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1、关于免疫性血小板减少症及护理2023/4/8第1页，讲稿共38张，创作于星期一 概概 述述 原发免疫性血小板减少症原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血，患者可有明显的乏力症状。实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。第2页，讲稿共38张，创作于星期一第3页，讲稿共38张，创作于星期一 概概 述述 成人发病率：510/10万，育龄期女性发病率高于男性，6
2、0岁老年人是该病的高发群体。出血风险随年龄增高而增加。第4页，讲稿共38张，创作于星期一 发病机制发病机制1.体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏2.体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足第5页，讲稿共38张，创作于星期一 病病 因因一、免疫因素 1.1.血小板相关抗体（血小板相关抗体（PAIgPAIg）:慢性慢性ITPITP者，约者，约75%75%存在抗血小板抗体，破坏血小板；其存在抗血小板抗体，破坏血小板；其抗体多为抗体多为IgGIgG或或IgA;IgA;若将若将PAIgPAIg阳性的阳性的ITPITP患者的血清输给正常人，可导致受者患者的血清输给正常人，可导致受者血
3、小板减少。血小板减少。第6页，讲稿共38张，创作于星期一 病病 因因一、免疫因素 2.2.细胞免疫紊乱：细胞免疫紊乱：慢性慢性ITPITP患者患者CDCD8 8+细胞显著增高，细胞显著增高，CDCD4 4+细胞明显减少，细胞明显减少，TsTs和和ThTh亚群失调，亚群失调，CDCD4 4+/CD+/CD8 8+下降，患者血小板数目与下降，患者血小板数目与CDCD8 8+细胞细胞比例呈负向相关，提示细胞免疫异常是比例呈负向相关，提示细胞免疫异常是ITPITP的发病机制的发病机制之一。之一。第7页，讲稿共38张，创作于星期一 病病 因因二、肝、脾的作用 肝、脾特别是脾脏是产生血小板相关抗体的主要部
4、位。且含有大量巨噬细胞，也是破坏血小板的重要场所。肝脏也是破坏血小板的场所。第8页，讲稿共38张，创作于星期一 病病 因因三、感染三、感染 细菌或病毒感染与细菌或病毒感染与ITPITP关系非常密切关系非常密切依据：依据：1.1.1.1.急性急性急性急性ITPITPITPITP患者，发病前患者，发病前患者，发病前患者，发病前2 2 2 2周左右常有上呼吸道感周左右常有上呼吸道感周左右常有上呼吸道感周左右常有上呼吸道感染史；染史；染史；染史；2.2.2.2.慢性慢性慢性慢性ITPITPITPITP患者，常因感染而致病情加重。患者，常因感染而致病情加重。患者，常因感染而致病情加重。患者，常因感染而致
5、病情加重。第9页，讲稿共38张，创作于星期一 病病 因因四、其他vITP女性多见，尤见于生育期妇女，可能与雌激素有关；v雌激素可能会抑制血小板生成及增强单核-巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬作用。第10页，讲稿共38张，创作于星期一 临床表现临床表现1、急性型：儿童多见，80%以上有发病前12周有上感特别是病毒感染史，如:风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，畏寒、发热。可表现皮肤、粘膜、内脏出血。颅内出血是致死的主要原因。2、慢性型：主要见于40岁以下女性。男女为13。起病隐袭，多表现皮肤粘膜出血，内脏出血较少见。月经过多甚常见。第11页，讲稿共38张，创作于星期一 临床表现临床表现 出血 1
6、)主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀班，常先出现于四肢，尤以四肢远端多见。第12页，讲稿共38张，创作于星期一 临临 床床 表表 现现 出血 2)粘膜出血程度不一，以鼻及齿龈为多见，口腔粘膜出血、血疱次之，血尿及胃肠道出血也可见到，女性患者常以月经过多为主要表现。第13页，讲稿共38张，创作于星期一 临临 床床 表表 现现 出血3)当外周血小板计数20109/L，可并发严重的出血症状。如：颅内出血第14页，讲稿共38张，创作于星期一 实验室检查实验室检查1.血小板：急性型ITP PLT20X109/L，慢性型ITP PLT在50X109/L左右；易见大血小板；出血时间延长，血块收缩不良；血
7、小板功能正常。2.骨髓象：巨核细胞增加，形成血小板巨核细胞减少。急性型ITP 幼稚巨 产板巨 慢性型ITP 颗粒巨 产板巨3.90%以上ITP患者血小板生存时间明显缩短。第15页，讲稿共38张，创作于星期一第16页，讲稿共38张，创作于星期一第17页，讲稿共38张，创作于星期一 正常外周血片和骨髓片第18页，讲稿共38张，创作于星期一 实验室检查 4.血小板抗体的检测 可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少、一线及二线治疗无效的ITP患者、药物性血小板减少及罕见的复杂疾病（如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症
8、）。血小板抗体的检测不能鉴别原发与继发性免疫性血小板减少症。第19页，讲稿共38张，创作于星期一 实验室检查 5.血小板生成素(TPO)水平检测：TPO不作为ITP的常规检测，可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），有助于ITP与不典型AA或低增生性MDS的鉴别。第20页，讲稿共38张，创作于星期一 诊诊 断断1.1.至少至少2 2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；2.2.脾一般不增大；脾一般不增大；3.3.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；4.4.必须排除其他继发性
9、血小板减少症，如再生障碍性贫血、必须排除其他继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、脾功能亢进、MDSMDS、SLESLE、药物诱导的血小板减少、过敏、药物诱导的血小板减少、过敏性紫癜、恶性血液病、妊娠血小板减少等。性紫癜、恶性血液病、妊娠血小板减少等。5.5.诊断诊断ITPITP的特殊实验室检查：血小板抗体的检测、的特殊实验室检查：血小板抗体的检测、TPOTPO水平水平检测检测第21页，讲稿共38张，创作于星期一 ITP的分期v新诊断的新诊断的ITPITP:诊断后诊断后3 3个月内的个月内的ITPITP患者；患者；v持续性持续性ITPITP：确诊后：确诊后312312个月血小板持续
10、减少的个月血小板持续减少的ITPITP患者，包括没有自发患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。v慢性慢性ITPITP:血小板减少持续超过血小板减少持续超过1212个月的个月的ITPITP患者；患者；v难治性难治性ITPITP：满足以下所有：满足以下所有3 3个条件的患者：个条件的患者：1.1.脾切除后无效或复发；脾切除后无效或复发；2.2.仍需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）治疗以降低出血危险；仍需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）治疗以降低出血危险；3.3.除外除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为其他原因引起的血小板
11、减少症，确诊为ITPITP。v重症重症ITPITP：pltplt10*109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中，发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。第22页，讲稿共38张，创作于星期一 治 疗 原 则vplt30*109/L、无出血表现且不从事增加出血危险的工作或活动的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访。v下列因素增加出血风险：1.随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.
12、未被控制的高血压；5.外科手术或外伤；6.感染；7.必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药。v若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应积极治疗。在以下诊疗过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：plt20*109/L；拔牙或补牙：plt30*109/L；小手术：plt50*109/L；大手术：plt 80*109/L；自然分娩：plt 50*109/L；剖腹产：plt 80*109/L。第23页，讲稿共38张，创作于星期一 紧 急 治 疗v适应症：重症ITP患者（plt10*109/L）伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高
13、PLT至50*109/L以上。v措施：1.对于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因给予随机供者的血小板输注；2.静脉丙种球蛋白：1g/kg/d*23d，和（或）甲泼尼龙 1g/d*3d；3.停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血，口服避孕药控制月经过多，应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基己酸）等；4.如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑重组人活化因子。第24页，讲稿共38张，创作于星期一v输注血小板的同时别忘了重要的事情，以免浪输注血小板的同时别忘了重要的事情，以免浪费了昂贵的血小板费了昂贵的血小板第25页，讲稿共38张，创作于星期一 新诊断ITP的一线治疗一一.肾上腺皮质激素
14、肾上腺皮质激素：1.1.泼尼松12mg/kgd，晨顿服或分次口服，病情严重者用等效价的地塞米松、甲泼尼龙等费胃肠道给药方式，待病情好转时改为口服。当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)维持36个月。如不能维持应考虑二线治疗。泼尼松治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。2.大剂量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d*4d，口服用药，无效者可在半个月后重复一次。应用时注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。3.副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常、骨质疏松，股骨头坏死、急性胃黏膜病变。另外HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮
15、质激素，应参照“中国慢性乙型肝炎防治指南”。第26页，讲稿共38张，创作于星期一 新诊断ITP的一线治疗二.静脉丙种球蛋白：适应症：1.ITP的紧急治疗；2.不能耐受肾上腺皮质激素或者拟行脾切除前准备；3.合并妊娠或分娩；4.部分慢作用药物发挥疗效之前。用法：0.4g/kg/d*5d 或1g/kg/d*1d（严重者连用两天），必要时可重复。IgA缺乏、糖尿病、肾功能不全的患者慎用缺乏、糖尿病、肾功能不全的患者慎用第27页，讲稿共38张，创作于星期一IVIG能快速提升血小板，但作用短暂，副能快速提升血小板，但作用短暂，副作用较多但较轻作用较多但较轻第28页，讲稿共38张，创作于星期一 成人ITP
16、的二线治疗脾切除脾切除：有效率约：有效率约707090%90%，但在脾切除前，必须对，但在脾切除前，必须对ITPITP的诊断作出重新评估。的诊断作出重新评估。脾切除脾切除指征指征：1.1.正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6 6个月以上者；个月以上者；2.2.糖皮质激素有效，但维持量大于糖皮质激素有效，但维持量大于30mg/d30mg/d；3.3.有使用糖皮质激素的禁忌症。有使用糖皮质激素的禁忌症。脾切除脾切除禁忌证禁忌证v年龄年龄1616岁以下患者；岁以下患者；v妊娠早期和晚期；妊娠早期和晚期；v因其他疾病不能手术。因其他疾病不能手术。对切脾治疗无效或或最初有效
17、随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾对切脾治疗无效或或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾第29页，讲稿共38张，创作于星期一 成人ITP的二线治疗 免予抑制剂治疗 1.硫唑嘌呤：常用剂量100150mg/d，分23次口服，根据患者白细胞计数调整剂量，不良反应为骨髓抑制和肝、肾毒性。2.环孢霉素A（CsA）：5mg/kgd，分2次口服，根据血药浓度调整剂量。用3个月，显效后逐渐减量，维持治疗3个月，有效率52.9%。不良反应包括肝肾功能损坏，牙龈增生、毛发增多，高血压，癫痫。3.达那唑：常用剂量为 400800mg/d，分23次口服，该药起效慢，需持续使用36个月。与肾上腺糖皮质激
18、素合用，可减少肾上腺糖皮质激素用量，血小板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。主要不良反应为 肝功能损害、月经减少，偶有毛发增多，停药后可恢复。对月经过多者尤为实用。第30页，讲稿共38张，创作于星期一 成人ITP的二线治疗 4.CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：推荐剂量375mg/，静脉滴注，每周一次，共4次。一般首次应用48次内起效。5.重组TPO：剂量 1.0ug/kg/d*14d，PLT100*109/L时停药。用于治疗难治性ITP患者，不良反应 轻微。6.血小板生成素拟肽（罗米司亭、艾曲波帕）：首次应用从1ug/kg，IH，QW，若PLT50*109/L，则每周增
19、加1ug/kg，最大剂量10ug/kg。若持续2周PLT200*109/L，开始每周减量1ug/kg，PLT大于等于400*109/L时停药。若最大剂量应用4周，血小板计数不升，视为无效，则停药。一般用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP患者。7.长春碱类：长春新碱（VCR）：1.4mg/，每周一次，静滴维持46小时，共36次；长春地辛（VDS）：4mg，每周一次，静滴维持46小时，共36次。主要不良反应为周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少。第31页，讲稿共38张，创作于星期一v利妥昔单抗（美罗华）利妥昔单抗（美罗华）v昂贵的药，昂贵的药，100mg/10ml100mg/10ml一瓶的美罗华要一
20、瓶的美罗华要40004000多多元元第32页，讲稿共38张，创作于星期一 一、二线治疗无效的ITP患者的治疗 一、二线治疗无效（包括不适合或不接受脾切除的患者）一、二线治疗无效（包括不适合或不接受脾切除的患者）、仍需治疗以维持安全血小板水平的患者，其治疗宜个、仍需治疗以维持安全血小板水平的患者，其治疗宜个体化。可以选用环磷酰胺、联合化疗（如体化。可以选用环磷酰胺、联合化疗（如COPCOP方案）及造方案）及造血干细胞移植等，也可选用中药临床试验。血干细胞移植等，也可选用中药临床试验。第33页，讲稿共38张，创作于星期一 ITP疗效判断 1.1.完全反应（完全反应（CRCR）:治疗后治疗后PLT1
21、00*109/LPLT100*109/L且无出血表现。且无出血表现。2.2.有效（有效（R R）：治疗后：治疗后PLT30*109/LPLT30*109/L，并且至少比基，并且至少比基础血小板数增加础血小板数增加2 2倍，且无出血表现。倍，且无出血表现。3.3.无效（无效（NRNR）：治疗后：治疗后PLTPLT30*109/L30*109/L者血小板数增者血小板数增加不到基础值的加不到基础值的2 2倍或者有出血症状。倍或者有出血症状。在定义在定义CRCR或或R R时，应至少检测两次，其间至少间隔时，应至少检测两次，其间至少间隔7d7d。第34页，讲稿共38张，创作于星期一 有损伤的危险：有损伤
22、的危险：出血出血 与血小板减少有关与血小板减少有关 有感染的危险有感染的危险 与激素治疗有关与激素治疗有关 恐惧恐惧 与血小板过低、随时有出血的危险有关与血小板过低、随时有出血的危险有关 潜在并发症潜在并发症:颅内出血颅内出血常用的护理诊断常用的护理诊断第35页，讲稿共38张，创作于星期一 护理措施1 1、急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。、急性发作期，应卧床休息。加强必要的防护，避免创伤而引起出血。衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜紫癜。避免剧烈运动及外伤，平时活。避免剧烈运动及外伤，平时活动要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。动
23、要避免关节受伤，一旦受伤应固定并局部冷敷。2 2避免损伤避免损伤 床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。伤引起出血。尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。禁食坚硬和多刺的食物。禁食坚硬和多刺的食物。保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。第36页，讲稿共38张，创作于星期一 护 理3 3、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进
24、食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔口腔血泡乃至诱发消化道出血。多血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素食含维生素C C、P P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。4 4、预防感染、预防感染.如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，如有口腔粘膜与齿龈出血，应加强口腔护理，预防口腔感染，定时以复方硼酸
25、溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须定时以复方硼酸溶液漱口。如齿龈及舌体出现血泡，小血泡一般无须处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷处理，大的影响进食的血泡，可用无菌空针抽吸积血，局部以纱布卷加压至出血停止。加压至出血停止。第37页，讲稿共38张，创作于星期一 护 理5 5密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变化。观察血小板数量变化，当小于密切观察病情，观察皮肤瘀点（斑）变化。观察血小板数量变化，当小于2020109/L109/L时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面时常有自发性出血，出血时，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记录失血量。观察失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。色，记录失血量。观察失血性休克、颅内出血和合并脑疝的征象。出血情况的出血情况的监测：监测：观察患者出血情况；注意患者生命体征、神志；血小板计数小观察患者出血情况；注意患者生命体征、神志；血小板计数小于于2020109/L109/L、出血严重、疑有或已发生颅内出血者，要配合医生救、出血严重、疑有或已发生颅内出血者，要配合医生救治。治。6 6消除恐惧心理。消除恐惧心理。第38页，讲稿共38张，创作于星期一