水电解质和酸碱平衡.pptx

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1、提 纲脱水及治疗电解质紊乱酸碱失平衡ICU中的输液管理 第1页/共115页 正常人体内水的分布（体重）正常人体内水的分布（体重）人群组体内水总量细胞内液细胞外液血浆组织间液婴儿7545428成年男性6040515成年女性50-5530-35515第2页/共115页成人每日水的出入量成人每日水的出入量摄入量（ml）排出量（ml）饮水1000-1200尿量1000-1500食物水700-1000皮肤蒸发500内生水300呼吸蒸发300大便150共计2000-25002000-2500第3页/共115页血浆中的各种电解质血浆中的各种电解质阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+135-145HCO

2、3-27K+3.5-5.5Cl-103Ca2+2.5HPO4-41Mg2+1.5SO4-40.5有机酸6蛋白质0.8共计151.0138.3第4页/共115页水平衡的调节方式渗透压的调节：血容量的调节：下丘脑垂体后叶抗利尿激素排钠保水肾素血管紧张素醛固酮水钠潴留机体对水电解质平衡的调节，包含对渗机体对水电解质平衡的调节，包含对渗透压的调节和对血容量的调节两个方面透压的调节和对血容量的调节两个方面血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流

3、得到保证，维持生命 第5页/共115页第6页/共115页水、电解质紊乱脱水 高渗性脱水，低渗性脱水，等渗性脱水电解质紊乱 钠、钾、钙、镁第7页/共115页脱 水脱水在身体丢失水份大于摄入水份时产生，体液容量减少超过体重2%以上时称为脱水脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外渗透压不同分为高渗性脱水，低渗性脱水和等渗性脱水第8页/共115页高渗性脱水缺水超过缺钠病理变化血清钠细胞外液渗透压抗利尿激素肾小管回吸收水份尿量减少氮质血症，肾功能不全代谢性酸中毒脑功能障碍血容量肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋保钠潴水第9页/共115页高渗性脱水的代偿机制和主要临床表现临床表现：细胞内脱水血血

4、浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液渗透压升高1，强烈口渴早/轻症，ADH分泌体液量减少2，晚期重症循环不稳定晚期重症，醛固酮增加血血浆浆细细胞胞外外液液细胞内液4，神经系统功能障碍3，脱水热细胞皱缩第10页/共115页病 因水份摄入不够水份丢失过多 消化道丢失过多（造瘘、腹泻）糖尿病昏迷 高烧，大量出汗，大面积烧伤，气管切开第11页/共115页临床表现按缺水症状分三度轻度缺水量占体重的2-4，主诉口渴中度缺水量占体重4-6，极度口渴烦躁，皮肤弹性下降重度缺水量超过6，狂躁，谵妄，昏迷，若超过15，可以死亡实验室检查血液浓缩尿比重上升血清Na+150mmol/L血气分析可了解有无酸中毒第12页

5、/共115页治 疗去除病因丘脑垂体性尿崩，加用血管加压素补液：5葡萄糖或低张盐水，可口服、管胃、静滴补液量估计1.1.每丧失体重每丧失体重1 1可补水份可补水份400-500ml400-500ml2.2.补液量（补液量（mlml）（血清钠）（血清钠142142）体重（体重（kgkg）44 （为避免补液过多，发生水中毒，当天只给予计算量 的1/22/3，另外还要加上当天生理需要量）第13页/共115页补液的原则和注意事项积极治疗原发病伴有休克时应积极恢复有效循环容量注意纠正速度纠正电解质紊乱和酸碱失平衡对老年人和心功能不全者，注意补液速度（推荐1/2 前8小时，1/2后16小时分配方案）加强生命

6、体征监测和尿量观察第14页/共115页低渗性脱水缺钠多于缺水 病理变化下丘脑垂体后叶ADH肾远曲小管水份吸收低比重尿血容量尿量 渗透压血容量 肾素血管紧张素醛固酮系统活跃 保水保钠 尿量尿量增加尿量减少第15页/共115页低渗性脱水的代偿机制和主要临床表现临床表现：细胞外脱水血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液渗透压下降体液量减少2，循环衰竭1，早期尿多后来尿少，尿钠少低血血浆浆细细胞胞外外液液细胞内液3，脑细胞水肿4，脱水貌第16页/共115页病因慢性或病程较长的疾病幽门梗阻，慢性肠梗阻，肠瘘，胆瘘，胰瘘，长期胃肠减压创面液体丧失过多使用利尿剂未补充钠盐脑耗盐综合征第17页/共115页临

7、床表现与诊断 按缺钠程度分为三度：1.轻度缺钠：135mmol/L 乏力，头晕，口渴不明显，尿Na2.中度缺钠：130mmol/L 除上述表现外，有恶心呕吐，外周循环障碍，尿少，尿中几无钠离子3.重度缺钠：120mmol/L 意识障碍加重，抽搐，痉挛，腱反射休克，尿少或无尿 实验室检查：血液浓缩，尿钠减少，血清Na7.45pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH 7.35pH 50mmHgPaCO2 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，性酸中毒，型呼衰型呼衰当当PaCO2 35mmHgPaCO2 SBAB=SB;ABSB则表明

8、则表明PaCO240mmHg,见于呼酸或代碱代偿见于呼酸或代碱代偿;ABSB;ABSB则表明则表明PaCOPaCO2 240mmHg,16,代酸)乳酸血症酮血症外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒肾功能减退酸性产物AG见于第53页/共115页酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒HHCO3PCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒pH正常否代偿性代偿性失代偿性失代偿性单纯？多发？单纯型单纯型混合型混合型第54页/共115页单纯性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒第55页/共115页一

9、、代谢性酸中毒血浆中HCO3-原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第56页/共115页（一）病因和机制 1、酸负荷增多（1）固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 （2）酸性物质排出：严重肾衰；远曲小管型酸中毒。（3）外源性酸摄入过多：水杨酸中毒；含氯的成酸性药物摄入过多 （4）高血钾：使细胞外H+,HCO3-2NH4Cl+CO2(NH2)2CO+2HCl+H2O第57页/共115页2、血血HCO3-直接减少直接减少（1）消化道大量）消化道大量丢失失HCO3-：肠液、胰液、胆汁、血浆等肠液、胰液、胆汁、血浆等（2）II型肾小管性酸中毒：型肾小

10、管性酸中毒：H+-Na+交换体的功能障碍或碳酸酐酶交换体的功能障碍或碳酸酐酶活性降低，造成大量碱丢失。活性降低，造成大量碱丢失。（3）大量长期应用碳酸酐酶抑制剂大量长期应用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺第58页/共115页3、其他原因：高钾血症：可出现反常性碱性尿血液稀释性HCO3-：大量输入G.S或N.S。第59页/共115页一、代谢性酸中毒血浆中HCO3-原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第61页/共115页二、分类分类以以AG值的变化分为值的变化分为1、AG值增高型代酸：特点：血氯正常，固定酸增高值增高型代酸：特点：血氯正常，固定

11、酸增高指除了含氯以外的任何固定酸产生增多或排出减少而导致指除了含氯以外的任何固定酸产生增多或排出减少而导致血浆固定酸浓度增大的代酸。血浆固定酸浓度增大的代酸。（乳酸、酮症酸中毒；肾脏泌氢功能障碍、水杨酸中毒）（乳酸、酮症酸中毒；肾脏泌氢功能障碍、水杨酸中毒）固定酸的酸根属未测定的阴离子固定酸的酸根属未测定的阴离子第62页/共115页第63页/共115页2、AG正常型代酸：特点：血氯升高指HCO3-丢失过多或肾排H障碍。（含HCO3-液丢失；肾小管性酸中毒；碳酸酐酶抑制剂；含氯酸性药物大量使用）和固定酸的酸根离子的量无关和固定酸的酸根离子的量无关1、HCO3-吸收少，Cl-吸收多2、和血氯交换减

12、少第64页/共115页第65页/共115页一、代谢性酸中毒血浆中HCO3-原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第66页/共115页（三）代偿调节（三）代偿调节1、血液的缓冲、血液的缓冲H+HCO3-H2CO3CO2+H2OH+H+Buf-Hbuf2、细胞内外离子交换和细胞内液的的缓冲、细胞内外离子交换和细胞内液的的缓冲H+H+-K+交换交换24h后后高钾血症高钾血症1/2H+进入细胞内由细胞内缓冲系统缓冲进入细胞内由细胞内缓冲系统缓冲第67页/共115页、肺的调节血液H+pH刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸加深加快深大呼吸

13、呼吸的代偿非常快，几分钟后即刻出现呼吸增强。代偿最大极限时，PaCO2可降到10mmHg。第68页/共115页代谢性酸中毒时呼吸代偿公式：代谢性酸中毒时呼吸代偿公式：预测预测PaCO2=1.5HCO3-82判断：判断：如实测如实测PaCO2在预测在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸范围之内，单纯型代酸如实测值如实测值预测值的最大值预测值的最大值,CO2潴留，代酸潴留，代酸+呼酸呼酸如实测值如实测值预测值的最小值，预测值的最小值，CO2排出过多，代酸排出过多，代酸+呼碱呼碱第69页/共115页1、糖尿病患者：pH7.32,HCO3-15mmol/L,PaCO230mmHg；预测PaCO2=1.5

14、15+82=30.52=28.532.5实际PaCO2=30，在（28.532.5）范围内，单纯型代酸预测预测PaCO2=1.5HCO3-82第70页/共115页2、肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；预测PaCO2=1.516+82=322=3034实际PaCO2=37,超过预测最高值34，为代酸合并呼酸预测预测PaCO2=1.5HCO3-82第71页/共115页3、肾炎发热患者：pH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO224mmHg；预测PaCO2=1.514+82=292=2731实际PaCO2=24，低于预测最低值27，为代酸合并呼

15、碱预测预测PaCO2=1.5HCO3-82第72页/共115页、肾的调节肾的调节主要作用：泌主要作用：泌H+、泌、泌HN4+及回吸收及回吸收HCO3-。机制：代酸时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和机制：代酸时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强。谷氨酰胺酶活性增强。肾的代偿作用较慢，一般要肾的代偿作用较慢，一般要3-5天才能达到高峰。天才能达到高峰。第73页/共115页一、代谢性酸中毒血浆中HCO3-原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第74页/共115页（四）血气指标的变化：（四）血气指标的变化：由于由于HCO3-降低：所以降低：

16、所以AB、SB、BBBEpH通过呼吸代偿：通过呼吸代偿：PaCO2ABSB降低降低负值加大负值加大下降下降继发性下降继发性下降预测值的最大值，预测值的最大值，HCO3-过多，呼酸过多，呼酸+代碱代碱如实测值如实测值预测值的最小值预测值的最小值,HCO3-过少过少,呼酸呼酸+代酸代酸第91页/共115页1、肺心病患者：pH7.34，HCO3-31，PaCO260；预测HCO3-=24+0.4(6040)3=2935实际HCO3-=31，在范围（2935）内，为单纯呼酸预测预测HCO3-=24+0.4PaCO23第92页/共115页2、肺心病患者补碱后：pH7.40，HCO3-40，PaCO267

17、；预测HCO3-=24+0.4(6740)3=31.837.8实际HCO3-=40，超过预测最高值37.8，呼酸合并代碱.预测预测HCO3-=24+0.4PaCO23第93页/共115页3、肺心病患者：pH7.22，HCO3-20，PaCO250预测预测HCO3-=24+0.4(5040)3=2531实际实际HCO3-=20，低于预测最低值，低于预测最低值25，呼酸合并代酸，呼酸合并代酸.预测预测HCO3-=24+0.4PaCO23第94页/共115页二、呼吸性酸中毒血浆中PaCO2原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第95页/共115页

18、呼吸性酸中毒的血气分析参数：呼吸性酸中毒的血气分析参数：由于由于CO2潴留：所以潴留：所以PaCO2pH通过肾代偿：通过肾代偿：AB、SB、BBBEABSB降低降低正值加大正值加大升高升高增高增高第96页/共115页二、呼吸性酸中毒血浆中PaCO2原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第97页/共115页（五）对机体的影响1、对中枢神经系统功能的影响：如酸中毒持久或严重时可出现“CO2麻醉现象”。表现为：精神错乱、震颤、谵妄或嗜睡，甚至昏迷。（肺性脑病）第98页/共115页2、心血管系统高浓度的CO2直接引起脑血管扩张，脑血流增加，颅压增高

19、。高浓度的CO2又能刺激血管运动中枢，间接引起血管收缩，且强度大于扩血管作用。第99页/共115页3、H+浓度增加及高血钾还可以引起心律失常、心肌收缩力减弱。表现：病人持续性头疼，头晕等，严重时可危及生命。第100页/共115页二、呼吸性酸中毒血浆中PaCO2原发性，而导致pH。病因和机制 分类代偿调节 血气指标的变化对机体的影响 防治的病理生理基础第101页/共115页（五）防治的病理生理基础1、防治原发病2、改善通气功能3、严重者适当用碱性药物THAM（慢性呼吸性酸中毒时，由于肾脏排酸保碱，故应慎有碱性药物。）第102页/共115页 三、代谢性碱中毒代谢性碱中毒的特征是血浆HCO3-原发性

20、增多。HCO3-pH=pKa+lg0.03PCO2第103页/共115页呼吸性碱中毒的特征是血浆H2CO3原发性减少。HCO3-pH=pKa+Log0.03PCO2四、呼吸性碱中毒（四、呼吸性碱中毒（RespiratoryAlkalosisRespiratoryAlkalosis）第104页/共115页 各型酸碱平衡紊乱指标的变化代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE小结小结第105页/共115页危重病人的输液管理第106页/共115页危重病人和输液相关问题危重病人特点 生命体征不稳定，呼吸循环功能紊乱 常常无法表

21、达自身不适，需要外界严密观察监测 病情变化迅速 药物，输液要求控制精确 第107页/共115页呼吸功能不全病因：感染，渗出性改变，肺间质改 变，全肺切除术后。重症哮喘（不同病因对输液有不同要求）第108页/共115页低血压心功能不全心源性，非心源性容量不够判断依据血管张力减退二氧化碳蓄积，低钠血症，中枢性，内分泌性，内毒素（依据病情给予处理，不能一味靠补液解决问题）第109页/共115页肾功能不全外科病情演变成急性肾功能不全，早期常常是肾前性的，处理不及时，可以转变成肾性少尿期，多尿期补液策略不一样第110页/共115页颅高压，脑血管痉挛维持有效灌注压脑血管痉挛处理第111页/共115页液体管理的监测尿量CVPSVO2乳酸和乳酸清除率血管外肺水第112页/共115页注意事项管理好注射泵注意配伍禁忌注意一些特殊药物如抗生素的输注要求 速度，避光，管路要求注意有些药物的稀释溶剂第113页/共115页谢 谢第114页/共115页感谢您的观看！第115页/共115页