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1、重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题第1页，此课件共75页哦重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎抗感染治疗若干问题第2页，此课件共75页哦重症肺炎重症肺炎-呼吸科、呼吸科、ICUICU医生经常遇到的严重临床问题医生经常遇到的严重临床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。病死率高。病死率高。病死率高。重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS
2、 的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约1212。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。第3页，此课件共75页哦重症肺炎重症肺炎类型类型n n社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)(CAP)(CAP)n n医院获得性医院获得性医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)u u呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(VAP)(VAP)u u医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（医疗护理
3、相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）u u免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎u u其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎第4页，此课件共75页哦 重症肺炎定界标准重症肺炎定界标准n n肺炎病变范围肺炎病变范围肺炎病变范围肺炎病变范围n n对器官功能的影响对器官功能的影响对器官功能的影响对器官功能的影响n n影响预后的危险因素影响预后的危险因素？第5页，此课件共75页哦重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：3 3 3 3条条条条n n呼吸呼吸呼吸呼吸 30
4、30次次次次/分分分分n nPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250n n多肺叶浸润多肺叶浸润多肺叶浸润多肺叶浸润n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 n n尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dLn n血血血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3n n血小板血小板血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3n n体温（深部）体温（深部）体温（深部）体温（深部）36C36Cn n低血容量性休需要大量静脉补液低血容量性休需要大量静脉补液低血容量性休需要大量静脉补液低血容量性休需要大量静脉补液主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1 1
5、1 1条条条条n n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n n急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气机械通气机械通气机械通气 n n肾衰？肾衰？肾衰？肾衰？n n肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:
6、S2772)第6页，此课件共75页哦肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”n n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞n n急性肺损伤与急性肺损伤与急性肺损伤与急性肺损伤与ARDSARDSn n过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎n n放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎n n血管炎，血管炎，血管炎，血管炎，WegenerWegener s s肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿n n特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n n肺泡蛋白沉
7、积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及n n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎n n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤n n白血病肺内浸润白血病肺内浸润白血病肺内浸润白血病肺内浸润n n结节病结节病结节病结节病HAP、VAP及及HCAP临床诊断有时很困难临床诊断有时很困难第7页，此课件共75页哦现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷n n肺部实变体征
8、和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音对于对于对于对于VAPVAPVAPVAP很少有诊断意义很少有诊断意义很少有诊断意义很少有诊断意义n n脓性气道分泌物脓性气道分泌物脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而分泌物而分泌物而分泌物而X X X X线阴性，可以是一种肺炎前期征象线阴性，可以是一种肺炎前期征象线阴性，可以是一种肺炎前期征象线阴性，可以是一种肺炎前期征象n n有研究显示机械通气病人出现
9、发热、脓性气道分泌物、有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高白细胞增高白细胞增高白细胞增高和和和和X X X X线异常线异常线异常线异常，诊断特异性不足，诊断特异性不足，诊断特异性不足，诊断特异性不足50505050n n经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养，特异性也不，特异性也不，特异性也不，特异性也不理想。理想。理想。理想。第8页，此课件共75页
10、哦n n某男某男某男某男30303030岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5 5 5 5天，天，天，天，人工气道机械通气，发热人工气道机械通气，发热人工气道机械通气，发热人工气道机械通气，发热39.0C,39.0C,39.0C,39.0C,下呼吸道吸引物较多，下呼吸道吸引物较多，下呼吸道吸引物较多，下呼吸道吸引物较多，白色白色白色白色粘稠粘稠粘稠粘稠n n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景临床情景n n氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300300300300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两
11、肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变VAP vs ARDS第9页，此课件共75页哦临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 少少少少多多多多多且脓性多且脓性多且脓性多且脓性胸部胸部胸部胸部X X X X线浸润线浸润线浸润线浸润无浸润无浸润无浸润无浸润弥漫弥漫弥漫弥漫(散在散在散在散在)区域区域区域区域发热（发热（发热（发热（）36.536.536.536.538.438.438.438.438.538.538.538.538.938.938.938.9 39 39 39 39 或或或或 3
12、6 36 36 36 周围血周围血周围血周围血WBCWBCWBCWBC 4 4 4 4101010109 9 9 9/L,/L,/L,/L,11111111101010109 9 9 9/L/L/L/L44411111111101010109 9 9 9/L/L/L/L44411111111101010109 9 9 9/L/L/L/L，且杆状核细胞，且杆状核细胞，且杆状核细胞，且杆状核细胞50%50%50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数)240 240 240 240 或或或或ARDSARDSARDSARDS
13、240240240240，且，且，且，且ARDSARDSARDSARDS气管吸出物细菌气管吸出物细菌气管吸出物细菌气管吸出物细菌培养培养培养培养 1 1 1 1种或无种或无种或无种或无1111种种种种1111种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发种且革兰染色也能发现相同细菌现相同细菌现相同细菌现相同细菌1 1 1 1种以上种以上种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmonary Infection Score(CPIS)第10页，此课件共75页哦重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAPCAP标准
14、相同，但呼吸频率改为需要入住标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而而 强调强调MDRMDR！第11页，此课件共75页哦MDR危险因素危险因素 先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 本次住院本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近最近90d内住院内住院2次次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭成员携带家庭成员携
15、带MDR病原体病原体 家庭伤口护理家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗第12页，此课件共75页哦 重症重症HAP诊断标准诊断标准(中国中国)晚发性发病晚发性发病晚发性发病晚发性发病（入院（入院（入院（入院5555天、机械通气天、机械通气天、机械通气天、机械通气4444天）天）天）天）存在高危因素者存在高危因素者第13页，此课件共75页哦医院获得性肺炎医院获得性肺炎危险因素危险因素1.1.1.1.宿主因素：宿主因素：宿主因素：宿主因素：n n老年人老年人老年人老年人n n慢性肺部疾病或其它基础疾慢性肺部疾病或其它基础疾慢性肺部疾病或其它
16、基础疾慢性肺部疾病或其它基础疾病病病病n n恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损恶性肿瘤、免疫受损n n昏迷、吸入昏迷、吸入昏迷、吸入昏迷、吸入2.2.2.2.医源性因素：医源性因素：医源性因素：医源性因素：n n长期住长期住长期住长期住ICUICUICUICU、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气、人工气道和机械通气n n长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术长期经鼻留置胃管、胸腹部手术n n长期抗生素治疗长期抗生素治疗长期抗生素治疗长期抗生素治疗n n使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂使
17、用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂n n使用使用使用使用H H H H2 2 2 2受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂受体阻滞剂和制酸剂第14页，此课件共75页哦 医院获得性肺炎病原菌医院获得性肺炎病原菌早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 20链球菌链球菌链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠肺克，大肠绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数第15
18、页，此课件共75页哦 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)n n气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气气管插管或开始机械通气48484848小时以后发生小时以后发生小时以后发生小时以后发生 n n是是是是ICUICUICUICU中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为中最常见的感染，感染率为6-52%6-52%6-52%6-52%n n呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管
19、病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-216-216-216-21倍倍倍倍n n气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%1-3%1-3%1-3%n n死亡率比非死亡率比非死亡率比非死亡率比非VAPVAPVAPVAP病人高病人高病人高病人高10101010倍倍倍倍第16页，此课件共75页哦重症VAP诊断标准主要标准主要标准主要标准主要标准次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍2.2
20、.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量80ml/4h50%50%1.1.高热高热高热高热(39(39)或体温不升或体温不升或体温不升或体温不升(36(36)2.2.周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞周围血白细胞111011109 9/l/l或带状核粒细胞或带状核粒细胞或带状核粒细胞或带状核粒细胞 0.5100.5109 9/l/l3.X3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg5.5.舒张压舒张
21、压舒张压舒张压60mmHg60mmHg6.6.肝功能损害肝功能损害肝功能损害肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害排除基础肝病和药物性损害)诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科中华外科杂志杂志2004;42:15191521第17页，此课件共75页哦肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估CURB-65评分系统评分系统肺炎肺炎PORT评分系统评分系统SMARTCOP评分评分系统系统第18页，此课件共75页哦能否依据死亡风险对患者进行分级？第19页，此课件共7
22、5页哦CURB-65评分系统n n评分为评分为0101分：死亡率分：死亡率 2%22分：高死亡率（分：高死亡率（19%19%）uu考虑重症考虑重症CAPCAP患者，给予患者，给予住院治疗住院治疗0 0 或或 1 1分分2 2分分3+3+分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 130 分）分）IIII 级级级级（70 70 分）分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄患者年龄患者年龄患者
23、年龄 50 50 岁吗？岁吗？岁吗？岁吗？患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；肿瘤；充血性心力衰竭；肿瘤；充血性心力衰竭；肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；脑血管疾病；脑血管疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；肾脏疾病；肾脏疾病；肾脏疾病；肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏精神状态改变；脉搏 125/125/125/125/分；呼吸频率分；呼吸频率分；呼吸频率分；呼吸
24、频率 30303030次次次次/分；收缩压分；收缩压分；收缩压分；收缩压 90 mmHg 90 mmHg；体温；体温；体温；体温 35353535 C C C C 或或或或 40404040 C C C CFine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.第21页，此课件共75页哦Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即的队列研究即PSI 组：组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压9
25、0mmHg 体温体温35或或40第22页，此课件共75页哦Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSIn n-组：记分（组：记分（组：记分（组：记分（1 1）因素记分1.人口学因素 年龄 男岁 女岁-10 护理之家居住+10第23页，此课件共75页哦Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的的队列研究即队列研究即PSIn n-组：记分（组：记分（2 2）因素因素因素因素记分记分记分记分2.2.合并症合并症合并症合并症 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤+30+30 肝病肝病肝病肝病+20+20
26、充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10+10 肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病+10+10 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病+10+103.3.体检发现体检发现体检发现体检发现 神志改变神志改变神志改变神志改变+20+20 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 30/min30/min+20+20 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg+20+20 体温体温体温体温35125/min125/min+10+10第24页，此课件共75页哦Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即的队列研究即PSIn n-组：记分（
27、组：记分（3 3）因素因素因素因素记分记分记分记分4.4.实验室和实验室和实验室和实验室和X X线所见线所见线所见线所见PH7.35PH7.35+30+30BUN30mg/dl(11mmol/L)BUN30mg/dl(11mmol/L)+20+20NaNa+130mmol/L130mmol/L+10+10Glu250mg/dl(14mmol/L)Glu250mg/dl(14mmol/L)+10+10PaOPaO2 260mmHg60mmHg 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液+10+10+10+10第25页，此课件共75页哦风险等级分类依据风险等级分类依据2 2项循证研究结果确定（项循证研究结果
28、确定（38,03938,039例住院患者及例住院患者及22872287例住院和门诊患者）例住院和门诊患者）Fine MJ et al.Fine MJ et al.N Engl J MedN Engl J Med.1997;336:243-50.1997;336:243-50.评分原则：风险等级分类总分总分总分总分等级等级等级等级死亡率（死亡率（死亡率（死亡率（%）如何治疗如何治疗如何治疗如何治疗1 10.1-0.40.1-0.4门诊治疗门诊治疗70702 20.6-0.70.6-0.7门诊治疗门诊治疗7171 90903 30.9-2.80.9-2.8短暂的住院观察短暂的住院观察9191 13
29、01304 48.5-9.38.5-9.3住院治疗住院治疗1301305 527.0-31.127.0-31.1ICUICU治疗治疗第26页，此课件共75页哦SMARTCOP评分评分系统系统第27页，此课件共75页哦S S S S S S S Systolic BP ystolic BP ystolic BP ystolic BP 收缩压收缩压收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg90 mmHg90 mmHg2 2 2 2 分分分分M M M M M M M Multilobar Xultilobar Xultilobar Xultilobar X线检查示多肺叶受累线检查示多肺叶受累线检查示
30、多肺叶受累线检查示多肺叶受累 1 1 1 1 分分分分A A A A A A A Albumin lbumin lbumin lbumin 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 3.5 g/dl3.5 g/dl3.5 g/dl3.5 g/dl1 1 1 1 分分分分R R R R R R R Respiratory rate espiratory rate espiratory rate espiratory rate 呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后1 1 1 1 分分分分T T T T T T T Tachycardia achycardia achyc
31、ardia achycardia 心动过速心动过速心动过速心动过速125125125125次次次次/分分分分1 1 1 1 分分分分C C C C C C C Confusion onfusion onfusion onfusion 意识障碍（新发）意识障碍（新发）意识障碍（新发）意识障碍（新发）1 1 1 1 分分分分O O O O O O O Oxygen low xygen low xygen low xygen low 低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后2 2 2 2 分分分分P P P P动脉血动脉血 p p p pH7.35H7.35
32、2 2 分分年龄年龄年龄年龄50 50 50 岁岁岁岁呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2525次次次次/分分分分3030次次次次/分分分分年龄年龄年龄年龄50 50 50 岁岁岁岁PaO2PaO270mmHg70mmHg60mmHg60mmHgO2 satO2 sat93%93%90%90%PaO2/FiO2PaO2/FiO2333333250250第28页，此课件共75页哦SMARTCOP评分解读0 2 0 2 分：低危，需要分：低危，需要IRVSIRVS3 4 3 4 分：中危分：中危 （1/8）5 6 5 6 分：高危分：高危 （1/3）7 7 分：极高危分：极高危 （2/32/3）最高
33、分为11分Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84Charles PGP,et al.CID 2008;47:375-84第29页，此课件共75页哦重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量 50%1.过高热（39 ）或体温 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压90mmHg5.舒张压36第34页，此课件共75页哦第一时间对抗感染第一
34、时间对抗感染迅速检测迅速检测有条件时.革兰氏染色!开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL)第35页，此课件共75页哦3636抗感染起始治疗（经验性治疗）时抗感染起始治疗（经验性治疗）时 如何如何正确选择抗菌药物？第36页，此课件共75页哦n n3 3个国家的个国家的920920920920例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利）例患者（以色列，德国，意大利）例患者
35、（以色列，德国，意大利）n n319319319319例存在不合理用药例存在不合理用药n n30303030天所有原因病死率天所有原因病死率天所有原因病死率天所有原因病死率20%20%20%20%（不合理）（不合理）（不合理）（不合理）vs.11%vs.11%vs.11%vs.11%（合理）（合理）n nOdds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p
36、=.058Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6第37页，此课件共75页哦恰当治疗恰当治疗恰当治疗恰当治疗 N N=8282不恰当治疗不恰当治疗不恰当治疗不恰当治疗 N N=6969第38页，此课件共75页哦重症重症CAPCAP经验性治疗经验性治疗(2007 CAP(2007 CAP指南指南)Mandell LA,et al.Clin Infect Dis 2007CAP CAP 住院治疗住院治疗ICUICU无无假单胞菌感染假单胞菌感染假单胞菌感染假单胞菌感染风险者风险者对对-内酰胺类不过内酰胺类不过敏者敏者对对对对-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类过敏者过敏
37、者过敏者过敏者-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi,Levo 750)(Moxi,Levo 750)(Moxi,Levo 750)(Moxi,Levo 750)呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南氨曲南有有假单胞菌属感染假单胞菌属感染风险者风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的抗假单胞菌的抗假单胞菌的抗
38、假单胞菌的,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/青青青青霉烯类霉烯类霉烯类霉烯类+环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星/左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星 750750750750或或或或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/青霉烯青霉烯青霉烯青霉烯类类类类+氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类+阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类氨基糖甙类第39页，此课件共75页哦是否应该覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体3
39、.2 3.2 天天天天3.7 3.7 天天天天7.1 7.1 天天天天7.0%7.0%11.1%11.1%3.8%3.8%6.4%6.4%6.1 6.1 天天天天P 0.001P 0.001P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01P=0.05P=0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、LOSLOSLOSLOS，降低降低降低降低总死亡率和总死亡率和总死亡率和总死亡率和CAPCAPCAPCAP相关死相关死相关死相关死
40、亡率亡率亡率亡率Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93第40页，此课件共75页哦HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗（早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），可能的病原体可能的病原体可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSAMSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林氨苄西
41、林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 ，或，或，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属 ATS2005第41页，此课件共75页哦HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗（晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原体可能的病原体可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体上述病原体
42、上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 MDRMDRMDRMDR病原体病原体病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌ESBL+ESBL+ESBL+ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类
43、，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA MRSA MRSA MRSA 利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌 第42页，此课件共75页哦了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗根据微生物学诊断充分治疗(短期短期/降阶梯降阶梯)第43页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院痰标本中
44、的细菌分年烟台毓璜顶医院痰标本中的细菌分布布第44页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶医院G-杆菌前杆菌前5位分布位分布细菌细菌数量（株）数量（株）（%）大肠埃希菌大肠埃希菌82729.5肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌51218.2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌42615.2鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌42915.2阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1073.8第45页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶医院G+球菌前球菌前3位分布位分布细菌细菌数量（株）数量（株）（%）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌486（366）34.7肠球菌肠球菌214（210）15.3肺炎链球菌肺炎链球菌182（
45、207）13.0第46页，此课件共75页哦486株金黄色葡萄球菌耐药情况株金黄色葡萄球菌耐药情况第47页，此课件共75页哦凝固酶阴性葡萄球菌耐药性凝固酶阴性葡萄球菌耐药性第48页，此课件共75页哦肠球菌耐药情况肠球菌耐药情况第49页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院大肠埃希菌耐药情况年烟台毓璜顶医院大肠埃希菌耐药情况第50页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院肺炎克雷伯菌耐药情况年烟台毓璜顶医院肺炎克雷伯菌耐药情况第51页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶医院鲍曼不动杆菌耐药情况鲍曼不动杆菌耐药情况第52页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶
46、医院ICU鲍曼不动杆菌耐药情况鲍曼不动杆菌耐药情况第53页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院铜绿假单胞菌耐药情况年烟台毓璜顶医院铜绿假单胞菌耐药情况第54页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶医院ICU铜绿假单胞菌耐药情况铜绿假单胞菌耐药情况第55页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况年烟台毓璜顶医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况第56页，此课件共75页哦人类最常见的深部真菌病念珠菌病念珠菌病念珠菌病念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDSA
47、IDS、SARSSARS）隐球菌病隐球菌病（AIDSAIDS、移植、移植、移植、移植、SLESLE）曲霉病曲霉病曲霉病曲霉病（白血病、移植、（白血病、移植、（白血病、移植、（白血病、移植、AIDSAIDS、SARS SARS）接合菌病接合菌病接合菌病接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）（白血病、糖尿病、烧伤）（白血病、糖尿病、烧伤）（白血病、糖尿病、烧伤）马内菲青霉病马内菲青霉病（自然疫源）（自然疫源）（自然疫源）（自然疫源）第57页，此课件共75页哦2009年烟台毓璜顶医院年烟台毓璜顶医院念珠菌菌种分布念珠菌菌种分布排名排名细菌名称细菌名称检出数量检出数量检出率检出率1白色念珠菌9340.6%2
48、热带念珠菌3314.4%3中间念珠菌3113.5%4光滑念珠菌2912.6%5清酒念珠菌135.6%其他念珠菌3013.1%第58页，此课件共75页哦旧观念旧观念新观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药长疗程2周很少超过7天恶化恶化 痊愈痊愈重症感染抗菌重症感染抗菌治疗新策略治疗新策略Go Hard Go Home第59页，此课件共75页哦重症肺炎抗生素治疗的几点建议重症肺炎抗生素治疗的几点建议 1.1.如如如如果果果果病病病病人人人人可可可可能能能能是是是是由由由由MDRMDRMDRMDR致致致致病病病病菌菌菌菌感感感
49、感染染染染引引引引起起起起的的的的肺肺肺肺炎炎炎炎应应应应使使使使用用用用联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗，但但但但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.2.如如如如果果果果对对对对病病病病人人人人使使使使用用用用了了了了包包包包含含含含氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类在在在在内内内内的的的的联联联联合合合合治治治治疗疗疗疗，在在在在有有有有良良良良好好好好临临临临床反应的病人中使用床反应的病人中使用床反应的病人中使用床反应的病人中使用5-75-75-75-7天可以考虑停用氨基
50、糖苷类。天可以考虑停用氨基糖苷类。天可以考虑停用氨基糖苷类。天可以考虑停用氨基糖苷类。3.3.单单单单一一一一抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗可可可可用用用用于于于于非非非非耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌引引引引起起起起的的的的重重重重症症症症HAPHAPHAPHAP和和和和VAP,VAP,VAP,VAP,存存存存在在在在耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌感感感感染染染染风风风风险险险险的的的的病病病病人人人人初初初初始始始始治治治治疗疗疗疗应应应应采采采采用用用用联联联联合合合合方方方方式式式式直直直直到到到到获获获获得得得得下下下下呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道培培培培养养养养结结结结果果果果并并并并确