生视觉听觉损害常同时发生第39页/共62页眼科问题 PVLPVL与视觉障碍与视觉障碍 视神经萎缩和视神经萎缩和/或皮质视觉损伤或皮质视觉损伤第40页/共62页听觉障碍 NICUNICU高危儿发生率高危儿发生率22.6%22.6%听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听觉障碍可导致语言障碍及行为问题 听力筛查：耳声发射听力筛查：耳声发射 听觉诊断检查：脑干诱发电位听觉诊断检查：脑干诱发电位第41页/共62页耳聋发生率正常儿 1/1000NICU患儿 10/1000第42页/共62页神经感觉障碍神经感觉障碍 姿势控制差姿势控制差 平衡协

16、调困难平衡协调困难 运动功能损害，包括精细运动运动功能损害，包括精细运动 2020存在视运动、视感觉功能障碍存在视运动、视感觉功能障碍第43页/共62页神经行为问题神经行为问题 婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰 表现能力、社交行为、情感等方面问题表现能力、社交行为、情感等方面问题 羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、睡眠障碍 发育行为障碍发育行为障碍 Kuban KC,J Pediatr 2009 Saigal S，et al.JAMA 200

17、6第44页/共62页感觉统合失调 肌张力与协调动作困难肌张力与协调动作困难 多动多动 注意分散注意分散 语言障碍语言障碍 行为障碍行为障碍 学习困难：阅读、书写、数学学习困难：阅读、书写、数学第45页/共62页胃食道返流(GER)(GER)生长落后生长落后 呕吐呕吐 反复吸入反复吸入 进食厌恶进食厌恶 贫血贫血 返流性食管炎返流性食管炎_ _进食行为改变进食行为改变 GERGER症状常在出院后几周或数月后出现症状常在出院后几周或数月后出现,如出现持续喂养困难应考虑如出现持续喂养困难应考虑第46页/共62页胃食道返流(GER)(GER)通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改变体位通过改变喂养方式进

18、行干预，如喂养时改变体位 严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶 上述方法无效可使用上述方法无效可使用H H H H受体阻滞剂及促胃动力药受体阻滞剂及促胃动力药 第47页/共62页贫血贫血 早产儿易发生贫血早产儿易发生贫血 出生后出生后2 2月应补铁剂月应补铁剂2-4mg/kg/d2-4mg/kg/d，注意监测红细胞压积及血红蛋白，注意监测红细胞压积及血红蛋白第48页/共62页呼吸系统呼吸系统 长期气管插管相关并发症长期气管插管相关并发症:声门下狭窄声门下狭窄,气管软化气管软化,声带麻痹声带麻痹,咽部肉芽肿咽部肉芽肿,可影可影响萌牙、听力、发音响萌牙、听力、发音 慢性

19、肺病，肺功能异常慢性肺病，肺功能异常 呼吸道感染呼吸道感染 中耳炎中耳炎第49页/共62页心肺功能VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺功能异常肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加BPD早产儿远期肺功能异常Hove M,Pediatrics 2015Bhandari A,et al.Semi Perinat 2013第50页/共62页早产儿远期肺功能早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高尤其在发生BPD的早产儿但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢性呼吸系统疾病需要远期随访干预Greenough A，Hot Topics in Neonatology 2014第51页/共62页疝疝 腹股沟疝：易发

20、生嵌顿腹股沟疝：易发生嵌顿 脐疝脐疝第52页/共62页代谢性骨病代谢性骨病 早产儿钙磷储备少早产儿钙磷储备少 出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏 危险因素有：新生儿期全静脉营养危险因素有：新生儿期全静脉营养周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添周，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加人乳强化剂，使用利尿剂、激素加人乳强化剂，使用利尿剂、激素 常为亚临床型，线及血钙、磷、常为亚临床型，线及血钙、磷、AKPAKPAKPAKP有助于诊断有助于诊断第53页/共62页牙齿发育异常牙齿发育异常 早产儿牙轴质发育不全发生率高早产儿牙轴质发育不全发生率高,VLBW,VLBW为为62%

21、,LBW27%,62%,LBW27%,主要因新生儿期缺主要因新生儿期缺钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起钙磷引起，另外长期经口气管插管可引起 VLBW/ELBWVLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟早产儿常伴出牙延迟,但一般在但一般在2 2岁完成岁完成第54页/共62页再次住院 早产儿再次住院率明显高于足月儿早产儿再次住院率明显高于足月儿 主要见于极低出生体重和超低出生体重儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿 ELBWELBW早产儿再次住院：生后第一年早产儿再次住院：生后第一年22225656，生后前两年，生后前两年37376868第55页/共62页再次住院 主要原因：呼吸系统疾病（三分之二

22、）主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）肺炎（细菌或肺炎（细菌或RSVRSV流感病毒），气道高反应性引起喘息流感病毒），气道高反应性引起喘息 肺未成熟发育障碍肺未成熟发育障碍 免疫功能低下免疫功能低下 慢性肺病（慢性肺病（chronic lung disease,CLDchronic lung disease,CLD）Chien YH,et al.Early Hum Dev 2002Chien YH,et al.Early Hum Dev 2002第56页/共62页NICU和出院后的干预和帮助极为重要 提供多学科评估的综合随访提供多学科评估的综合随访 促进与初级保健的医师合作促进与初级保健的医师合

23、作 提供对父母的教育提供对父母的教育 转诊或与早期干预合作转诊或与早期干预合作第57页/共62页 人 员 培 训 婴幼儿神经发育评估方法高危新生儿常见慢性病（CLD、GER等）处理婴儿营养知识不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症区分早产儿暂时性神经发育异常与CP早期表现早期干预方法与可行性与家长沟通技巧第58页/共62页国内资料单中心资料90例ELBW早产儿存活率57%，病死率9%，放弃率34%并发症：RDS88%，BPD85%，PDA69%，ROP68%，重度IVH31%崔银珠等，中国当代儿科杂志崔银珠等，中国当代儿科杂志 2014第59页/共62页现代NICU治疗与预后不同时期ELBW早产儿预后(美国)1 1982-1989:普遍使用辅助通气2 1990-1999:肺表面活性物质,产前/产后使用激素3 2000-2002:常规产前使用激素,产后激素使用减少,重视预防感染第60页/共62页NICU目标 Doing better and better with the infants with who we need to be doing better谢谢 谢谢第61页/共62页感谢您的观看！第62页/共62页