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1、关于重症患者的胃肠功能衰竭1现在学习的是第1页，共37页2机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要包括：包括：1、分解激素分泌增加，、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道黏蛋白分解加速，胃肠道黏膜变薄。膜变薄。2、儿茶酚胺大量释放，、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致缺血、胃肠黏膜血管收缩，致缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。坏死，导致溃疡、出血、穿孔。3、胃肠激素分泌紊乱，、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、血管包括胃泌素、神经肽、血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、呕吐，胃活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、呕吐，胃肠蠕动变缓甚
2、至停止。肠蠕动变缓甚至停止。胃肠功能障碍的定义及诊断胃肠功能障碍的定义及诊断现在学习的是第2页，共37页3胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变-肉眼观察肉眼观察黏膜早期充血、黏膜早期充血、水肿，稍后可出水肿，稍后可出现黏膜出血或糜现黏膜出血或糜烂，随后可出现烂，随后可出现黏膜溃疡。黏膜溃疡。现在学习的是第3页，共37页4胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变-光镜光镜早期主要表现为黏膜及早期主要表现为黏膜及黏膜下层充血、水肿；黏膜下层充血、水肿；以后，黏膜上皮脱落，以后，黏膜上皮脱落，形成溃烂并伴有局灶性形成溃烂并伴有局灶性出血；出血；黏膜表面形成多黏膜表面形成多个表浅溃疡。个表
3、浅溃疡。现在学习的是第4页，共37页5胃肠功能障碍的病理改变胃肠功能障碍的病理改变-电镜电镜胃黏膜胃黏膜上皮表面微绒毛减少、上皮表面微绒毛减少、变短，胞浆线粒变短，胞浆线粒体肿胀，内质网扩张、黏膜下体肿胀，内质网扩张、黏膜下间质水肿；间质水肿；小肠黏膜小肠黏膜上皮基质水肿、线上皮基质水肿、线粒体肿胀，上皮表面微绒毛粒体肿胀，上皮表面微绒毛变短、减少甚至上皮表面细变短、减少甚至上皮表面细胞破坏。胞破坏。现在学习的是第5页，共37页6胃肠功能障碍代谢特点胃肠功能障碍代谢特点v营养物质摄入不足营养物质摄入不足v营养物质吸收不良营养物质吸收不良v营养物质丢失增加营养物质丢失增加v营养物质消耗增多营养物
4、质消耗增多现在学习的是第6页，共37页7胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态现在学习的是第7页，共37页81、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以有效恢可以有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌功能。复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌功能。2、消除胃肠道水肿：、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其正常胃肠道水肿直接影响其正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱水，可功能
5、。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道正常功能以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道正常功能至关重要。至关重要。尽快恢复胃肠道正常状态尽快恢复胃肠道正常状态3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。现在学习的是第8页，共37页94、应用促进胃肠蠕动的药物：、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机械性在除外机械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的药物，如肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。5、补充胃肠道益生菌、补充胃肠道益生菌如乳霉杆菌、双歧如乳霉杆菌、双歧杆菌等，有助于消化
6、功能的恢复和保持肠杆菌等，有助于消化功能的恢复和保持肠道菌群的稳态。道菌群的稳态。尽快恢复胃肠道正常状态尽快恢复胃肠道正常状态现在学习的是第9页，共37页10尽快恢复胃肠道正常状态尽快恢复胃肠道正常状态8、中西医结合：、中西医结合：针灸、穴位按摩或注射针灸、穴位按摩或注射9、手术：、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该考虑手有手术指证者如机械性肠梗阻应该考虑手术治疗。术治疗。6、应激性溃疡出血：、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少确定根据患者出血量的多少确定治疗方案。治疗方案。7、抗生素性腹泻：、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万古霉素、调整静脉抗生素，口服万古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌
7、治疗。甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。现在学习的是第10页，共37页11胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态现在学习的是第11页，共37页12EN？开始开始EN考虑考虑TPN维持维持EN，促进经口进食，促进经口进食EN+PN并在第并在第4天达到天达到100%目标（目标（20-30kcal/kg）3天内天内EN输入输入达到达到60%的营养目标？的营养目标？（20-30kcal/kg）EN增加？增加？减少减少PN
8、能能不能不能能能能能不能不能不能不能Pichard C 2007营养支持方案的选择营养支持方案的选择现在学习的是第12页，共37页13德国德国ICU营养支持问卷调查营养支持问卷调查 European J Anaesthesiology 2008,25:58-66开始时何种营养方式？开始时何种营养方式？现在学习的是第13页，共37页14肠外营养输注的方式肠外营养输注的方式 -全合一全合一(AIO)是目前应用最为广泛的一种是目前应用最为广泛的一种PN制剂。制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注然后输注(1224h匀速持续滴注匀速持续滴注)，使营养液的利用更加
9、充分、合理。使营养液的利用更加充分、合理。现在学习的是第14页，共37页15肠道是机体应激反应的中心，肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的是最好的保护保护-只需只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。的禁食，肠粘膜便开始萎缩。营养支持的原则：营养支持的原则：能肠内不肠外，消化道能肠内不肠外，消化道只要有功能就应该应用，有一部分功能就应用只要有功能就应该应用，有一部分功能就应用一部分。一部分。EN的重要性的重要性现在学习的是第15页，共37页16EN刺激肠道免疫刺激肠道免疫保护淋巴组织保护淋巴组织 -全身免疫的全身免疫的50%产生产生7080%的免疫球蛋白的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生
10、倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol 32,No.4.July-Aug 2008现在学习的是第16页，共37页17胃肠道功能存在或部分存在，胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予者，应优先考虑给予EN，只有只有EN不可实施时才考虑不可实施时才考虑PN。EN适应证适应证中中华华医医学学会会重重症症分分会会,危危重重患患者者营营养养支支持持指指导导意意见见(草案草案),2006),2006年年5 5月月 现在学习的是第
11、17页，共37页18有外科问题，如完全性肠梗阻、肠有外科问题，如完全性肠梗阻、肠坏死、消化道穿孔等；坏死、消化道穿孔等；有严重的腹胀或腹腔间室综合征；有严重的腹胀或腹腔间室综合征；胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；急性重症胰腺炎的早期；急性重症胰腺炎的早期；处于严重应激状态；处于严重应激状态；EN禁忌症禁忌症较为严重的消化道出血。较为严重的消化道出血。现在学习的是第18页，共37页19ESPEN肠内营养指南肠内营养指南:-早期开始早期开始EN(12to24h)大损伤以后早期开始大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应可减轻急性反应1,2,51 Welsh Gut
12、1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin 2006;12:533-545 总液体量的总液体量的10%25%(约约500ml)就可以保护肠道的功能就可以保护肠道的功能(粘膜的完整性粘膜的完整性 and 肠道的通透性肠道的通透性 3,4)开始开始EN的时间比营养物质的量更加重要的时间比营养物质的量更加重要EN开始越早，应激反应越少开始越早，应激反应越少现在学习的是第19页，共37页20Sigurd
13、sson,Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否闻及肠鸣音早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，并非决定喂饲的指证，在发病在发病2472h后，后，如果没有禁忌证应尽快如果没有禁忌证应尽快给予给予EN。严重应激状态下严重应激状态下EN开始的时间开始的时间胃动力异常胃动力异常1-2d小肠动力小肠动力异常异常4-8h结肠动力异结肠动力异常常3-5d现在学习的是第20页，共37页21EN输注途径输注途径现在学习的是第21页，共37页EN制剂的类型制剂的类型要素膳要素膳(elemental diet)游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(维沃维沃)短肽类：百普素、百普力短肽
14、类：百普素、百普力整蛋白制剂：整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳非要素膳(non-elemental diet)含膳食纤维制剂：含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等能全力，康全力、瑞先等高能量制剂：高能量制剂：能全力、瑞先等能全力、瑞先等免疫增强制剂：免疫增强制剂：茚沛、瑞能等茚沛、瑞能等匀浆制剂匀浆制剂(匀浆膳匀浆膳)特殊膳食特殊膳食(糖尿病饮食等糖尿病饮食等)预消化制剂预消化制剂现在学习的是第22页，共37页能否经口进食能否经口进食能能经口进食（热卡够否、不经口进食（热卡够否、不够加够加PN）否否胃肠有否功能胃肠有否功能有有EN（鼻饲）（鼻饲）消
15、化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是整蛋白配方整蛋白配方否否预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）EN制剂的选择制剂的选择现在学习的是第23页，共37页氨基酸氨基酸氨基酸载体氨基酸载体短肽载体短肽载体在吸收之前在吸收之前必需再消化必需再消化肠腔肠腔粘膜粘膜门静脉门静脉Andrassy RJ.1990 American Dietetic Association Meeting，Oct 16-18，Denver，Colorado只有游离氨基酸和只有游离氨基酸和2、3肽肽可以直接被可以直接被吸收利用吸收利用4肽以上即要求患肽以上即要求患者有一定消化功能；者有一
16、定消化功能；而肽链越长，对患而肽链越长，对患者消化功能要求越者消化功能要求越高高 短肽制剂短肽制剂:2和和3肽肽要素膳制剂要素膳制剂:游离游离氨基酸氨基酸4肽之上肽之上制剂制剂预消化制剂的优点预消化制剂的优点现在学习的是第24页，共37页分别、逐渐增加速度、浓度和量分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快速度不能过快(起始起始30ml/h)浓度不能过高浓度不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(200500ml/d)温度不能过低温度不能过低(稍高于入口温度稍高于入口温度)EN液输注的具体要求液输注的具体要求现在学习的是第25页，共37页26胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施
17、恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态现在学习的是第26页，共37页谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，主要能源物质，其主要功能其主要功能维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止防止细菌、内毒素移位；细菌、内毒素移位；维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能(分泌和吸收分泌和吸收)；促进氮平衡与蛋白质合成；促进氮平衡与蛋白质合成；调节免疫功能。调节免疫功能。为胃肠细胞提供营养为胃肠细胞提供
18、营养-谷氨酰胺谷氨酰胺现在学习的是第27页，共37页 肌肉蛋白质降解肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损谷氨酰胺缺乏的后果谷氨酰胺缺乏的后果 只有补充只有补充谷氨酰胺，谷氨酰胺，才能纠正这种不良状况才能纠正这种不良状况!持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降现在学习的是第28页，共37页中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见u接受接受PN的重症患者的重症患者应早期补充药理剂量应早期补充药理剂量的谷氨酰胺的谷氨酰胺(A级级)；u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺有
19、助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率后感染性并发症的发生率(B级级)。中中华华医医学学会会重重症症分分会会，危危重重患患者者营营养养支支持持指指导导意见意见(草案草案)，20062006年年5 5月月 现在学习的是第29页，共37页30避免肠道粘膜萎缩避免肠道粘膜萎缩保护肠道正常菌群保护肠道正常菌群防止便秘和腹泻防止便秘和腹泻合成短链脂肪酸（合成短链脂肪酸（SCFA）SCFA的作用的作用提供结肠细胞能量，促进增殖提供结肠细胞能量，促进增殖提供肠道正常菌群生长所需的营养提供肠道正常菌群生长所需的营养底物底物为胃肠细胞提
20、供营养为胃肠细胞提供营养-膳食纤维膳食纤维现在学习的是第30页，共37页31膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响膳食纤维对胃肠的影响 延缓延缓 胃排空胃排空 增加增加 大便重量大便重量 刺激刺激 肠肠 蠕蠕 动动减少大便平减少大便平均通过时间均通过时间现在学习的是第31页，共37页32胃肠道功能障碍的治疗胃肠道功能障碍的治疗2、实施恰当的营养支持、实施恰当的营养支持3、为胃肠细胞提供营养、为胃肠细胞提供营养4、清洁胃肠道并改善其微循环、清洁胃肠道并改善其微循环1、尽快恢复胃肠道正常状态、尽快恢复胃肠道正常状态现在学习的是第32页，共37页33大黄恢复胃肠道功能的主要作用
21、机制大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能；、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能；3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群；、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群；4、改善微循环，增加组织的灌流量；、改善微循环，增加组织的灌流量；5、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物质和炎、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物质和炎性介质，降低脓毒症的严重程度。性介质，降低脓毒症的严重程度。清洁胃肠道清洁胃肠道-大黄大黄现在学习的是第33页，共37页34改善微循环改善微循环-前列腺素前列腺素E1E1病变病变血管血管痉痉挛挛血血管管炎炎性性病病变变靶向扩张病变血管、靶向扩张病变血管、缓解炎性病变缓解炎性病变现
22、在学习的是第34页，共37页35654-2是是M胆碱能受体拮抗剂，可以解胆碱能受体拮抗剂，可以解除小血管痉挛，改善微循环，尤其是除小血管痉挛，改善微循环，尤其是对缺血对缺血-再灌注小肠黏膜具有良好的保护再灌注小肠黏膜具有良好的保护作用，作用，但对严重腹胀和肠麻痹患者慎用。但对严重腹胀和肠麻痹患者慎用。改善微循环改善微循环654-2现在学习的是第35页，共37页36小结小结1、严密观察患者病情变化，仔细评估胃肠道状况，、严密观察患者病情变化，仔细评估胃肠道状况，只要有只要有功能就要充分利用。功能就要充分利用。2、尽快恢复胃肠道功能，并注意保护以免进一步损害。、尽快恢复胃肠道功能，并注意保护以免进一步损害。3、实施恰当的营养支持包括、实施恰当的营养支持包括PN，注意注意EN的途径和制剂的选择。的途径和制剂的选择。4、谷氨酰胺及膳食纤维是很好的胃肠细胞营养剂，应该及时补、谷氨酰胺及膳食纤维是很好的胃肠细胞营养剂，应该及时补充。充。5、大黄具有较好的清洁胃肠道并改善其功能的作用，大黄具有较好的清洁胃肠道并改善其功能的作用，可以同时可以同时应用改善胃肠道微循环的药物。应用改善胃肠道微循环的药物。现在学习的是第36页，共37页11.04.2023感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第37页，共37页