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1、关于深静脉血栓的护理 第1页，讲稿共46张，创作于星期二几个概念DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。第2页，讲稿共46张，创作于星期二 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。
2、第3页，讲稿共46张，创作于星期二当没有任何预防措当没有任何预防措施时，施时，DVTDVT在某些在某些专科中的发生率高专科中的发生率高于于5050但是，仅有但是，仅有2525的的DVTDVT患患者会表现出症状者会表现出症状O OMeara et al.Prophylaxis for Venous Meara et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty.Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty.ORTHOPEDICS.ORTHOPEDICS.深静脉血栓流行病
3、学深静脉血栓流行病学ICU患者DVT的发生率差异很大(590)。第4页，讲稿共46张，创作于星期二以下肢多见，通常首先发生在腓以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。脉炎和导管留置术后。DVT的常见部位的常见部位第5页，讲稿共46张，创作于星期二下肢静脉的解剖静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。位于下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，称胫静脉，进腘窝称腘静脉
4、，到大腿称股静脉，是后续于髂到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。外静脉。浅组静脉于皮下，浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。下方卵圆窝处进入股静脉。第6页，讲稿共46张，创作于星期二危险因素危险因素DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。以及凝血因子异常。易感因素分三种：易感因素分三种：第7页，讲稿共46张，创作于星期二ICU患者特点ICU患者常因昏迷、气管插管、机械通气、镇静与镇痛
5、等，DVT的表现更不典型。机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加常同时存在多脏器功能障碍使DVT的诊断和治疗更加困难第8页，讲稿共46张，创作于星期二9ICUICU入院前存在的高危因素入院前存在的高危因素ICUICU住院期间获得的高危因素住院期间获得的高危因素近期手术近期手术中心静脉导管中心静脉导管创伤、烧伤创伤、烧伤脓毒症脓毒症恶性肿瘤和治疗因素恶性肿瘤和治疗因素药物镇静、麻醉药物镇静、麻醉脓毒症脓毒症机械通气机械通气制动制动/卧床、中风、脊髓损伤卧床、中风、脊髓损伤肌松治疗肌松治疗高龄高龄药
6、物治疗药物治疗心脏心脏/呼吸呼吸 衰竭衰竭VTEVTE病史病史怀孕怀孕/产后产后雌性激素雌性激素ICU患者患者VTE的高危因素的高危因素William Geerts and Rita Selby.CHEST 2003;124:357S363S第9页，讲稿共46张，创作于星期二第10页，讲稿共46张，创作于星期二DVT形成机制形成机制血液的高凝状态血液的高凝状态血管壁损伤血管壁损伤血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是2 2个个或或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中其中血液成分改变导致高凝状态
7、是最重要的原因。血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。第11页，讲稿共46张，创作于星期二第12页，讲稿共46张，创作于星期二第13页，讲稿共46张，创作于星期二血栓病理分类血栓成分和颜色分：红血栓、白血栓、混合血栓。原因和部位分：血栓静脉炎和血栓形成第14页，讲稿共46张，创作于星期二 诊 断（一）临床表现（二）辅助检查（三）诊断流程第15页，讲稿共46张，创作于星期二（一）临 床 表 现患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhofs
8、征阳性）第16页，讲稿共46张，创作于星期二（一）临床表现后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。肺动脉栓塞的表现：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，由于血栓脱落堵塞肺动脉引起是DVT最严重的并发症，可导致患者死亡。第17页，讲稿共46张，创作于星期二第18页，讲稿共46张，创作于星期二第19页，讲稿共46张，创作于星期二（二）DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影第20页，讲稿共46张，创作于星期二诊断评估 临床特征临床特征分值分
9、值肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床超过3天，或大手术后12周内1沿静脉走向的局部压痛1整个下肢水肿与健侧相比肿胀大于3CM1既往有DVT病史1凹陷性水肿（患肢更严重）1有浅静脉的侧肢循环1其他诊断（可能性大于或等于DVT）-2临床可能性：低度0，中度1-2，高度大于等于3第21页，讲稿共46张，创作于星期二DVT诊断流程第22页，讲稿共46张，创作于星期二治 疗腔静脉滤器药物体位第23页，讲稿共46张，创作于星期二非药物治疗非药物治疗腔静脉滤器适应症：腔静脉滤器适应症：近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发
10、症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。出现栓子。第24页，讲稿共46张，创作于星期二第25页，讲稿共46张，创作于星期二TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器
11、第26页，讲稿共46张，创作于星期二药物治疗方法华法林:是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防第27页，讲稿共46张，创作于星期二药物治疗方法溶栓疗法是DVT治疗的常用方法。关键是抓住时机，溶栓越早，效果越好。推迟2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天内最好机理：能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白原变成活性的纤维蛋白溶解，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解代表药物：链激酶、尿激酶。尿激酶:
12、15-25万溶于5%GS250ML、1小时输完，7天一疗程。患肢泵入。第28页，讲稿共46张，创作于星期二手术取栓急性期患者，手术越早，效果越好。适应症：股青肿、股白肿、发病不超过72小时、抗凝或溶栓禁忌。第29页，讲稿共46张，创作于星期二体 位推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早活动即可。早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢第30页，讲稿共46张，创作于星期二深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理第31页，讲稿共46张，创作于星期二预预 防防改变生活方式改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。航空
13、旅行、戒烟和控制血压。机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。药物药物 普通肝素普通肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后：目前预防手术后DVT多用低分多用低分子肝素，通常子肝素，通常710d，高危者，高危者30d VitK拮抗剂拮抗剂(VKA)：华法林：华法林 第32页，讲稿共46张，创作于星期二物理预防措施梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）第33页，讲稿共46张，创作于星期二下列禁用机械预防措施充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤
14、移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等第34页，讲稿共46张，创作于星期二药物预防方法LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者,应采用LMWH或UFH预防对于存在DVT高风险的ICU患者,宜采用LMWH预防第35页，讲稿共46张，创作于星期二药物预防方法药物预防方法不推荐阿司匹林单独用于ICU患者DVT的预防(因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较好,对V效果不理想)对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊.（脑出血）第36页，讲稿共46张，创作于星期二护理环境：室温22-25保持肠道通畅（
15、大便通畅）1-2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的保护静脉,尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)第37页，讲稿共46张，创作于星期二护理患肢的护理：避免患肢穿刺观察肢体情况术后病情允许可做活动。体位疗法：上半身抬高15度，下半身抬高25度，膝关节屈曲15度。第38页，讲稿共46张，创作于星期二护理并发症的护理 1、出血 是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。护
16、士及时发现并报告医师,避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min。第39页，讲稿共46张，创作于星期二护理2、PTE是DVT最严重的并发症。观察是否有PTE的症状，高度警惕有PTE的可能并报告，与以支持性护理。第40页，讲稿共46张，创作于星期二护理其他护理：心里护理环境饮食:低脂饮食。溶栓药物：现配现用，观察并发症，检测指标(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、凝血酶原时间、纤维蛋白酶测定)第41页，讲稿共46张，创作于星期二ICU患者深静脉血栓形成患者深静脉血栓形成预防指南预防指南(2009）中华内科杂志,2009,48:788-792第42页，讲稿共46张，创作于星期二推
17、荐意见推荐意见1：ICU患者是发生患者是发生DVT的高危的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评人群，应重视其危险因素，并进行风险评估估(1A)推荐意见推荐意见2：应警惕：应警惕ICU患者无症状患者无症状DVT的的发生发生(1A)中华内科杂志,2009,48:788-792第43页，讲稿共46张，创作于星期二推荐意见推荐意见3：多普勒超声检查可作为：多普勒超声检查可作为ICU患患者者DVT的常规检查方法的常规检查方法(1D)推荐意见推荐意见4：对存在高出血风险的：对存在高出血风险的ICU患者，患者，应采用机械方法预防应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血；一旦高出血风险降低，应开始药物
18、预防或联合机械预防风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法方法(1C)中华内科杂志,2009,48:788-792第44页，讲稿共46张，创作于星期二推荐意见推荐意见5：对存在中度：对存在中度DVT风险并除外高风险并除外高出血风险的出血风险的ICU患者，应采用患者，应采用LMWH或或UFH预防预防(1A)推荐意见推荐意见6：对存在：对存在DVT高风险的高风险的ICU患者，宜采用患者，宜采用LMWH预防预防(2B)推荐意见推荐意见7：不推荐阿司匹林用于：不推荐阿司匹林用于ICU患者患者DVT的预防的预防(1B)中华内科杂志,2009,48:788-792第45页，讲稿共46张，创作于星期二 药物及机械预防药物及机械预防DVT的禁忌证的禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证药物预防药物预防 被证实的活动性大被证实的活动性大 临床可疑，但无法证实的出临床可疑，但无法证实的出 出血或致命性出血出血或致命性出血 血引起血红蛋白明显变化血引起血红蛋白明显变化 或需要输血或需要输血机械预防机械预防 双下肢创伤、皮肤、双下肢创伤、皮肤、不能耐受机械预防方法者不能耐受机械预防方法者 肌肉、骨移植或肢肌肉、骨移植或肢 体大手术体大手术中华内科杂志,2009,48:788-792第46页，讲稿共46张，创作于星期二