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1、RRT:Indications&Timing（I）席修明席修明美国社区中美国社区中ARF的发病率的发病率TheepidemiologyofacuterenalfailureintheworldPublishedRegioncentersICUadmissionRRTIncidenceH.Mortality1996France20?1743.4%64.4%2000France28141165694.0%70.72002Austria30171268394.9%62.8%2005UK&Germany224197218164.3%61.8%2006Canada456932404.2%60%20072
2、3countries542926912254.2%62.1%Total11331948634.3%63.1%ShigehikoUchino.CurrentOpinioninCriticalCare2006;12:538-543o统计统计2001年全美国出院病人，根据年全美国出院病人，根据ICD-9-CM的的诊断标准诊断标准o共收集共收集29039599出院患者，出院患者，ARF患者患者558032，o平均平均19.2/1000ClinJAmSocNephrol1；43-512006急性肾功能衰竭的流行病平均住院天数平均住院天数-不同器官衰竭不同器官衰竭ClinJAmSocNephrol2006
3、;1:43-51oCRRT的临床应用多种多样的临床应用多种多样o欧洲、澳洲和亚洲欧洲、澳洲和亚洲ICU的病人几乎是唯一的选择（澳洲的病人几乎是唯一的选择（澳洲90%）oMehta1996调查美国调查美国2000名肾脏病医生，应用名肾脏病医生，应用CRRT的的ARF病人小于病人小于25%o1LianoFKidneyInternational1996；50：811-818o2ColeLAmJRespirCritCareMed2000;162:191-196o3MehtaRLAmericanJofNephrology1999;19:377-382Vol.294 No.7,August 17,2005
4、JAMAOnline FeaturesAcute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational,Multicenter Study oB.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom54centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,oRinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpa
5、tientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.oRemarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.Vol.294 No.7,August 17,2005JAMAOnline FeaturesAcute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational,Multicenter Study RegionaldifferenceinchoiceofRRT(Be
6、stkidneystudy)DifferenceofpracticeforRRTintheworld(Bestkidneystudy)WhomanagesrenalreplacementtherapyintheICU?(From54centersintheBESTkidneystudy)IRRTCRRTWhoprescribesRRT?Nephrologists22(40.7%)11(20.4%)Intensivists12(22.2%)32(59.3%)Both14(25.9%)11(20.4%)Notavailable6(11.1%)Whoprimescircuit?Dialysisnur
7、ses36(66.7%)9(16.7%)ICUnurses7(13%)32(59.3%)Nephrologists02(3.7%)Intensivists1(1.9%)6(11.1%)Managementofsevereacuterenalfailureincriticallyillpatients:aninternationalsurveyin345centresRonco,Claudio1;NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,Number2,February2001,pp.230-237(8)oRonco,Claudio收集收集345名不同
8、国家主治医生的名不同国家主治医生的问卷调查，问卷内容包括问卷调查，问卷内容包括ARF的流行病学、的流行病学、CRRT的临床实践和的临床实践和CRRT的的进展和问题进展和问题o问卷大部分来自欧洲和北美洲问卷大部分来自欧洲和北美洲，医生多为肾病科，医生多为肾病科和和ICU。oEpidemiologyofARFhighlightstheshifttowardsmorecomplicatedcasesoccurringinacriticallyillpopulation.Ronco,Claudio1;NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,Number2,
9、February2001,pp.230-237(8)o结果结果oCRRT的临川应用多种多样的临川应用多种多样,o最主要的关注点是抗凝和血管通路最主要的关注点是抗凝和血管通路o新机器和新的膜材料是该领域的主要进展新机器和新的膜材料是该领域的主要进展oCRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占52%），如），如控制液体平衡，充控制液体平衡，充血性心力衰竭、血性心力衰竭、ARDS和严重感染。和严重感染。o研究提示；需要进一步的知识和教育一边深入了解机制。研究提示；需要进一步的知识和教育一边深入了解机制。操作培训应操作培训应包括医生和护士包括医生和护士.CRRT在用于
10、在用于严重感染和严重感染和MOF治疗仍需治疗仍需要更充分的证据。要更充分的证据。oCRRT应用受很多因素影响应用受很多因素影响1.医生（自身的经验）医生（自身的经验）2.病人（年龄、种族、经济状况、病情和合并症等）病人（年龄、种族、经济状况、病情和合并症等）3.组织结构（不同国家的医疗体制，医院的组织结构，组织结构（不同国家的医疗体制，医院的组织结构，ICU的类型，医疗保险的方式和医生的责任）的类型，医疗保险的方式和医生的责任）oARF需要肾脏替代治疗的主要原因需要肾脏替代治疗的主要原因1.GFR突然、持续下降突然、持续下降2.严重的电解质紊乱和代谢中毒严重的电解质紊乱和代谢中毒3.容量负荷过
11、重容量负荷过重上述原因危及患者生命，标准的治疗是透析治疗上述原因危及患者生命，标准的治疗是透析治疗肾脏替代治疗的策略肾脏替代治疗的策略-慢性与急性慢性与急性肾脏替代治疗概念的变化肾脏替代治疗概念的变化-替代和支持替代和支持影响开始透析的因素影响开始透析的因素-针对肾病医生的调查针对肾病医生的调查CRRT在ICU的适应症替代治疗模式的选择替代治疗模式的选择oADQI的推荐意见是：的推荐意见是：1.Recommendationsforclinicalpractice:PatientswithsevereARFshouldbetreatedwithacuterenalreplacementthera
12、py(GrandD）2.Recommendationsforfutureresearch:Epidemiologicalstudiestodocumentlong-termoutcomes(survival,qualityoflife,renalfunction,needforchronicrenalreplacement)andtheprognosticfactorsfortheseoutcomes,inpatientswhodevelopedsevereARFSomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICUTheNetherlandsofMedcine
13、2003;61:239-45FactorsinfluencingprescriptionofdialysisdoseSomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICUTheNetherlandsofMedicine2003;61:239-45o由于肾功能衰竭有很高的病死率由于肾功能衰竭有很高的病死率,因此肾脏替代治疗可以因此肾脏替代治疗可以改善短期病死率（成为证据）改善短期病死率（成为证据）o但对长期预后的影响证据不多但对长期预后的影响证据不多o肾脏替代治疗的适应症（肾脏替代治疗的适应症（Indication）没有形成共识）没有形成共识Indications
14、forrenalreplacementtherapyinARFoIndications1.Volumeoverload2.Hyperkalemia3.Metabolicacidosis4.Uremicsignsorsymptoms5.ProgrressiveazotemiaintheabsenceofuremiaIndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoVolumeoverload是是ARF最常见的适应症，任何最常见的适应症，任何RRT的方式都可的方式都可有效地减少血容量有效地减少血容量RRT开始的指征：开始的指征：1.心肺功能损害（心源性肺水肿）心
15、肺功能损害（心源性肺水肿）2.严重的周围组织水肿严重的周围组织水肿IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFo在RRT前是否应用利尿剂？IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoMehta回顾性研究，回顾性研究，522例例ARF危重病人危重病人RRT前前使用利尿剂者占使用利尿剂者占59%，死亡风险（，死亡风险（OR1.77）和）和肾功能不恢复的风险都高于不使用利尿剂者肾功能不恢复的风险都高于不使用利尿剂者o结论：利尿剂可能加重肾功能损害结论：利尿剂可能加重肾功能损害JAMA2002；288：2547-53oU
16、chino从从BESTStudy资料库中用与资料库中用与Mehta同同样的方法分析了样的方法分析了1743名危重病人名危重病人，RRT前应用前应用利尿剂的死亡风险（利尿剂的死亡风险（OR=1.295%CI,0.96-1.5;p=0.1)与不用利尿剂者无差异与不用利尿剂者无差异IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFCritCareMed2004；32：1669-77OutcomesofpatientswithARFIndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoHigh-DoseFurosemideforEsta
17、blishedARFo前瞻、随机、双盲、对照研究，法国前瞻、随机、双盲、对照研究，法国13个个ICU，10个肾脏病房，共个肾脏病房，共338名需要名需要RRT的的ARFo随机分为随机分为Furosemide（25mg/kg/div,or35mg/kg/dorally)组和对照组组和对照组o结果两组无差异结果两组无差异FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFFurosePlacebopPatientsaliveattheendofthestudy1071140.36SAPS154747De
18、aths5950SAPS154339No.ofRRTsession6.56.9SAPS157.37.9FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoHyperkalemia1.ARF常见并发症常见并发症2.心脏毒性大，可迅速致死心脏毒性大，可迅速致死3.常用的治疗方法有常用的治疗方法有3个个利尿利尿能与钾结合的树脂能与钾结合的树脂透析治疗透析治疗IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFo透析治疗可快速降低血钾浓度，但很难准确判断透析治疗可快速降低血
19、钾浓度，但很难准确判断预期清除的钾量预期清除的钾量o文献报道；采用铜钫膜中空纤维透析器，血流量文献报道；采用铜钫膜中空纤维透析器，血流量200毫升毫升/小时，小时，4小时可清除小时可清除50-80mmol钾，大钾，大约降低血钾约降低血钾2mmol/LoCRRT清除钾的速度较慢清除钾的速度较慢o血钾血钾6.5mmol/L时，高钾对心脏的毒性较轻时，高钾对心脏的毒性较轻（但因人而异）（但因人而异）IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoMetabolicacidosis1.使用使用RRT可以避免单纯补碱带来的副作用，如可以避免单纯补碱带来的副作用，如容
20、量过多和高钠血症容量过多和高钠血症2.进行性代谢性酸中毒通常是应用进行性代谢性酸中毒通常是应用RRT的适应症的适应症3.但缺乏证据，没有以但缺乏证据，没有以pHor碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度为标为标准的适应症的临床研究，也没证据表明纠正酸准的适应症的临床研究，也没证据表明纠正酸中毒可以改善病人预后中毒可以改善病人预后IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoOtherelectrolytedisturbancesHypo-orHypernatremiaHyperphosphatemiaHypo-orHypercalcemiaHypermagnesemi
21、aIndicationsforrenalreplacementtherapyinARFoAzotemiaintheabsenceofuremicsignssymptoms1.当当Azoremia进行性加重时，通常是进行性加重时，通常是RRT的适应的适应症，但具体没有共识，实际上不同单位、不同症，但具体没有共识，实际上不同单位、不同医生开始治疗时医生开始治疗时BUN有很大差异有很大差异2.没有出现尿毒症前，开始没有出现尿毒症前，开始RRT，开始进行，开始进行RRT治疗的时间可影响病人的预后治疗的时间可影响病人的预后Timingofinitiationofrenalreplacementthera
22、pyo最早的研究是最早的研究是PaulTeschan，在朝鲜战争期间，在朝鲜战争期间就想确定开始就想确定开始RRT的时间指标的时间指标o研究试图在研究试图在3个主要危险之间寻找平衡个主要危险之间寻找平衡1.延误治疗导致的危险延误治疗导致的危险2.RRT的危险的危险3.过早的过早的RRT可能导致有可能恢复可能导致有可能恢复ARF患者死亡患者死亡（如肾前性肾功能衰竭）（如肾前性肾功能衰竭）TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyoThelandmarkreport:1.前瞻性无对照研究，前瞻性无对照研究，15名少尿型名少尿型ARF，采用，采用“预防性预
23、防性”血液透析治疗，透前血尿素氮血液透析治疗，透前血尿素氮100mg/dl2.每日透析每日透析6小时，使用小时，使用Twin-coil纤维膜透析器，纤维膜透析器，血流血流75-250ml/min,维持血尿素氮维持血尿素氮75mg/dl3.饮食不限制饮食不限制Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo结果结果:1.病死率病死率33%，死于出血和，死于出血和sepsis达达20%2.尽管没有对照组，与以往的经验（等到所有尽管没有对照组，与以往的经验（等到所有“惯例惯例”的都存在后，开始的都存在后，开始RRT）比，病死率明）比，病死率明显下降显下降Ann
24、InternMed1960;53:992-1016Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo1961-1972有3篇较重要的回顾性的队列研究先后发表TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyTimingofinitiationofrenalreplacementtherapyoConger1975发表了第发表了第1个前瞻性个前瞻性“预防性预防性”血液透析治血液透析治疗疗ARF的研究的研究o1970年年4月月-7月，月，18名越南战争伤员，创伤后名越南战争伤员，创伤后ARF，美国，美国海军海军Hospita
25、lshipUSS保护区，保护区，8名接受集中透析治疗，名接受集中透析治疗，透析前血尿素氮透析前血尿素氮75mg/dl,Cr150mg/dl,Cr10mg/dl,（或有严重并发症）（或有严重并发症）才开始透析才开始透析JTrauma1975；15：1056-63Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo集中透析组集中透析组8人中人中5人存活，人存活，63%存活率存活率o非集中透析组非集中透析组10人中人中2人存活，存活率人存活，存活率20%oP=0.01o并发症；出血；并发症；出血；36%对对60%，sepsis；50%vs80%JTrauma197
26、5；15：1056-63Whenshouldacuterenalreplacementtherapy?oGettingsLG单中心、随机的回顾性的队列研究，单中心、随机的回顾性的队列研究，创伤中心创伤中心o一组一组ARF患者患者BUN42.6mg/dl开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗,存活率存活率39%o一组一组ARF患者患者BUN94.5mg/dl开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗,存活率存活率20%IntensiveCareMed1999;25:805-813EffectofTimingofCRRTInitiationonOutcomeGettingset al.,IntensiveCare
27、Med1999AllEarlyStartLateStaPHospitalLOS(days)50.3(43.4)46.2(37.0)53.0(47.4)0.46DurationofCRRT(days)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)0.45NumberofCRRTdays18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55Survival(%)28.03920.30.04Recoveryofrenalfunction(%)96.410091.60.25Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotom
28、ypatientswithARFoElahi报道报道1264名心脏外科术后病人，名心脏外科术后病人，64人需要人需要RRT（5%）o早期治疗组；尿量早期治疗组；尿量84mg/dl,Cr2.8mg/dl,or血血K+mmol/l开始开始CRRTo平均术后到开始平均术后到开始CVVH的时间，早期组的时间，早期组18h，晚，晚期组期组2.55天天(p0.001)EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARFo结果结果o医院病死率（全部病人）医院病死
29、率（全部病人）31%o早期治疗组病死率早期治疗组病死率22%o晚期治疗组病死率晚期治疗组病死率43%(p0.05)o平均平均ICU住院天数早期组住院天数早期组8.5，晚期组，晚期组12.5（p0.05)o平均住院天数早期组平均住院天数早期组15.4，晚期组，晚期组20.9（p0.05)o发生发生MODS早期组早期组19%，晚期组，晚期组29%（p=0.01)EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyoBouman前瞻、随机对照研究前瞻、随机对照研究oARF病人分为病人分为3组组1.早期
30、、高通量早期、高通量CVVH组（组（35名）名）2.早期、低通量早期、低通量CVVH组（组（35名）名）3.晚期、低通量晚期、低通量CVVH组（组（26名）名）血尿素氮血尿素氮105mg/dl开始开始CRRT为为“晚期晚期”o结果：存活率结果：存活率3组之间无显著差异组之间无显著差异CritCareMed2002；30：2205-11Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo2006发表多中心研究发表多中心研究o资料来源资料来源PICARD（ProgramtoImproveCareinAcuteRenalFailure)库库o243名名ARF，按，
31、按BUN水平分为两组，水平分为两组，BUN75mg/dl开始开始RRT（高氮质血症组（高氮质血症组)ClinJAmNephrol1：915-9192006TimingofinitiationofrenalreplacementtherapySurvivalSurvival14d28do低氮质血症组低氮质血症组80%65%o高氮质血症组高氮质血症组75%59%o高氮质血症组死亡风险（高氮质血症组死亡风险（RR=1.85）ClinJAmNephrol1：915-9192006RIFLE is an acronym,for which the components are:R=RIFLE is an
32、 acronym,for which the components are:R=risk of kidney injury;I=kidney injury;F=kidney risk of kidney injury;I=kidney injury;F=kidney failure;L=loss of kidney function,and E=end stage failure;L=loss of kidney function,and E=end stage renal disease(ESRD).renal disease(ESRD).Timingofinitiationofrenalr
33、eplacementtherapyonRIFLEoKarolinskainstitute2005报道报道223使用使用CRRT治疗的治疗的ARFo按按RIFLE分级分级o观察观察6个月病死率个月病死率BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLEo结果结果1.RIFLE分级为分级为“R”和和“I”的病人，的病人，30天病死天病死率无差异（率无差异（病死率病死率24%和和22%）2.分级为分级为“F”的死亡风险明显增高（的死亡风险明显增高（HR=3.4）3.RI
34、FLE较较APACHEII更为敏感更为敏感(APACHEIIHR=1.8)4.RIFLE可以用于可以用于ARF使用使用CRRT治疗后判断预治疗后判断预后的指标后的指标BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyoE.Maccariello2007年巴西多中心、随机队列研年巴西多中心、随机队列研究究o3家综合家综合ICU共共214ARF病人入选，应用病人入选，应用CRRT治治疗者疗者179（84%）o按按RIFLE分级分级;risk54(25%),injury58（27%）
35、，），Failure102（48%）IntensiveCareMed2007;33:597-605Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo影响病人预后因素影响病人预后因素VariablesMortalityORPAge1.060.001Organdysfunctionnone461.001or2773.750.0013ormore9010.39RIFLERisk721.00Injury791.470.682Failure751.19StartRRTAtthefirstdayofICU651.00AfterthefirstdayofICU852.8
36、90.002Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo多因素分析多因素分析VariablesORPAge1.030.021PoorchronichealthstatusNo1.000.002Yes6.51OrgandysfunctionsNone1.000,0011-25.933ormore26.76StartofdailysisAtthefirstdayofICU1.000.030AfterthefirstdayofICU2.46Timingofinitiationofrenalreplacementtherapyo结论结论oRIFLE分级不能区
37、别需要肾脏替代治疗的急性肾分级不能区别需要肾脏替代治疗的急性肾损伤病人的预后损伤病人的预后o患者年龄、器官衰竭的数目、生理功能的降低是患者年龄、器官衰竭的数目、生理功能的降低是影响病人预后的主要因素影响病人预后的主要因素o患者入患者入ICU一天后开始一天后开始RRT不利于预后不利于预后 IntensiveCareMed2007;33:597-605EarlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshockPasqualePiccinniIntensiveCareMed200632；80-86oPiccinni的研究，的研究，
38、80例感染性休克伴少尿的病人，早期例感染性休克伴少尿的病人，早期等容量血滤（等容量血滤（earlyisovolemichemofiltration(EIHF)o实验组实验组40例采用例采用EIHF，入，入ICU12h内开始内开始CRRT，超滤，超滤量量45ml/kg/h，连续，连续6h.以后改为常规的以后改为常规的CVVH(20ml/kg/h)连续连续3天天.o对照组超滤量对照组超滤量(20ml/kg/h)EarlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshockPasqualePiccinniIntensiveCareMe
39、d200632；80-86ADQI的推荐意见的推荐意见1.Nocommendationsonthetimingofinitiationofrenalreplacementtherapypossiblebeyondthosedefinedbytheconventionalcriteriathatapplytochronicrenalfailurepatients(diureticunresponsivepulmonaryedema,hyperkalemia,uremiccomplicationsetc.)(GradeD）oARF开始开始RRT的时间？从已发表的全部文的时间？从已发表的全部文献看无法得出最后的结论献看无法得出最后的结论o较早开始肾脏支持已被大量医生认识较早开始肾脏支持已被大量医生认识o但开始肾脏支持的最佳时间仍需要更多、但开始肾脏支持的最佳时间仍需要更多、更好的研究更好的研究