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1、气 管 切 开 术本讲稿第一页，共三十页 应用解剖应用解剖 气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤约1.52cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤约44.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要
2、血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。本讲稿第二页，共三十页 适应证适应证 1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。5.呼吸道异物，无法经口取出者。本讲稿第三页，共三十页 术术 前前 准准 备备 1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。2.
3、准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。本讲稿第四页，共三十页 w 金属导管模型本讲稿第五页，共三十页 气囊导管模型气囊导管模型本讲稿第六页，共三十页 麻麻 醉醉 一般应用1%普鲁卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%2%地卡因0.20.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。本讲稿第七页，共三十页1.体位仰卧位，扁与颈下垫枕，体位仰卧位，扁与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。可时可采用半坐位。本讲稿第八页，共三十页 2
4、.切口颈中线切口，上起甲状软骨切口颈中线切口，上起甲状软骨下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。下缘，下至胸骨上切迹以上一横指。本讲稿第九页，共三十页 暴露气管暴露气管本讲稿第十页，共三十页3.切开皮下组织将皮下组织颈浅切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。须结扎，以免术中出血，影响手术。本讲稿第十一页，共三
5、十页 显露颈前肌后，纵行切开白线，如图。显露颈前肌后，纵行切开白线，如图。本讲稿第十二页，共三十页 5.切开气管环用尖刀在气管前正中切开气管环用尖刀在气管前正中线切开气管的第线切开气管的第34（或（或45）软骨环，）软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开切开时刀刃应朝上，自下向上挑开图图2-4，刀尖不可刺入太深，以，刀尖不可刺入太深，以23mm为为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，如图。因此，应趁咳嗽声挤向气管腔内，如图。因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。刚停止的吸气过程中迅速切开。本讲稿第十三页，共三十页 切开气管切开气管本讲稿第
6、十四页，共三十页 食道前壁与气管后壁模式图食道前壁与气管后壁模式图本讲稿第十五页，共三十页6.插入气管套管切开气管前壁软骨插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管，如开气管切口，随即插入带芯气管套管，如图。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，图。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气
7、管套管。重新放置。拔出气管套管。重新放置。本讲稿第十六页，共三十页 道管插入图道管插入图本讲稿第十七页，共三十页 7.处理切口处理切口 切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合12针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布（34层即可），最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结，如图。带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息；太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。本讲稿第十八页，共三十页 局部处理局部处理本讲稿第十九页，
8、共三十页术中注意事项术中注意事项 1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固安带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，将固定带绕颈固定。本讲稿第二十页，共三十页 2.手术时，患者头部位置要保持正中手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，向两旁解剖。术中随时探
9、摸气管位置，指导分离的方向和深度。指导分离的方向和深度。本讲稿第二十一页，共三十页3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。增
10、加插管的困难。本讲稿第二十二页，共三十页4.气管前筋膜不宜分离，可与气气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。切口偏向一侧，造成拔管困难。本讲稿第二十三页，共三十页5.气管切开位置宜在第气管切开位置宜在第34两个两个软骨环，如太高，易伤及第软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，软骨环，引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住隆凸，致粘膜损伤出血，或造成纵或顶住隆凸，致粘膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血
11、管。小儿右侧隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，注意防止损伤。胸膜顶较高，注意防止损伤。本讲稿第二十四页，共三十页6.术中止血要完善，皮肤不能术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。本讲稿第二十五页，共三十页 术后处理术后处理 1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在室内保持清洁，空气新鲜，温度在22左右，相对湿度左右，相对湿度50%左右。每日更左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。尘及异物吸入，防止干痂形成。本讲稿第二十六页，共三十页2.根据需要向气管内滴入抗生素、根据
12、需要向气管内滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸气吸入糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟，每日分钟，每日34次。体位不宜变动过度，翻身时，头、次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。管者，要固定其手臂。本讲稿第二十七页，共三十页3.密切注意有无呼吸困难，呼密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以无出血等，并及时寻找原因，予以处
13、理。处理。本讲稿第二十八页，共三十页4.呼吸和气体交换量得到解决后呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意：应及早拔管。拔管前注意：先用软木塞或胶布堵塞管口先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，如无呼吸困难，可进一步堵塞可进一步堵塞2/3，直至全部堵塞，直至全部堵塞12日而无呼吸困日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。套管的固定带上，以防被吸入气管。如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。塞套管。拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。后出现呼吸困难时重新插管。本讲稿第二十九页，共三十页 谢 谢本讲稿第三十页，共三十页