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1、关于重新认识神经源性肺关于重新认识神经源性肺水肿精品水肿精品PPT现在学习的是第1页，共50页病例资料：病例资料：6868岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动脉梗死，岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动脉梗死，GCS 4GCS 4分。分。入院后检查：中度昏迷入院后检查：中度昏迷，HR 115 HR 115，平均动脉压，平均动脉压80mm Hg80mm Hg。血气分析：血气分析：pH7.25pH7.25，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg，PaOPaO2 256mmHg56mmHg，clac2.1clac2.1，Glu11.5mmoL/LGlu11.5mmoL/L。血常规：血常规：W
2、BC21.610WBC21.6109 9/L/L，N83%N83%，PLT31510PLT315109 9/L/L 急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、型呼衰；给予经口气管插管，呼吸机支持，型呼衰；给予经口气管插管，呼吸机支持，FiOFiO2 2 100%100%，血流动力学监测。，血流动力学监测。现在学习的是第2页，共50页现在学习的是第3页，共50页现在学习的是第4页，共50页现在学习的是第5页，共50页现在学习的是第6页，共50页现在学习的是第7页，共50页高高PEEP，保证氧和，保证氧和现在学习的是第8页，共50页次日，次日，PEEP调至调至30cmH2O现
3、在学习的是第9页，共50页心电监护心电监护现在学习的是第10页，共50页一、一、NPE概况概况l1.定义：神经源性肺水肿lneutrogena pulmonary edema，NPE是指无无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统中枢神经系统(CNS)(CNS)损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。现在学习的是第11页，共50页2.NPE2.NPE特点特点起病急，进展快，治疗困起病急，进展快，治疗困难，死亡率极高难，死亡率极高。是脑损伤后的一种严重并发症，也是脑损伤后的一种严重并发症，也是导致病员死亡的主要原因之一。是导致病员死亡的主要原因之一。脑损伤后神经源性肺水肿
4、的发生脑损伤后神经源性肺水肿的发生与脑损伤严重程度有关与脑损伤严重程度有关特特 点点 123现在学习的是第12页，共50页3.历史背景历史背景现在学习的是第13页，共50页4.NPE4.NPE主要病因主要病因1234癫痫持续癫痫持续状态状态颅内出血或蛛颅内出血或蛛网膜下腔出血网膜下腔出血大面积脑梗死大面积脑梗死颅脑创伤颅脑创伤常常 见见病病 因因现在学习的是第14页，共50页5.NPE5.NPE发生率和死亡率发生率和死亡率TextTextText急性脑卒中急性脑卒中创伤性创伤性脑损伤脑损伤2-42.9%癫痫癫痫80-100%死亡人死亡人数发生数发生NPE10%20%30%33.3%发生率发生率
5、死亡率死亡率现在学习的是第15页，共50页二、发病机制二、发病机制l NPE确切的发病机制目前尚不清楚l冲击伤理论冲击伤理论(blast theory)血液动力学说.l渗透缺陷理论渗透缺陷理论(permeability defect theory)l BaumannA,AudibertG,McDonnellJ,MertesPM.Neurogenicpulmonaryedema.Acta Anaesthesiol Scand（斯堪的纳维亚麻醉报）斯堪的纳维亚麻醉报）.Apr2007;51(4):447-55l童议宁,郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状J国外医学:神经病学神经外科分册，2004，
6、31(2):172-173现在学习的是第16页，共50页冲击伤理论冲击伤理论CNSCNS损伤损伤ICP视丘下部延髓孤束核交感神经兴奋交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内体循环大量血液进入肺循环内肺毛细血管床有效滤过压肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤冲击使血管内皮细胞损伤血管通透性血管通透性肺水肿肺水肿现在学习的是第17页，共50页儿茶酚胺风暴儿茶酚胺风暴l动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200200 10001000倍的增加。倍的增加。lSAHSAH在发病后在发病后4848小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续小时内血浆
7、的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1 1周，血浆去甲肾上腺周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要素含量回落到正常的水平需要6 6个月。个月。现在学习的是第18页，共50页2.渗透缺陷理论渗透缺陷理论交感神交感神经介导经介导交感神交感神经兴奋经兴奋肺血管肺血管受体与受体与激动剂激动剂结合结合NPENPE发生发生肺组织中肺组织中受体受体呈持续呈持续高水平高水平，而，而受体受体则进行性则进行性下降下降。介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压增高，增加介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压增高，增加血管滤过压；血管滤过压；引起肺血管内皮细胞内引起肺血管内皮细胞内CaCa2 2+浓度增高，引起细胞浓度增高，
8、引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大，导致内皮细胞连接松收缩，细胞连接间隙扩大，导致内皮细胞连接松弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加，肺水肿弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成。形成。现在学习的是第19页，共50页三、三、NPENPE的诊断的诊断 NPE起病急，CNS损伤后数小时数小时或数天数天内发生。现在学习的是第20页，共50页降低颅内压降低颅内压抑制交感神经过度兴奋药物抑制交感神经过度兴奋药物糖皮质激素的使用及对症处理糖皮质激素的使用及对症处理目前针对目前针对NPENPE的治疗主要包括的治疗主要包括其他报道其他报道四、四、NPE的综合治疗的综合治疗早期呼吸机辅助通气早期呼吸机辅助通气
9、现在学习的是第21页，共50页1.1.降低颅内压降低颅内压l及时、迅速降低颅内高压及时、迅速降低颅内高压。l可选用甘露醇、高渗盐、利尿剂、亚低温等，有手术指征的需手术治疗。l尽管目前许多报道了各方面中枢神经系统的损害和临床的情况与NPE的发生具有显著相关性，但是目前对于NPE治疗很少有特异性的治疗报道。Danielle L Davison,Megan Terek and Lakhmir S Chawla.Neurogenic pulmonary edema.Critical Care（重症监护）2012,16:212 现在学习的是第22页，共50页隆德概念隆德概念（Lundconcept）l瑞
10、典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称又称“隆德概念隆德概念”：l以以控制脑容量控制脑容量为目标，进而达到为目标，进而达到控制颅内高压控制颅内高压的治疗方法的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。l瑞典隆德大学医院神经外科的瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.Nordstrom CH.和麻醉和麻醉ICUICU的的Grande PO.Grande PO.两位两位医生医生19901990年共同创立的。年共同创立的。集中于脑水肿及颅内压的处理，同
11、时改善大脑灌注以及集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况氧合情况（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）现在学习的是第23页，共50页隆德概念隆德概念肺功能肺功能降低机体的应激反应降低机体的应激反应/内源性内源性儿茶酚胺释放。儿茶酚胺释放。降低脑毛细血管的静水压降低脑毛细血管的静水压特异肺保护措施特异肺保护措施改善肺通气改善肺通气改善肺通气改善肺通气，提升提升提升提升血氧血氧血氧血氧现在学习的是第24页，共50页隆德概念隆德概念l脑损伤病人还未转入脑损伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安
12、定类药物类药物 +阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。l转入转入ICU之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定放，给予咪唑安定 +芬太尼芬太尼 +1 1受体阻断剂美托洛尔受体阻断剂美托洛尔 +2 2受体激动剂可受体激动剂可乐定。现在多使用丙泊酚乐定。现在多使用丙泊酚2-32-3天后改为咪唑安定。天后改为咪唑安定。l病情加重时，给予小剂量的硫喷妥钠。病情加重时，给予小剂量的硫喷妥钠。现在学习的是第25页，共50页隆德概念隆德概念l降低脑毛细血管的静水压：降低脑毛
13、细血管的静水压：维持脑的灌注压在维持脑的灌注压在5050 6060 mm Hg(metoprolol+clonidine)mm Hg(metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,et al.(2003).Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism（通过床边监监护仪域能量代谢评估通过床边监监护仪域能量代
14、谢评估严重的头部损害最小极限的脑灌注压严重的头部损害最小极限的脑灌注压）.Anesthesiology（麻醉学）（麻醉学）98,809-814.现在学习的是第26页，共50页1983-20031983-2003年隆德治疗方案的成就年隆德治疗方案的成就死亡率恢复良好现在学习的是第27页，共50页2.2.早期呼吸机辅助通气早期呼吸机辅助通气l早期机械通气指征早期机械通气指征:尽早机械通气可改善患者预后，只要呼吸 25 次/min，PaO2 69 mmHg，SaO2 90%，即应行机械通气。朱敬伟,魏强.重度颅脑损伤后神经源性肺水肿的诊断和治疗 J.实用诊断与治疗杂志,2007,21(10):793
15、-4.现在学习的是第28页，共50页机械通气、机械通气、PEEPPEEP治疗治疗NPENPE2.PEEP通气治疗疗效明显通气治疗疗效明显 打断缺氧一脑损伤一颅高压一打断缺氧一脑损伤一颅高压一NPE这一恶性循这一恶性循环，来纠正低氧血症。环，来纠正低氧血症。1.机械通气、机械通气、PEEP值治疗值治疗NPE疗效明确疗效明确 均能够有效的改善缺氧症状和预后，明显降低死亡率。均能够有效的改善缺氧症状和预后，明显降低死亡率。有效率有效率死亡率死亡率机械通气机械通气86.7657090PEEP现在学习的是第29页，共50页特异肺保护措施特异肺保护措施 NPE通气策略通气策略低潮气量低潮气量高通气高通气频
16、率频率高高PEEPPEEP高呼吸比高呼吸比低气道压低气道压高水平的高水平的PEEPPEEP被被用来治疗严重的用来治疗严重的低氧血症低氧血症避免气道压避免气道压过高过高现在学习的是第30页，共50页l 避免气道压过高，使用低通气量低通气量（VT:6 8ml/kg）。l PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态，使肺泡保持一定程度的膨胀，增加功能残气量，纠正肺内分流，改善氧合。l高水平的高水平的PEEP被用来治疗严重的低氧血症。从35 cmH2O开始，直至达到满意的氧合水平。l高PEEP的目的不仅是机械性扩张小气道和肺泡，更重要的是增加肺泡内压减少肺血流、抑制毛细血管渗漏，减轻肺及间质充血水肿。特
17、异肺保护措特异肺保护措施施 NPE通气策略通气策略现在学习的是第31页，共50页血氧饱和度的情况血氧饱和度的情况7175961061203691218 cmH2O PEEPPEEP使氧合改善使氧合改善,血氧饱和度增加。血氧饱和度增加。PEEPPEEP为为9cmH9cmH2 2 O O时时,血氧饱和度上升到正常水平血氧饱和度上升到正常水平;PEEP;PEEP为为1212、1515、18 cmH 18 cmH 2 2O O 时与时与0 cm H 0 cm H 2 2 O O时相比有显著性差异时相比有显著性差异(P P 0.01)0.01)01512572mmHg现在学习的是第32页，共50页不同水
18、平的不同水平的不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化的变化的变化闫润民,卢亦成,于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报，2007，29（6）：513-515随着随着 PEEP 的递增的递增,MAP 下降下降,ICP,CPP 均有不同程度的下降均有不同程度的下降颅内压颅内压脑灌注压脑灌注压平均动脉压平均动脉压现在学习的是第33页，共50页不同水平的不同水平的不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化的变化的变化Xiang-yu Zhang M
19、D,Zi-jian Yang MD,Qi-xing Wang RRT,e tal.Impact of positive end-expiratory pressure on cerebralinjury patients with hypoxemia.American Journal of Emergency Medicine（美国急救医学杂志）,2011,29,699703 20例次肺复张不同例次肺复张不同PEEP水平相应的水平相应的MAP、ICP、CPP值值现在学习的是第34页，共50页 合理的PEEP对血流动力学、ICP（颅内压）和CPP（脑灌注压）不会产生明显影响，但过高PEEP值会造
20、成通气性肺损伤。临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度，设置最佳的PEEP水平，其最佳、最理想平衡点仍不明确，需要进一步研究。现在学习的是第35页，共50页3.3.应用应用抑制交感神经过度兴奋药物现在学习的是第36页，共50页 1 1受体阻断剂受体阻断剂美托洛尔美托洛尔-blockers in sepsis:Reexamining the evidence（1受体阻断剂在休克：再检查证据）.Shock（休克）,vol.31,No 2,pp.113-9,2009.1受体阻断剂对感染病人的代谢作用现在理论运用1受体新陈代谢高动力型性代偿失调
21、脓毒症损害现在学习的是第37页，共50页 1 1受体阻断剂受体阻断剂美托洛尔美托洛尔lNICU救治年龄救治年龄 5555岁的重型颅脑创伤，岁的重型颅脑创伤，给予给予 1 1受体受体阻断剂的治疗，死亡率从阻断剂的治疗，死亡率从60%60%降致降致28%28%。lKenji Inaba,et al.Beta-Blockers in isolated blunt head injury（1受体阻断剂在单独钝器的脑损害）.J Am Coll Surg（美国外科学院）2008;206:432-38.现在学习的是第38页，共50页中枢性的中枢性的 2 2激动剂激动剂可乐定可乐定l降低内源性儿茶酚胺释放。降
22、低内源性儿茶酚胺释放。l扩张外周血管，而不扩张脑血管。扩张外周血管，而不扩张脑血管。l降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。l治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反戒断反应综合征应综合征”。现在学习的是第39页，共50页丙泊酚（Propofol）l丙泊酚、咪唑安定同属丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）受体激动剂，是重症病房患者最常使用）受体激动剂，是重症病房患者最常使用的镇静剂的镇静剂l丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代
23、谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用。用。l丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。l丙泊酚可抑制丙泊酚可抑制-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感神经活性的作用。的作用。l建议输注速度不超过建议输注速度不超过5 mg/kg 5 mg/kg h h-1-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定、或应加用吗啡类、安定、或中枢性的中枢性的 2 2激动剂激动剂。现在学习的是第40页，共50页4.4.PICCO监测液体量监测液体量和和血流动力学
24、血流动力学变化变化 连续心排血量(PICCO)监测通过将肺热稀释技术与脉搏轮廓波形分析技术相结合，能实时动态的评估心输出量情况，同时可监测ITBVI（容量参数胸腔内血容量指数）、EVLWI（血管外肺水指数）和SVRI（外周血管阻力指数）等多项血流动力学指标。PICCO监测除了能反映输出量、心脏的容量前负荷等指标外，更为重要的是能通过EVLWI这一参数反应血管外肺水情况，并进一步通过SVPI这一指标评价肺血管的通透性，对导致血管外肺水增加的原因进行鉴别，同时可指导液体管理及预后评价。现在学习的是第41页，共50页 目前有报道指出，连续心排血量(PICCO)监测NPE患者中,发现容量参数GEDVI
25、（全心舒张期末容量指）、ITBVI比压力参数中心静脉压（CVP）评估NPE患者的EVLWI 更为准确、可靠，并且动态观察NPE患者的EVLWI可评估预后。l吴绘，马铁柱，孙世中等,PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研究.中国危重病急救医学,2013.25(1):52-55.现在学习的是第42页，共50页5.5.糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 此外，还有防治感染，控制体温控制体温，减少氧耗减少氧耗，保护脑细胞，控制高血糖，注意能量的供应能量的供应和支持疗法。合理应用糖皮质激素糖皮质激素。应用肾上腺皮质激素 早期、大剂量、短疗程使用，可有效控制脑水肿，控制颅内压，促进肺泡表面物质形成，减
26、轻肺、脑毛细血管和肺泡膜的通透性，有助于水肿液的吸收和消退，提高细胞缺氧的耐受力，对肺、脑水肿有主要治疗作用。现在学习的是第43页，共50页6.6.其其 他他l利多卡因的使用，研究发现其能显著抑制颅脑损伤后交感神经系统过度兴奋引起的血流动力学的急剧变化，并通过增加脑血管对PaCO2反应敏感性提高脑血流量，改善颅脑损伤后脑缺血、缺氧状况。lHall SR，Wang L，Milne B，et a11ntrathecal lidocaine prevents car diovascular collapse and neurogenic pulmonary edema in a rat model
27、of acute intracranial hypertensionJAnesth Analg（麻醉与镇痛），2002，94(4)：948-53 现在学习的是第44页，共50页l研究报道，大剂量阿托品能通过预防压力 感受器诱导的心动过缓，从而防止 NPE 发生。lSedy J，Zicha J，Kunes J，et alAtropine may prevent the development of neurogenic pulmonary edema J.Med Hypotheses（医学假说），2009,73（1）：4244现在学习的是第45页，共50页l国内也有中成药治疗NPE的报道，如报道
28、血必净注射液对重型颅脑损伤后神经源性肺水肿(NEP)患者的肺功能有一定的保护作用.l涤痰承气汤中药浓缩颗粒剂涤痰承气汤中药浓缩颗粒剂（大黄，石菖蒲，芒硝，枳实，厚朴，（大黄，石菖蒲，芒硝，枳实，厚朴，半夏，水牛角，竹茹，黄柏半夏，水牛角，竹茹，黄柏)，对改善，对改善CRP值，改善肺功能及值，改善肺功能及预后有帮助。预后有帮助。l杨 新 翔，蒋 宝 虎，吴 衡血 必 净 对 颅 脑 外 伤 后 神 经 源 性 肺 水 肿患 者 肺 功 能 及 血 浆 TNFa、IL6 水 平 的 影 响 J 临 床 神 经外科杂志，2011，8（2）：6869l马春林 王荣辉 郑福奎，涤痰承气汤治疗脓毒性脑病的临床研究，广西中医药，涤痰承气汤治疗脓毒性脑病的临床研究，广西中医药，2013.36(2)：12-14现在学习的是第46页，共50页小小 结结现在学习的是第47页，共50页精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！现在学习的是第48页，共50页精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！现在学习的是第49页，共50页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第50页，共50页