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1、关于腹膜炎课件现在学习的是第1页，共31页腹膜和腹膜腔腹膜和腹膜腔解剖和生理特点腹膜腹膜壁层壁层 周围神经支配周围神经支配脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊)现在学习的是第2页，共31页腹膜生理特点腹膜生理特点双相半透膜双相半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强表面积大表面积大(2m2)纤维蛋白纤维蛋白 局限炎症局限炎症 造成粘连造成粘连现在学习的是第3页，共31页胃肠道正常菌丛及数量（胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位部位肠杆菌肠杆菌 类杆菌类杆菌链球菌链球菌 乳酸菌乳酸菌 厌氧菌厌氧菌胃（餐后）胃（餐
2、后）1.51.501.50空肠空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端）回肠（近端）10011回肠（远端）回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5现在学习的是第4页，共31页腹膜炎的分类腹膜炎的分类v原发性原发性 继发性继发性(破裂、穿孔、感染、医破裂、穿孔、感染、医源性源性)v细菌性细菌性(化脓性化脓性,非化脓性非化脓性)化学性化学性 物理物理性性v弥漫性弥漫性 局限性局限性v急性急性 慢性慢性现在学习的是第5页，共31页原发性
3、腹膜炎原发性腹膜炎致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌大肠杆菌感染途径：感染途径：血源性血源性 上行性上行性 直接扩散直接扩散 透壁性透壁性特点：特点：感染范围大感染范围大 脓液稀薄无臭味脓液稀薄无臭味现在学习的是第6页，共31页病理生理病理生理现在学习的是第7页，共31页常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎现在学习的是第8页，共31页临床表现临床表现 四大症状四大症状一、急性腹痛一、急性
4、腹痛突发或进行性加重突发或进行性加重持续性剧痛持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关现在学习的是第9页，共31页临床表现临床表现 四大症状四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）现在学习的是第10页，共31页临床表现临床表现 四大症状四大症状三、发热三、发热 腹痛腹痛 发热发热现在学习的是第11页，共31页临床表现临床表现 四大症状四大症状四、感染中毒症
5、状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清不清现在学习的是第12页，共31页临床表现临床表现 腹部体征腹部体征腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹胀腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失现在学习的是第13页，共31页辅助检查辅助检查血常规血常规 WBC N 尿常规尿常
6、规 粪常规粪常规X线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段B超、超、CT：腹腔积液腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：腹腔灌洗：直肠指诊直肠指诊现在学习的是第14页，共31页腹腔穿刺腹腔穿刺(1)穿刺点：穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处女性女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想则自阴道后穹窿穿刺最为理想 现在学习的是第15页，共31页腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针：普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便
7、(视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用)PotterPotter针针 带带有有针针蕊蕊，且且在在针针刃刃之之后后有有一一侧侧孔孔，进进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围 现在学习的是第16页，共31页腹腔穿刺腹腔穿刺(3)穿穿刺刺方方法法：排排空空膀膀胱胱（必必要要时时导导尿尿）。向向穿穿刺刺侧侧侧侧卧卧分分钟钟。手手法法要要求求稳稳而而慢慢，手手感感分分明明地地穿穿过过腹腹壁壁各各层层。猛猛力力一一下下穿穿入入易易损损伤伤肠肠管管。获获脱脱空空感感后后回回抽抽。回回抽抽无无内内容容
8、物物时时，可可将将穿穿刺刺针针退退至至腹腹壁壁，改改变变方方向向、深深度度或或变变换换体体位位后后再再次次穿穿刺刺。仍仍为为阴阴性性时时，可可更更换换穿穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。现在学习的是第17页，共31页腹腔穿刺腹腔穿刺(4)抽出液观察抽出液观察:不凝血 内出血血性 急性胰腺炎 肠梗死脓性 阑尾穿孔 继发感染胆汁性 胆囊穿孔 胆漏浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。现在学习的是第18页，共31页腹腔穿刺腹
9、腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可有以上。但可有10102020的假阳性率及的假阳性率及20203030的假阴性率，因此在参照的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。腔
10、灌洗术。现在学习的是第19页，共31页腹腔灌洗腹腔灌洗(1)适应证适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。现在学习的是第20页，共31页腹腔灌洗腹腔灌洗(2)操作要点操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动
11、体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。现在学习的是第21页，共31页腹腔灌洗腹腔灌洗(3)回流液阳性指标回流液阳性指标肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL镜
12、检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高现在学习的是第22页，共31页腹腔灌洗腹腔灌洗(4)注意事项注意事项腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。现在学习的是第23页，共31页体检体检 直肠指诊直肠指诊直肠前窝：饱满直肠前窝：
13、饱满 触痛触痛指套：脓、血便指套：脓、血便现在学习的是第24页，共31页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据主诉 (急腹痛)现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史体检 腹部体征辅助检查现在学习的是第25页，共31页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断思路一主诉二现病史(现病史 既往个人史)三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊)六项注意现在学习的是第26页，共31页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断六项注意内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒)泌尿系急症(尿路结石 尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经
14、流产)老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快慎用镇痛剂现在学习的是第27页，共31页治疗治疗 非手术治疗非手术治疗一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选营养治疗营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主肠外营养为主对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧现在学习的是第28页，共31页治疗治疗 手术治疗手术治疗适应证适应证诊断明确的重症腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎 破裂破裂 穿孔穿孔 坏死坏死腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重病因不明，且无局限趋势病因不明，且无局限趋势保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重症状体征不缓解或反而加重现在学习的是第29页，共31页治疗治疗 手术治疗手术治疗手术原则手术原则处理原发病灶处理原发病灶 从快从简从快从简 确切有效确切有效清洁腹腔清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗视情况予以擦洗或冲洗充分引流充分引流 残留坏死组织残留坏死组织病灶渗血或渗液较多病灶渗血或渗液较多脓肿形成脓肿形成安全引流安全引流现在学习的是第30页，共31页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第31页，共31页