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1、合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。第1页/共74页 一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级
2、医院力争控制在制在 65%以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在 50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。第2页/共74页(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。半定量细菌培养法四区划种+第3页/共74页半定量培养结果的临床意义半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml)临床意义+104多为污染菌
3、+105污染菌可能性大，重复培养1+：污染菌2+：难以确定3+：感染菌+106感染菌可能性大，重复培养：2+3+：感染菌+107多为感染菌第4页/共74页(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药方案。第5页/共74页特殊情况下的抗菌药应用 抗菌药物临床应用指导原则（2014版）第6页/共74页第7页/共74页妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用类：
4、有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分类：在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，但在确有应用类：避免应用，但在确有应用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用X类：禁用类：禁用第8页/共74页新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以
5、下小儿喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人 替硝唑替硝唑不可用于小于小于 1212岁的病人岁的病人 林可酰胺类林可酰胺类 4 4岁以下慎用，新生儿禁用岁以下慎用，新生儿禁用儿童用药注意事项儿童用药注意事项第9页/共74页潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质
6、损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应第10页/共74页 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹
7、泻、患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感 染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。患者对治疗的依从性差。抗菌药物临床应用指导
8、原则（2014版）：口服与静脉给药第11页/共74页(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）第12页/共74页(六)更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(
9、七)疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药34天，共为78天；扁桃体炎10天；非发酵菌、严重感染和特殊感染1421天；肺脓肿2842天；感染性心内膜炎46周或更长；伤寒在热退后至少继续用药710天。第13页/共74页预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用2.严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则第14页/共74页下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染1
10、 1、病病毒毒性性疾疾病病有有发发热热者者：普普通通感感冒冒、流流感感、麻麻疹疹、水水痘痘、手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；2 2、无无感感染染表表现现的的昏昏迷迷、休休克克、心心力力衰衰竭竭、中中毒毒、肿肿瘤瘤、应应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者3 3、专专科科领领域域：自自发发性性气气胸胸、不不明明原原因因胸胸腔腔积积液液、普普通通流流产产、消化道出血（吸收热可达消化道出血（吸收热可达3838）等）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染第15页/共74页“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定I类切口手术患者预防使
11、用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。第16页/共74页围手术期预防用抗菌药物目的 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgical site infection,SSI），并非预防手术期间所有感染。第17页/共74页SSI 的预防措施改善供氧维持正常体温液体治疗血糖控制避免剃毛或术前剃毛注意手术技巧抗菌药物预防第18页/共74页 围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5
12、-1小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完）内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至 48 小时小时。（2
13、）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：第19页/共74页抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2014版）版）第20页/共74页第21页/共74页第22页/共74页第23页/共74页特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2014版）版）第24页/共74页第25页/共74页第26页/共74页 三、内酰胺类第27页/共74页青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗
14、效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类第28页/共74页溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等第29页/共74页 2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌（MSS）感染3.广谱青霉素（
15、1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性菌：链球菌、肠球菌和李斯特菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）第30页/共74页 （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌第31页/共74页 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做并须先做青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须过敏性休克一旦发生，必须就地抢救就地抢
16、救，并立即给病人注射，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。第32页/共74页2.头
17、孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼
18、酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿
19、假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第33页/共74页 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 主要用于治疗
20、甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌（与1代头孢相当）和流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染，尿路感染，皮肤及软组织感染，血流感染，骨、关节感染和腹腔、盆腔感染（强于1代）。可用于非ESBL大肠、肺克等肠杆菌科感染（不作为首选）用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用对内酰胺酶（b）比第一代稳定肾毒性第一代低头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物第34页/共74页 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安 注射与口服注射与口服:头孢呋新（西力欣）头孢呋新（西力欣）第35页/共7
21、4页第三代头孢菌素第三代头孢菌素 特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。头孢噻肟、头孢三嗪头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。对化链、肺链有效。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过 BBB。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆
22、菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌
23、产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第36页/共74页头孢噻肟（头孢
24、噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定）肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟耐肾肝内代谢头孢哌酮不耐肝胆出血倾向头孢曲松耐肝胆半减期长CSF高头孢他啶耐肝免疫缺陷者感染第37页/共74页口服三代头孢菌素头孢地尼Cefdinir全泽复头孢布烯Cefibuten先力腾头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克头孢克肟Cefixime世福素头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗
25、敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。第38页/共74页 第四代头孢菌素特点：对G+球菌作用强于第三代（PRSP、肠球菌）对型酶（AmpC）稳定、对ESBLs部分稳定对铜绿假单胞菌有活性对铜绿假单胞菌有活性适用于多重耐药菌所致的医院内感染、可用于对第三代头多重耐药菌所致的医院内感染、可用于对第三代头 孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌所致感染菌属等细菌所致感染可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗可用于中性
26、粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰 头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷
27、白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆
28、弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第39页/共74页G+G+菌菌菌菌G-G-菌菌菌菌绿脓绿脓绿脓绿脓肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定酶稳定酶稳定一代一代一代一代+二代二代二代二代+三代三代三代三代+/+/+四代四代四代四代+各代头孢特点第40页/共74页 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及及有青霉素过敏性休克有青霉素过敏性休克史史的患者。的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患
29、者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌
30、酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入小时内应避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。第41页/共74页 广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、
31、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类 特点第42页/共74页 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐
32、药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 耐药率较高，一般需联合治疗耐药率较高，一般需联合治疗 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强 对对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非MR）敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南第43页/共74页1 重症感染重症
33、感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复
34、合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人第44页/共74页4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，物耐药的细菌感染，但不推但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染酰胺酶的耐药菌感染。第45页/共74页阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本
35、药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。第46页/共74页 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 +绿脓、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染 +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦第47页/
36、共74页2013年16家医院16794株大肠埃希菌耐药率（%）2013年CHINET监测网第48页/共74页2013年16家医院12121株克雷伯菌属耐药率（%）2013年CHINET监测网第49页/共74页2013 年 16 家医院 8257 株铜绿假单胞菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）第50页/共74页2013年16家医院10120株不动杆菌属细菌的耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）第51页/共74页头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 的的 抗抗 菌菌 谱谱不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌
37、卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌第52页/共74页 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产ESBLs肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物第
38、53页/共74页 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有
39、青霉素类过敏舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂中度以
40、上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。童患者中应用。第54页/共74页喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 四、氟喹诺酮类第55页/共74页新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类第56页/共74页呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星400mg 左氧氟沙星左氧氟沙星750mg、吉米沙星吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星左氧氟沙星500mg功能分类第57页/共
41、74页环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择 无无 效效 抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均 不选用不选用 大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重 目前不可选用目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可 选用选用 有有 效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用菌可以选用第58页/共74页新喹诺酮药物的特点 增强抗G+菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。
42、对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。第59页/共74页我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、
43、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类、静静脉呼吸喹诺酮类脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内
44、酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 第60页/共74页适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，应注意，目前国内尿路感染
45、的主要病原菌大肠埃希菌中，耐目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。药株已达半数以上。2.呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰支原体、衣原体等所致
46、社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。阴性杆菌所致下呼吸道感染。第61页/共74页3.伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑，需与甲硝唑 等抗厌氧菌药物合用。等抗厌氧菌药物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。萄球菌感染无效。7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆部分品种可与其他
47、药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。第62页/共74页 喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经本类药物偶可引
48、起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断
49、裂等，并偶可引本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。间期延长等，用药期间应注意观察。第63页/共74页严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于
50、抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现38号令：号令：2009-3-232009-3-23第64页/共74页 五、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点q静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。q临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。q不需作过敏试验。q价格便宜。q酸性环境中不稳定。q不同程度的耳、肾毒性。第65页/共74页1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有