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1、关于心力衰竭的现代治疗关于心力衰竭的现代治疗(2)第1页，讲稿共62张，创作于星期日心心力力衰衰竭竭是是各各种种心心血血管管疾疾病病的的最最严严重重阶阶段段,我我国国50家家住住院院病病例例调调查查:心心衰衰住住院院率率占占同同期期心心血血管管病病的的20%,但死亡率却达但死亡率却达40%,提示予后严重。提示予后严重。第2页，讲稿共62张，创作于星期日定定义义：心心力力衰衰竭竭是是一一种种复复杂杂的的临临床床综综合合征征，是是心心脏脏结结构构异异常常或或功功能能障障碍碍，导导致致心心室室充充盈盈或或射射血血能能力力受受损损，出出现现心心排排血血量量下下降降，肺肺淤淤血血水水肿肿，呼吸困难和疲乏
2、等症状。呼吸困难和疲乏等症状。第3页，讲稿共62张，创作于星期日治治 疗疗一、正性肌力药物一、正性肌力药物强心强心第4页，讲稿共62张，创作于星期日（一）洋地黄类（一）洋地黄类地高辛与空白对照地高辛与空白对照 地高辛地高辛0.25mgl/d入选入选6800例例 EF45%并同时服用并同时服用ACEI及利尿剂。及利尿剂。第5页，讲稿共62张，创作于星期日35年年随随访访结结果果：地地高高辛辛可可改改善善心心功功，减减少少住住院率，但对死亡率与对照组无差别。院率，但对死亡率与对照组无差别。地地 高高 辛辛 维维 持持 量量 疗疗 法法：慢慢 性性 心心 衰衰0.125mg 0.25mg/d。第6页
3、，讲稿共62张，创作于星期日PROVED及及RADLANCE两两项项试试验验：地地高高辛辛血血清清高高浓浓度度（1.2ng/ml)与与低低浓浓度度(0.50.9ng/ml）两两组组比比较较，运运动动时时间间改改善善无无差差别别，提提示示心心功功能能-级级者者，高高浓浓度度并并无无必必要要，可可减减少少中中毒毒发生率。发生率。第7页，讲稿共62张，创作于星期日（二）儿茶酚胺类（二）儿茶酚胺类心心衰衰时时，心心肌肌细细胞胞的的环环核核苷苷酸酸（cAMP）下下降降，是此类药作用的基础。是此类药作用的基础。多多巴巴胺胺，多多巴巴酚酚丁丁胺胺适适用用于于血血压压低低，需需提提高高心心排排量量而而无无心心
4、动动过过速速或或心心律律失失常常者者。后后者者较较前者正性肌力作用强。前者正性肌力作用强。第8页，讲稿共62张，创作于星期日（三）磷酸二酯酶抑制剂（三）磷酸二酯酶抑制剂cAMP激激动动剂剂和和钙钙促促效效剂剂，临临床床上上常常用用氨氨力力农、米力农等。农、米力农等。短短期期内内有有提提高高，心心排排血血量量，强强心心和和扩扩血血管管，改改善善心心衰衰症症状状，但但长长期期运运用用可可使使死死亡亡率率增增加加，不能作为一线药长期用。不能作为一线药长期用。第9页，讲稿共62张，创作于星期日仅短期用于下述情况仅短期用于下述情况心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏术后，心肌抑制致急性收缩性心衰心脏移
5、植前的终末期心衰心脏移植前的终末期心衰心衰患者急性恶化时心衰患者急性恶化时心心衰衰患患者者对对一一段段强强心心、利利尿尿、扩扩血血管管治治疗疗无无效者效者第10页，讲稿共62张，创作于星期日用用法法：先先37.5g/kg50g/kg稀稀释释于于盐盐水水20ml，10min内内Vi，继继以以0.375g0.75g/kg/min V.D。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。少数病人可有低血压、恶心。肝、肾功能减退。第11页，讲稿共62张，创作于星期日二、利尿剂二、利尿剂1.所所有有心心衰衰患患者者，有有液液体体潴潴留留的的证证据据或或原原先先有有过液体潴留者，均应给予利尿剂。过液体潴留者，均
6、应给予利尿剂。2.心心衰衰症症状状控控制制稳稳定定，不不能能将将利利尿尿剂剂作作为为单单一一治疗，一般应与治疗，一般应与ACEI和和-阻滞剂联用。阻滞剂联用。第12页，讲稿共62张，创作于星期日3.氯氯噻噻嗪嗪适适于于轻轻度度体体液液潴潴留留，通通常常从从小小剂剂量量开开始始，（双双克克25mg/d，速速尿尿20mg/d），为为避避免免低低钾钾，还还可可双双克克加加安安体体舒舒酮酮合合用用。重者用速尿重者用速尿2080mg Vi。第13页，讲稿共62张，创作于星期日4.在在应应用用利利尿尿剂剂过过程程中中，如如出出现现低低血血压压和和氮氮质质血血症症而而患患者者已已无无液液体体潴潴留留，则则可
7、可能能利利尿尿过过量量，血血容容量量减减少少所所致致，应应减减少少利利尿尿剂剂剂剂量量；若若仍仍有有液液体体潴潴留留，则则可可能能是是心心衰衰恶恶化化，终终末末器器管管灌灌注注不不足足的的表表现现，应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。应继续利尿，加用多巴胺或多巴酚丁胺。第14页，讲稿共62张，创作于星期日5.5.出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化：则可速尿速尿速尿速尿iviv或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（或持续静滴（1 15mg/h5mg/h）2 2种或种或种或种或2 2种以上
8、利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用种以上利尿剂联合应用用用用用增增增增加加加加肾肾肾肾血血血血流流流流的的的的药药药药物物物物如如如如前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素E E、多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺肾透析肾透析肾透析肾透析第15页，讲稿共62张，创作于星期日三、血管扩张剂三、血管扩张剂（一一一一）硝硝硝硝普普普普纳纳纳纳：为为为为含含含含2 2个个分分子子亚亚硝硝基基，戊戊氰氰高高铁铁酸酸盐盐（其其中中含含5个个个个氰氰氰氰化化化化物物物物基基基基团团团团）。易易易易提提提提供供供供NO，直直直直接接接接作作作作用用用用于于于于血血
9、血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，使使使使动动动动、静静静静脉脉脉脉松松松松弛弛弛弛扩扩扩扩张张张张，阻阻阻阻力力力力小小小小，降降降降低心脏前、后负荷。低心脏前、后负荷。低心脏前、后负荷。低心脏前、后负荷。第16页，讲稿共62张，创作于星期日 用用法法：硝硝普普钠钠2550mg加加入入葡葡萄萄糖糖500ml中中V.D，开开始始816g/min，以以后后每每51101增增加加510g，剂量因人而异。，剂量因人而异。第17页，讲稿共62张，创作于星期日不良反应：不良反应：急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降急性：头痛、恶心、呕吐、血压下降毒性反应：毒性反应：硝普钠硝普钠进入红细胞内进入红细胞内
10、高铁高铁Hb+Hb+硝普基硝普基CNCN-基团基团 与细胞内呼吸酶结合与细胞内呼吸酶结合 组织窒息组织窒息重者昏迷重者昏迷 解毒：解毒：3%亚硝酸钠亚硝酸钠10ml iv(3)继以继以25%硫代硫酸钠硫代硫酸钠50ml VD(20)第18页，讲稿共62张，创作于星期日（二）硝酸甘油（二）硝酸甘油作作作作用用用用能能能能松松松松弛弛弛弛血血血血管管管管平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌，一一一一般般般般剂剂剂剂量量量量扩扩扩扩张张张张静静静静脉脉脉脉为为为为主主主主，大剂量扩张小动脉。大剂量扩张小动脉。大剂量扩张小动脉。大剂量扩张小动脉。异异舒舒吉吉针针剂剂（ISOKETISOKET，硝硝硝硝酸酸酸酸异异
11、异异山山山山梨梨梨梨酯酯酯酯）10mg/支。支。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。硝酸甘油针剂或爱倍。从从从从0.52mg/h2mg/h开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。开始，然后根据病人需要调整剂量。第19页，讲稿共62张，创作于星期日（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）（三）盐酸乌拉地尔（利喜定，压宁定）：作用机制：作用机制：外周：阻断突触后外周：阻断突触后外周：阻断突触后外周：阻断突触后1 1受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，血管扩张。受体，外周阻力下降，
12、血管扩张。中中中中枢枢枢枢：激激激激活活活活5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺-1A-1A受受受受体体体体，降降降降低低低低延延延延髓髓髓髓中中中中枢枢枢枢的的的的交交交交感感感感反反反反馈馈馈馈调节。调节。调节。调节。0.4mg0.4mg0.6mg/kg Vi或或V.DV.D，一一一一 疗疗疗疗 程程程程 3636天天，或或用用12.5mg25mg25mg溶溶于于10ml盐盐盐盐水水水水内内内内，以以以以100100400400 g/ming/min滴速维持。滴速维持。第20页，讲稿共62张，创作于星期日使用血管扩张剂时注意事项使用血管扩张剂时注意事项1.不能代替强心剂及利尿剂不能代替强心剂及
13、利尿剂2.血容量不足时，血压可骤降血容量不足时，血压可骤降3.不不能能骤骤停停，以以免免发发生生反反跳跳，最最好好静静滴滴后后改口服。改口服。第21页，讲稿共62张，创作于星期日四、四、-受体滞剂治疗慢性心衰受体滞剂治疗慢性心衰（一）机制（一）机制（一）机制（一）机制抑制交感神经系统的激活抑制交感神经系统的激活予防室颤予防室颤予防室颤予防室颤猝死。猝死。猝死。猝死。使使使使心心心心肌肌肌肌1 1 1 1受受受受体体体体密密密密度度度度上上上上调调调调，提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌对对对对儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺的的的的反反反反应应应应性，改善心功能。性，改善心功能。性，改善心功能。
14、性，改善心功能。抑制和逆转心室重构。抑制和逆转心室重构。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。预防动脉粥样硬化斑块破裂。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。减慢心率、降低氧消耗量，增加冠脉流量。第22页，讲稿共62张，创作于星期日我我院院研研究究生生制制造造AMI及及心心梗梗后后左左室室重重构构和和功功能能障障碍碍模模型型，MI后后48h内内用用比比索索洛洛尔尔治治疗疗，结结果果示示比比索索洛洛尔尔能能使使血血浆浆肾肾上上腺腺素素，Ang水水平平下下降降，促促进进非非心心梗梗区
15、区胶胶原原沉沉积积有有效效改改善善AMI后后左左室功能。室功能。第23页，讲稿共62张，创作于星期日（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用（二）临床应用适应征：适应征：适应征：适应征：所所所所有有有有稳稳稳稳定定定定的的的的或或级级左左室室功功能能不不全全患患者者EF40%者者者者，都都都都应应应应接接接接受受受受-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗，除除除除非非非非病病病病人人人人不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受或或或或有禁忌证。有禁忌证。有禁忌证。有禁忌证。第24页，讲稿共62张，创作于星期日禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者
16、有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有支气管哮喘及冠脉痉挛证据者有症状的心动过缓和高度有症状的心动过缓和高度AVBAVB有有有有体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留和和和和需需需需用用用用血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂及及及及正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药药药药静注者静注者静注者静注者基基基基础础础础血血血血压压压压过过过过低低低低或或或或严严严严重重重重瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜返返返返流流流流，尤尤尤尤其其其其是是是是三三三三尖尖尖尖瓣关闭不全者瓣关闭不全者瓣关闭不全者瓣关闭不全者第25页，讲稿共62张，创作于星期日种类种类目前应用于心衰治疗的目前应用于心衰治疗的-受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四
17、类：受体阻滞剂有四类：受体阻滞剂有四类：选择性选择性选择性选择性 1 1受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）。非选择性非选择性1 1、2 2受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。受体阻滞剂（如普奈洛尔）。非选择性非选择性非选择性非选择性1、2和和和和1 1受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。受体阻滞剂（如卡维地络）。有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的-受体阻滞剂（如扎莫特
18、洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）受体阻滞剂（如扎莫特洛）第26页，讲稿共62张，创作于星期日-阻滞剂的用法阻滞剂的用法强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化强调治疗个体化从从从从极极极极小小小小量量量量开开开开始始始始：如如如如美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔6.25mg/d6.25mg/d，比比索索洛洛尔尔1.25mg/d,卡卡维维地地洛洛3.125mg/d，每每每每2 24 4周周剂剂量量加加倍倍，达最大量后维持。达最大量后维持。第27页，讲稿共62张，创作于星期日使用使用-阻滞剂中注意事项：阻滞剂中注意事项：绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝不能作为抢救治疗绝
19、不能作为抢救治疗体体体体重重重重增增增增加加加加一一一一般般般般开开开开始始始始应应应应用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂后后后后3 35 5天天天天内内内内出出出出现现现现，如如如如未未未未处处处处理理理理，则则则则1 12 2周周周周内内内内引引引引起起起起症症症症状状状状恶恶恶恶化化化化，所所所所以以以以建建建建议议议议患患患患者者者者每每每每天天天天测测测测体体体体重重重重，若若若若体体体体重重重重增增增增加加加加，应应应应加加加加大大大大利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的用用用用量量量量，直直直直到到到到患患患患者者者者体体体体重重重重恢恢恢恢复复复复到到到到用用用用药药药药前前前前水
20、水水水平平平平。但但但但症症症症状状状状改改改改善善善善一一一一般般般般在在在在治治治治疗疗疗疗2 23 3月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。月才出现。应告诉患者，很好坚持治疗。第28页，讲稿共62张，创作于星期日低低血血压压：特特别别是是卡卡维维地地洛洛，一一般般在在加加量量2448h内发生，此时可将内发生，此时可将内发生，此时可将内发生，此时可将ACEI或扩血管药减量。或扩血管药减量。若若若若心心心心率率率率225.2mol/Lmol/L）高高钾钾血症（血症（5.5mmol/L）低血低血低血低血压压压压（收（收（收（
21、收缩压缩压缩压缩压90mmHg90mmHg）第41页，讲稿共62张，创作于星期日应用方法应用方法1.起起始始剂剂量量和和递递增增方方法法：原原则则从从很很小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐递递增增直直至至达达目目标标剂剂量量，一一般般每每隔隔3 37d，剂剂剂剂量量量量倍倍倍倍增增增增1 1次。次。2.目标剂量和最大耐受剂量。目标剂量和最大耐受剂量。3.维维持持应应用用：一一旦旦剂剂量量调调整整到到目目标标剂剂量量或或最最大大耐耐受受剂量，应终生使用。剂量，应终生使用。4.4.ACEI的的良良好好治治疗疗反反应应，通通常常要要到到12个个月月或或更更长长时时间间才才显显示示出出来来，即即使使症症状
22、状改改善善不不明明显显，仍仍应应长期维持。长期维持。第42页，讲稿共62张，创作于星期日六、血管紧张素受体阻滞剂（六、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB不不仅仅能能阻阻断断RAS起起降降压压作作用用，还还有有超超越越降降压压之外的靶器官保护作用。之外的靶器官保护作用。RENAAL试试验验：科科素素亚亚治治疗疗组组（2型型糖糖尿尿病病）蛋蛋白白尿尿降降低低35%，血血清清肌肌酐酐加加倍倍的的风风险险减减少少25%，终末期肾病减少，终末期肾病减少28%。第43页，讲稿共62张，创作于星期日ARB治治疗疗心心衰衰有有效效，但但是是否否相相当当于于或或优优于于ACEI尚未定论，仍以尚未定论，仍以AC
23、EI为首选。为首选。若若病病人人不不能能耐耐受受ACEI（因因咳咳嗽嗽等等）则则用用ARB。病病人人对对-阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌证证时时，可可将将ARB与与ACEI合用。合用。第44页，讲稿共62张，创作于星期日七、醛固酮受体拮挤剂七、醛固酮受体拮挤剂 心心衰衰时时血血浆浆醛醛固固酮酮浓浓度度上上升升与与心心衰衰恶恶化化有有关关。常常用用螺螺内内酯酯。RACES研研究究证证实实抗抗醛醛固固酮酮制制剂剂治治疗疗级级EF35%的的心心衰衰患患者者，螺螺内内酯酯20mg/d平平均均24个个月月，降降低低死死亡亡率率27%，因因心心衰衰住住院院率率降降低低36%。第45页，讲稿共62张，创作于星期日
24、八、钙拮抗剂八、钙拮抗剂 有有研研究究证证明明：硝硝苯苯地地平平和和地地尔尔硫硫卓卓可可使使心心衰衰症症状状加加重重，MI患患者者病病死死率率上上升升。氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。地平均无负性心肌力作用，收缩期心衰时可用。第46页，讲稿共62张，创作于星期日九、心力衰竭的非药物治疗九、心力衰竭的非药物治疗心心心心衰衰衰衰的的的的细细细细胞胞胞胞疗疗疗疗法法法法：目目目目前前前前研研研研究究究究较较较较多多多多的的的的有有有有骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌成成成成肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞和和和和骨骨骨骨髓髓髓髓干干干干细细细细胞胞胞胞，处处处处于于于于动动动动物
25、物物物实实实实验验验验和和和和初初初初期期期期的的的的临临临临床床床床实实实实验验验验，问问问问题题题题是是是是移移移移植植植植的的的的细细细细胞胞胞胞能能能能否否否否与与与与心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞相相相相容容容容和和和和缺缺缺缺乏乏乏乏间间间间隙隙隙隙连连连连接接接接。以及移植细胞的数量及生长环境等。以及移植细胞的数量及生长环境等。以及移植细胞的数量及生长环境等。以及移植细胞的数量及生长环境等。第47页，讲稿共62张，创作于星期日心力衰竭的基因治疗心力衰竭的基因治疗 近近年年来来，生生物物搭搭桥桥（Biobypass)开开始始走走向向临临床床。采采用用病病毒毒、裸裸核核DNA，质质
26、粒粒/脂脂质质体体和和细细胞胞等等作作为为载载体体，释释放放致致血血管管生生成成因因子子能能引引起起缺缺血血心心肌肌或肢体的血管生成。或肢体的血管生成。已行已行期临床试验，尚待进一步证实。期临床试验，尚待进一步证实。第48页，讲稿共62张，创作于星期日新新的的研研究究趋趋是是将将基基因因治治疗疗与与细细胞胞治治疗疗相相结结合合，采用干细胞作为释放目的基因的载体。采用干细胞作为释放目的基因的载体。第49页，讲稿共62张，创作于星期日心脏同步化治疗心脏同步化治疗 心心 脏脏 再再 同同 步步 起起 搏搏 治治 疗疗（cardiac cardiac resynchronization resynch
27、ronization therapytherapy，简简称称CRTCRT）心心心心房房房房同同同同步步步步，双双双双心心心心室室室室起起起起搏搏搏搏。较较较较对对对对照照照照组减少进行性心衰死亡率组减少进行性心衰死亡率组减少进行性心衰死亡率组减少进行性心衰死亡率51%51%。近近年年来来又又发发展展为为心心脏脏再再同同步步及及心心内内除除颤颤联联合合，即即一一种种同同时时具具有有二二者者功功能能的的装装置置（CRT-ICD），MIRACIEMIRACIE试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。试验正在进行。第50页，讲稿共62张，创作于星期日心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外科治疗心衰的外
28、科治疗包包包包括括括括原原原原发发发发病病病病的的的的治治治治疗疗疗疗，动动动动力力力力性性性性心心心心肌肌肌肌成成成成形形形形术术术术，部部部部分分分分心心心心室室室室肌肌肌肌切切切切除术，心脏移植，全人工心脏。除术，心脏移植，全人工心脏。除术，心脏移植，全人工心脏。除术，心脏移植，全人工心脏。左室辅助装置左室辅助装置心心脏脏移移植植：手手术术成成功功率率90%，而而6年年生生存存率率606070%70%，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。，问题是供体来源有限，免疫抑制剂等费用昂贵。第51页，讲稿
29、共62张，创作于星期日应用举例应用举例，男男男男5353岁岁岁岁，1987年年年年始始始始劳劳劳劳累累累累后后后后胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气短短短短，偶偶偶偶有有有有胸胸胸胸痛痛痛痛发发发发作作作作，持持持持续续续续3355自自愈愈。19921992年年年年6 6月月因因夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难住住我我院院。查查体体，心心界界向向左左下下扩扩大大，可可闻闻舒舒张张期期奔奔马马律律，心心率率8888次次/min/min，律律齐齐，双双肺肺底底湿湿性性罗罗音音。心心电电图图左左心心室室肥肥厚厚。心心胸胸比比例例0.60.6，二二二二维维维维超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图检检检
30、检查查查查，左左左左室室室室增增增增大大大大，呈呈呈呈球球球球形形形形，室室室室壁壁壁壁搏搏搏搏动动动动普普普普遍遍遍遍减减减减弱弱弱弱，EF 19%，D 6.3%D 6.3%，二尖瓣少中量返流。，二尖瓣少中量返流。第52页，讲稿共62张，创作于星期日同同同同位位位位素素素素心心心心肌肌肌肌显显显显象象象象：左左左左室室室室心心心心腔腔腔腔球球球球形形形形扩扩扩扩大大大大，放放放放射射射射性性性性分分分分布布布布普普普普遍遍遍遍稀稀稀稀疏疏疏疏，以以以以前前前前壁壁壁壁、下下下下、后后后后壁壁壁壁、心心心心尖尖尖尖明明明明显显显显。经经经经强强强强心心心心、利利利利尿尿尿尿、扩扩扩扩血血血血管
31、管管管治治治治疗疗疗疗，心心心心衰衰衰衰好好好好转转转转出出出出院院院院，诊诊诊诊断断断断为为为为冠冠冠冠心心心心病病病病、缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心肌肌肌肌病病病病、心心心心衰衰衰衰度度度度，不不不不排排排排除除除除扩扩扩扩心心心心病病病病。但但但但自自自自1992年年6月月月月1995年年年年6月月月月前前前前后后后后发发发发生生生生心心心心衰衰衰衰8次次，体体力力明明显显下下降降，19951995年年年年8月月始始在在原原有有地地方方辛辛、利利尿尿剂剂、雅雅施施达达用用药药基基础础上上加加用用美美托托洛洛尔尔，从从6.25mg 6.25mg 1/d1/d开开开开始始始始，渐渐渐渐加
32、加加加大大大大至至至至12.5mg 12.5mg 2/d2/d，19991999年年年年10月月增增至至50mg 50mg 2/d2/d，心心心心率率率率606565次次次次/分分。心心脏脏逐逐渐缩小，能正常工作。渐缩小，能正常工作。第53页，讲稿共62张，创作于星期日20002000年年年年4月月1515日日日日 因因因因 上上上上 感感感感、劳劳劳劳 累累累累 后后后后，血血血血 压压压压 升升升升 高高高高200/100 mmHg，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，心心心心衰衰衰衰住住住住院院院院，胸胸胸胸片片片片、心心心心胸胸胸胸比比比比例例例例0.630.63，左左右右心心室室扩扩大
33、大，肺肺淤淤血血。心心电电图图T v4v6低低平平。心心B超超超超示示示示双双双双心心心心房房房房、左左左左室室室室明明明明显显显显扩扩扩扩大大大大，EF 32%，D 13%。同同位位素素心心肌肌显显像像，左左室室腔腔明明显显扩扩大大呈呈球球形形、放放射射分分布布不不均均，呈呈明明显显花花斑斑样样改改变变，前前壁壁、下下、后后壁壁心心尖尖呈呈放放射射性性稀稀疏疏缺缺损损。住住院院治治疗疗好好转转出出院院。2000年年7月月月月始始始始患患患患者者者者出出出出现现现现典典典典型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，休休休休息息息息，活活活活动动动动时时时时均均均均有有有有发发发发作作作作，上上上上二二
34、二二楼楼楼楼有有有有心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，曾曾曾曾一一一一度度度度血血血血脂脂脂脂、血血血血粘粘粘粘度度度度增增增增高高高高，按按按按不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性心心心心绞绞绞绞痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。痛严格休息治疗，心绞痛经药物治疗不见好转。第54页，讲稿共62张，创作于星期日于于于于2000年年9 9月月再再次次住住院院，此此时时心心功功能能尚尚可可，能能平平卧卧；胸胸片片心心脏脏较较前前缩缩小小，心心胸胸比比例例0.530.53，心心心心电电电电图图图图示示示示明明明明显显显显冠
35、冠冠冠状状状状 动动动动 脉脉脉脉 供供供供 血血血血 不不不不 足足足足ST、AVF下下下下 降降降降0.05mv0.1mv，ST ST v1v1v5下下下下降降降降0.20.20.25mv0.25mv，冠冠冠冠状状状状T。心心心心脏脏脏脏B超超示示左左室室壁壁普普遍遍搏搏动动减减低低，EFEF值值34%34%。冠冠脉脉造造影影示示右右冠冠二二段段狭狭窄窄99%，回回旋旋支支1313段段段段狭狭狭狭窄窄窄窄90%90%，左左主主干干50%50%，左左左左前前前前降降降降支支支支不不不不规规规规则则则则长长长长病病病病变变变变，7 7段段段段99%99%，9段段95%狭狭狭狭窄窄窄窄，因因因因
36、右右右右冠冠冠冠钢钢钢钢丝丝丝丝不不不不能能能能通通通通过过过过，乃乃乃乃于于于于2001年年年年10月月2323日日日日行行行行冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉搭搭搭搭桥桥桥桥术术术术，共共共共4 4支支桥桥，术术后后心心绞绞痛痛消消失失，恢恢复复顺顺利利，10天天天天后后后后复复复复查查查查心心心心脏脏脏脏B超超，EF值值提提高高达达47%47%，D29%D29%，左左左左室室室室室室室室壁壁壁壁运运运运动动动动及及及及搏搏搏搏幅幅幅幅较较较较前前前前改改改改善善善善。SPECTSPECT：心心心心肌肌肌肌显显显显象象象象与与与与2000年年年年4 4月比较心肌血流灌注有明显改善。月比较心
37、肌血流灌注有明显改善。月比较心肌血流灌注有明显改善。月比较心肌血流灌注有明显改善。第55页，讲稿共62张，创作于星期日此此例例在在常常规规抗抗心心衰衰治治疗疗基基础础上上，加加用用倍倍他他乐乐克克，使使患患者者因因心心衰衰住住院院次次数数明明显显减减少少，心心影影缩缩小小，心心胸胸比比例例由由0.63缩缩小小至至0.53。心心慌慌、气气短短减减轻轻，EF值值自自19%47%。又又经经搭搭桥桥术术，心心肌肌缺缺血血明明显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。显改善，心绞痛消失，恢复正常工作。第56页，讲稿共62张，创作于星期日治治疗疗前前第57页，讲稿共62张，创作于星期日治治疗疗后后第58页，讲稿共
38、62张，创作于星期日US卡维地洛研究卡维地洛研究CARMEN卡门研究卡门研究CAPRICORN摩竭星研究摩竭星研究COPERNICUS哥白尼研究哥白尼研究中度中度CHF轻度轻度CHF重度重度CHF心肌梗死后心肌梗死后左心室功能不全左心室功能不全第59页，讲稿共62张，创作于星期日00.511.522.5年年0.70.750.80.850.90.951达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比23P=0.031P=0.031CAPRICORN：死亡率结果：死亡率结果无事件百分率无事件百分率图图2：CAPRICORN的主要终点显示在高危的心梗后左心室功能不全病人使所的主要终点显示在高危的心梗后左
39、心室功能不全病人使所有原因死亡下降有原因死亡下降23%第60页，讲稿共62张，创作于星期日00.511.522.5年年0.920.940.981达利全达利全安慰剂安慰剂与安慰剂比与安慰剂比41P=0.014P=0.014CAPRICORN：降低复发性心梗：降低复发性心梗无事件百分率无事件百分率0.96图：在图：在CAPRICORN试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰试验中的非致死性心梗：进一步分析显示，与安慰剂比，达利全剂比，达利全 使复发性非致死性心梗的危险下降使复发性非致死性心梗的危险下降41%41%第61页，讲稿共62张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第62页，讲稿共62张，创作于星期日