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1、第一部分 幽门螺杆菌根除治疗适应症一.（一）根除幽门螺杆菌的益处 1.消化性溃疡 是根除HP的重要适应症 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，根除后使大多数消化性溃疡不再是一种慢性.复发性疾病，而是彻底治愈。2.胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上HP阳性的早期（病变局限于黏膜或黏膜下层），低级别胃MALT淋巴瘤根除HP后可获得完全应答，但病灶超过黏膜下层者疗效降低，根除HP已成为HP阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案。第1页/共53页3.HP阳性慢性胃炎伴消化不良 可等同于HP阳性非溃疡性消化不良（NUD）或功能性消化不良(FD)HP
2、感染者几乎均有慢性胃炎，NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状，病程），但在临床实践中，常将NUD当做广义FD，未严格区分。一些国际共识多将NUD作为根除指针。第2页/共53页 根除HP可使1/12-1/5的HP阳性FD患者的症状得到上期缓解，这一疗效优于其他任何治疗，此外，根除HP还可预防消化性溃疡和胃癌。第3页/共53页4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 最终有1%的HP感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩），异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。反复糜烂者可伴发萎缩.肠化，尽管根除HP预防胃癌的最佳时机是萎缩.肠化发
3、生前，但在这一阶段根除HP仍可消除炎症，使萎缩发生减缓或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转。第4页/共53页5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除HP可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除HP预防胃癌也是有益的。第5页/共53页6.长期服用质子泵抑制剂（PPI）HP感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎，这是因为服用PPI后胃内PH上升，有利于HP从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸，胃体萎缩为主的低胃
4、酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。HP感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。第6页/共53页7.胃癌家族史 除少数（约1%-3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是HP感染，环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除HP可以消除胃癌发生的重要因素，从而提高预防效果。第7页/共53页8.计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID）HP感染和服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）是消化性抗炎的2个独立危险因素。上述同发生胃十二指肠溃疡的风险增加相关，在长期服用NSAID和（包括低剂量阿司匹林）前，根除HP可降低服用这类药物
5、发生胃十二指肠溃疡的风险，然而，仅根除HP不能降低已接受长期NSAID治疗患者的溃疡发生率，根除HP外，还需要持续PPI维持。第8页/共53页9.其他 更多证据表明HP感染同成人和儿童不明原因缺铁性贫血有关，根除HP可增加血红蛋白水平。根除HP可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升。随机对照研究证实，根除HP对淋巴细胞性胃炎.胃增生性息肉有效。多项病例报告根除HP对Menetrier病有效。这些疾病少见或缺乏其他有效治疗方法，根除HP显示有效，值得推荐。其他一些胃外疾病与HP感染的相关性尚待更多研究证实。第9页/共53页10.个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。
6、年龄45岁或有报警症状者，不支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤，掩盖病情和药物不良反应等。第10页/共53页（二）尚存在争议的问题1.HP“检测和治疗”策略 共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施检测和治疗策略。具体方法为年龄95%，因此，若上述情况下，若Hp检测阴性，需高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。第31页/共53页三.第三部分：Hp根除治疗背景第32页/共53页2.标准三联疗法的根除率 随着耐药率的上升，报道的三联疗法（PPI+克林霉素+阿莫西林或甲硝唑）根除率已低于或远远低于80%，疗程从7天延长
7、至10天或14天，根除率仅能提高约5%。第33页/共53页3.为提高根除率，国际上新推荐方法：1.序贯疗法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克林霉素+甲硝唑）共10天。2.伴同疗法（同时服用PPI+克林霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。第34页/共53页 我国多中心研究，序贯疗法和标准三联疗法相比未显示优势。伴同疗法缺乏我国资料，铋剂四联疗法疗效可与伴同疗法媲美。伴同疗法需服用三种抗菌药物，有增加药物不良反应风险，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减少。因此，除非有铋剂禁忌，不推荐。左氧三联在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类
8、药物耐药率高有关。第35页/共53页4.高耐药背景下，铋剂四联疗法受重视 经典铋剂四联（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）疗效再次得到确认，最新Maastricht共识中，一线方案在克林霉素耐药15%-20%地区，首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯或伴同疗法。在克林霉素耐药率低的地区，推荐标准三联，也推荐铋剂四联。面对耐药率上升，铋剂四联再次受重视，我国普遍可获得铋剂，是一大优势。第36页/共53页5.铋剂的安全性第37页/共53页6.抗菌药物（6种抗HP）的选择 阿莫西林，呋喃唑酮，四环素耐药率低，治疗失败后不易产生耐药性（可重复选择），而克林霉素，甲硝唑，氟喹诺酮等耐药率高，治疗失败后易产生耐药
9、（原则上不可重复应用）。选择时需充分考虑耐药特性。铋剂+PPI联合抗菌药物可克服Hp多克林霉素及甲硝唑耐药，对是否克服喹诺酮耐药，尚不清楚。第38页/共53页7.经典铋剂四联拓展 除上述经典四联，铋剂还可加入PPI+阿莫西林+克林霉素PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+阿莫西林+氟喹诺酮 等组成四联方案和研究证明，根除率提高8%-14%，且可较大程度上克服克林霉素耐药铋+缺少直接对照研究，但可作为补救措施治疗，在多项研究中显示安全，有效。第39页/共53页二.根除方案的推荐组成：推荐 铋剂+PPI+2种抗菌素 四联疗法 阿莫西林 1.0 Bid 克林霉素 0.5 Bid 阿莫西林 1.0 Bid
10、 左氧氟沙星 0.5 Qd或 0.2 Bid 阿莫西林 1.0 Bid 呋喃唑酮 0.1 Bida 四环素 0.75 Bid 甲硝唑 0.4 Bid或Tidb 四环素 0.75 Bid 呋喃唑酮 0.1 Bid第40页/共53页 这4种抗菌药物组成方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑，克林霉素，左氧）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。优点：均有较高的清除率任一方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。方案和有疗效稳定.廉价，但潜在的不良反应可能稍高，方案不良反应率低，费用取决于选择的克林霉素，方案费用和不良反应取决于选择的左氧氟沙星。第41页/
11、共53页青霉素过敏者推荐方案：克林霉素+左氧氟沙星 克林霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或呋喃唑酮 克林霉素+甲硝唑抗菌药剂量和用法同阿莫西林治疗方案。需要注意，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。第42页/共53页 对铋剂有禁忌症或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋方案，包括标准三联方案，序贯疗法或伴同疗法。第43页/共53页2.一线和二线治疗方案问题：上述4种方案均有较高的根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线.二线方案。具体操作可根据药品获得性，费用，潜在不良反应等综合考虑，选择其中一种作为初次治疗，若初次失败，则在剩余方案中再选择1种方案进行
12、补救治疗。第44页/共53页3.根除治疗疗程 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度提高疗效，故推荐疗程为10d或14d，放弃7d。第45页/共53页4.2次治疗失败后的再治疗 若经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。这时，需再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤，有并发症史的消化性溃疡，有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎，以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需要有经验的医师在全面评估已用药物，分析可能失败原因的基础上精心设计，如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。第46页/共53页三.
13、实施中需要注意的问题1.强调个体化治疗：方案.疗程和药物选择需考虑既往抗菌药物应用史（克林霉素，左氧，甲硝唑易耐药），吸烟（降低疗效），药物（阿莫西林）过敏史和潜在的不良反应，根除适应症（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良，适应症获益大小有差异），伴随疾病（影响药物代谢，排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，某些根除适应症的获益降低）等。第47页/共53页2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物，铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。第48页/共53页4.抑酸剂在根除治疗中起重要作用，PPI的抑酸
14、作用受药物作用强度，宿主参与PPI代谢的基因多态性等因素影响。选择作用稳定，疗效高，受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，若埃索美拉唑，雷贝拉唑，可提高根除率。第49页/共53页四.尚在探讨的其他措施1.联合应用微生态制剂 某些微生态制剂 可减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否提高根除率有待进一步研究。2.中药 一些研究结果提示，某些中成药可提高Hp根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。第50页/共53页3.胃黏膜保护剂 个别胃黏膜保护剂被中证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用，目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。第51页/共53页 结束！谢谢！第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页