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1、关于跌倒压疮坠床的管理现在学习的是第1页，共12页压疮了解压疮压疮危险评估工具以及应用采取措施现在学习的是第2页，共12页 压疮概念压疮概念：压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期：1.1.可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期 2.2.淤血红润期淤血红润期 3.炎性浸润期 4.4.浅度溃疡期浅度溃疡期 5.5.深度溃疡期深度溃疡期
2、6.6.不明确分期不明确分期现在学习的是第3页，共12页二、压疮危险评估工具二、压疮危险评估工具二、压疮危险评估工具二、压疮危险评估工具 -Braden-Braden评分表评分表评分表评分表美国的美国的美国的美国的BradenBraden和和和和BergstromBergstrom于于于于19871987年制定包含六方面评价内容年制定包含六方面评价内容年制定包含六方面评价内容年制定包含六方面评价内容感知能力感知能力感知能力感知能力 完全受限完全受限1 1分，非常受限分，非常受限2 2分，轻微受限分，轻微受限3 3分，没有改变分，没有改变4 4分分潮湿度潮湿度潮湿度潮湿度 持久潮湿持久潮湿1 1
3、分，非常潮湿分，非常潮湿2 2分，偶尔潮湿分，偶尔潮湿3 3分，很少潮湿分，很少潮湿4 4分分活动能力活动能力活动能力活动能力 卧床不起卧床不起1 1分，局限于轮椅分，局限于轮椅2 2分，偶尔步行分，偶尔步行3 3分，经常步行分，经常步行4 4分分移动能力移动能力移动能力移动能力 完全受限完全受限1 1分，严重受限分，严重受限2 2分，轻度受限分，轻度受限3 3分，不受限分，不受限4 4分分营养摄取能力营养摄取能力营养摄取能力营养摄取能力 重度营养摄入不足重度营养摄入不足1 1分，中度营养摄入不足分，中度营养摄入不足2 2分，营养摄入适当分，营养摄入适当3 3分，营养摄入分，营养摄入良好良好4
4、 4分。分。摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力 已成问题已成问题1 1分，有潜在问题分，有潜在问题2 2分，无明显问题，无任何问题分，无明显问题，无任何问题4 4分。分。现在学习的是第4页，共12页BradenBraden适用人群适用人群适用人群适用人群：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。大手术后患者，营养不良患者，危重患者，意识不清患者。BradenBraden评分表分数越低发生压疮的危险性越高评分表分数越低发生压疮的危险性越高评分表分数越低发生压疮的危险性
5、越高评分表分数越低发生压疮的危险性越高 评估结果判断标准评估结果判断标准评估结果判断标准评估结果判断标准：评分评分15-1815-18分分 提示轻度危险提示轻度危险 评分评分13-1413-14分分 提示中度危险提示中度危险 评分评分10-1210-12分分 提示高度危险提示高度危险 评分评分9 9分分 提示极度危险提示极度危险BradenBraden评分评分1818分分 上报护士长上报护士长BradenBraden评分评分1212分分 24 24小时内上报大科护士长，申报难免压疮。小时内上报大科护士长，申报难免压疮。BradenBraden评分评分9 9分分 24 24小时内上报科护士长确认
6、后上报护理部（申报难小时内上报科护士长确认后上报护理部（申报难免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）免压疮）（无论院外院内的已患压疮都需上报）PSPS：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部：病员转科时需再评分确认转归请及时通报科护士长或护理部现在学习的是第5页，共12页采取措施采取措施采取措施采取措施 轻度危险：轻度危险：轻度危险：轻度危险：1.1.告知家属及患者有发生压疮的轻度危险告知家属及患者有发生压疮的轻度危险 2.2.建立翻身卡、建立翻身卡、q2hq2h翻身。
7、翻身。3.3.保护受压部位保护受压部位 4.4.处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免处理危险因素，保持床单位干燥，清洁，移动病员避免 拖，拉，拽。拖，拉，拽。5.5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分，做好 相关记录相关记录 中度危险：中度危险：中度危险：中度危险：1.1.告知家属及患者并确认签字告知家属及患者并确认签字 2.2.建立翻身卡、建立翻身卡、q2hq2h翻身。翻身。3.3.保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈）保护受压部位，适用减压装置（侧卧使用翻身枕，脚圈）4.4.处理危险因素，可使用气垫床处理危险因
8、素，可使用气垫床 5.5.报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。报告护士长，每周再次评分，病情变化随时评分。高度危险：高度危险：高度危险：高度危险：1.1.每每1-21-2小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。小时翻身一次，根据病情移动身体，保护受压部位。2.2.填写难免压疮申报表，填写难免压疮申报表，2424小时上报大科护士长。小时上报大科护士长。3.3.严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。严格进行床旁交接皮的清洁和压疮发展状况。4.4.病情变化随时评分病情变化随时评分 极度危险极度危险极度危险极度危险：1.1.同高度危险措施。同高度危险措施。2.2.填写难免压疮申报表，填
9、写难免压疮申报表，2424小时上报大科护士长确认上报小时上报大科护士长确认上报 护理部。护理部。现在学习的是第6页，共12页 牢记压疮预防牢记压疮预防7要点要点 勤翻身 勤观察 勤擦洗 勤按摩 勤整理 勤更换 勤交班现在学习的是第7页，共12页跌倒、坠床管理工作流程 做好跌倒、坠床的预防和宣教做好跌倒、坠床的预防和宣教做好跌倒、坠床的预防和宣教做好跌倒、坠床的预防和宣教 做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教做好跌倒、坠床评估以筛查高危人群，进行重点预防和宣教 患者一旦发生跌倒
10、、坠床应做好积极处理患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理患者一旦发生跌倒、坠床应做好积极处理 评估生命体征于伤情评估生命体征于伤情评估生命体征于伤情评估生命体征于伤情 通知值班医生处理，同时通知家属通知值班医生处理，同时通知家属通知值班医生处理，同时通知家属通知值班医生处理，同时通知家属 协助医生处理协助医生处理协助医生处理协助医生处理 汇报病室护士长、科护士长、护理部汇报病室护士长、科护士长、护理部汇报病室护士长、科护士长、护理部汇报病室护士长、科护士长、护理部现在学习的是第8页，共12页跌倒、坠床评估跌倒、坠床评估跌倒、坠床评估跌倒、坠床评估患者新入年龄
11、患者新入年龄6565岁或岁或6 6岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院岁，认知障碍患者，步态不稳或需借助轮椅，入院前一年有跌倒、坠床史。前一年有跌倒、坠床史。病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。病情发生变化、神志变化以及病员自理程度。服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。服用特殊药物，如：镇静、止痛、安眠、降压、降糖药物。有视力障碍患者有视力障碍患者依从性低或沟通困难患者依从性低或沟通困难患者躁动不安患者躁动不安患者有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。有发生坠床、跌倒危险的其他特殊患者。高危患者跌倒、坠床评估频次高危患者跌倒、坠床评估频次高危患者跌倒、坠床评估频次高危
12、患者跌倒、坠床评估频次 首次评估总分首次评估总分4 4分，病情稳定者评估一次即可。分，病情稳定者评估一次即可。首次评估总分首次评估总分44分，提示有高度危险，病情稳定者每周评分，提示有高度危险，病情稳定者每周评 估一次，病情不稳定者每周评估估一次，病情不稳定者每周评估2 2次。次。病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少病情发生变化时或服用特殊药物需及时评估，每周至少2 2次，若连续评次，若连续评估估3 3次分数均次分数均4 4分，则可暂不再评估分，则可暂不再评估现在学习的是第9页，共12页 预防跌倒、坠床的健康宣教预防跌倒、坠床的健康宣教预防跌倒、坠床的健康宣教预防跌倒、坠床的健康宣
13、教 告知病人及家属，病人有跌倒的危险告知病人及家属，病人有跌倒的危险告知家属告知家属2424小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系小时陪伴，尤其在患者活动时，若离开请与值班护士联系告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。告知病员及家属关于药物作用的注意事项，副作用等。穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。穿合适的裤子，以免拌倒，穿防滑鞋（最好牛津底）。告知患者改变体位遵守告知患者改变体位遵守“三步曲三步曲”平卧平卧3030秒秒双腿下垂双腿下垂3030秒秒行走，避免突然行走，避免突然改变体位，引起体位性低血压。改变体位，引起体位性低血压。如出现双眼发黑，下肢无力、行
14、走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫如出现双眼发黑，下肢无力、行走不稳，不能移动，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。他人帮助。指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。指导病人使用病房及卫生间扶手，指导呼叫器的使用，准确告知呼叫器位置。跌倒、高危人群的管理（评估跌倒、高危人群的管理（评估跌倒、高危人群的管理（评估跌倒、高危人群的管理（评估44分）分）分）分）1.1.提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单提示患者有高度坠床、跌倒的危险，及时于患者及家属沟通并且在评估单上签字，同时做好护理记录。上签字，同时做好护理记录。2.2.
15、患者床旁悬挂患者床旁悬挂“防跌倒、防坠床防跌倒、防坠床”标识。标识。3.3.嘱咐患者活动时应有人陪伴嘱咐患者活动时应有人陪伴4.4.加强病房巡视，严格交接班加强病房巡视，严格交接班5.5.患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。患者服用特殊药物时仔细观察，有头晕症状，嘱其卧床休息。6.6.根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前根据病情恰当使用床栏对躁动的患者恰当的使用约束带保护患者，使用前与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损与家属做好沟通并签字，使用时经常检查约束部位受压局部皮肤，避免损伤。伤。现在学习的是第10页，共12页患
16、者跌倒坠床后的护理处置患者跌倒坠床后的护理处置患者跌倒坠床后的护理处置患者跌倒坠床后的护理处置 原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。原则：勿轻易搬动患者，初步评估后再进一步处理。立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。立即观察患者意识、瞳孔及测量生命体征。检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生检查有无受伤、受伤部位及严重程度，同时立即通知医生检查有无受伤、受伤
17、部位及严重程度，同时立即通知医生进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。进行跌倒或坠床造成的伤害程度分级并做好记录。一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）一级：不需处理或轻微伤害（不需包扎、缝合）二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎二级：需处理较为严重的伤害，如：大的挫伤，皮肤撕裂需包扎
18、缝合。缝合。缝合。缝合。三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害三级：需处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织伤害或功能损害或功能损害或功能损害或功能损害 立即通知家属。立即通知家属。立即通知家属。立即通知家属。视情况将患者扶回病床或安置在安全处。视情况将患者扶回病床或安置在安全处。视情况将患者扶回病床或安置在安全处。视情况将患者扶回病床或安置在安全处。协助和配合医师进一步处理。协助和配合医师进一步处理。协助和配合医师进一步处理。协助和配合医师进一步处理。及时上
19、报领导汇报，无论有无受伤，科室于及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于及时上报领导汇报，无论有无受伤，科室于2424小时内填写护理不良小时内填写护理不良小时内填写护理不良小时内填写护理不良事件记录并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、事件记录并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、事件记录并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、事件记录并上交护理部，严重不良事件立即口头报告护士长、护理部、在在在在1212小时内填报护理不良事件记录交之护理部。小时内填报护理不良事件记录交之护理部。小时内填报护理不良事件记录交之护理部。小时内填报护理不良事件记录交之护理部。现在学习的是第11页，共12页2023/4/112023/4/11感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第12页，共12页