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1、主主 要要 内内 容容一.处方管理办法对处方审核的具体规定二.“处方点评”的实施三.问题处方举例第1页/共58页背背 景景2007年5月1日新的处方管理办法实施，要求各级医院实行处方点评制度。2010年卫生部文件再次下发医院处方点评管理规范（试行）。第2页/共58页一.处方管理办法对处方审核的规定第3页/共58页处方管理办法第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法。第4页/共58页第三十七条“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第5页/共58页“处方书
2、写规范”的审核1.处方内容审核包括：第6页/共58页前记处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。正文包括药物的名称、规格和数量后记第7页/共58页2.处方颜色的审核：普通及“精二”：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色 第8页/共58页 对“处方书写规范”的审核，包括患者一般情况、临床诊断填写清晰完整、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。单张处方药品种类不得超过5种药品。第9页/共58页处方用量审核 1）急诊处方一般3日量：有时不易确诊需临床观察 此时给药是对症治疗、缓解症状；不能开治疗性药物，比如抗菌药物。2）普通处方一般
3、7日用量：7日用量已可算作一个疗程，7日后复诊、根据病情恢复情况再用、停药或调整用药。第10页/共58页处方用量审核 用药量可酌情延长的适应范围 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）酌情延长应注明这些理由。第11页/共58页处方用量审核特殊管理药品处方用量1、门急诊患者开具特殊管理药品开具麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；特殊规定哌醋甲酯治疗儿童多动症，每张处方不得超过15日常用量第二类精神药品 一张处方不得超过7日
4、常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应注明理由。第12页/共58页处方用量审核2、门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品注射剂/第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；注射剂可带出医疗机构使用，下次取药时须将上次用过的原批号空安瓿交回第13页/共58页处方用量审核3、住院患者 麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量第14页/共58页第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一
5、次常用量，仅限医疗机构内使用。世界卫生组织推荐的癌痛治疗医生用药指导原则，不推荐使用的药物为度冷丁。因为：1.杜冷丁的代谢产物叫去甲哌替啶，有严重的肾毒性且半衰期长达10几个小时，长期使用肾毒性很大。2.度冷丁止痛作用欠佳，以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一。3.杜冷丁有天花板效应，就是加到一定浓度止痛效果不会再增加。4.长期肌肉注射将造成局部肌肉组织纤维化，而使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。第15页/共58页第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括：第16页/共58页（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用
6、药与临床诊断的相符;（诊断高血压抗菌药）（三）剂量、用法的正确性(时间、浓度依赖性PAE）；（四）选用剂型与给药途径的合理性;（注射剂雾化)第17页/共58页（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；药物相互作用的概念：是指同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，也可表现为药效减弱或毒副作用增强，甚至出现一些新的不良表现。第18页/共58页配伍禁忌的概念：是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成分，导致药
7、物疗效降低、消失或产生新的毒性。第19页/共58页 药物相互作用和配伍禁忌的区别：药物相互作用和配伍禁忌的区别：药物相互作用的发生要借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶等。简单的说，如果离开了机体因素就不会出现这种相互作用。而配伍禁忌的发生不需要机体因素的参与，可借助环境因素，发生的是理化性质的改变。因此配伍禁忌的内容不属于药物相互作用的范畴。简单说就是（体内、体外）药效加强如(铁剂+VC）不良药物相互作用如(一代头孢+氨基糖苷强利尿剂)（茶碱类+左氧）第20页/共58页第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发
8、现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。第21页/共58页二、“处方点评”的实施第22页/共58页处方点评定义处方点评定义根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第23页/共58页处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第24页/共58
9、页处方点评的定位1.处方点评是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆处方开具审核调剂与核对发药用药交代3.提高临床药物治疗学水平,促进合理用药第25页/共58页处方点评组织管理处方点评组织管理药物与治疗学委员会处方点评专家组处方点评工作小组第26页/共58页处方点评工作成员处方点评工作成员处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。处方点评工作小组：处方点评小组主要成员应是调剂药师处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。第27页/共58页处
10、方点评的实施处方点评的实施具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张；病区医嘱单抽样率：1%（按出院病历计）；每月绝对数30份第28页/共58页处方点评的内容处方点评的内容是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用药出现不良反应而未及时处理中西药的联用是否合理是否经济(安全性、有效性、经济性）与用药相关检查是否完善第29页/共58页处方点评依据处方点评依据依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等第30页/共58页处方点评的结果处方点评的结果处方点评结果：合理处方和不合理处
11、方不不合合理理处处方方不规范处方用药不适宜处方超常处方第31页/共58页不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿（0-28天）、婴幼儿（1-3岁）处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（通用名）第32页/共58页不规范处方不规范处方（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日
12、期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；第33页/共58页不规范处方不规范处方（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第34页/共58页用药不适宜处方用药不适宜处
13、方（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（儿童给成人的缓释片）（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。第35页/共58页超常处方超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；(左克）4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第36页/共58页不合理用药的干预方式不合理用药的干预方式事前干预 在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求
14、医生进行改进等。事后干预 在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。第37页/共58页行政干预方式行政干预方式处方管理办法第六章 第45条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第38页/共58页处方点评工作流程处方点评工作流程B填写处方点评填写处方点评相关表格相关表格E总结并提出总结并提出下阶段工作下阶段工作计划计划A不合理用药不合理用药分析分析C向处方者向处方者反馈意见反馈意见D合理用药合理用药建议建议第39页/
15、共58页关于关于“专项处方点评专项处方点评”目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题，应有规定规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”第40页/共58页专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药第41页/共58页重点监控项目重点监控项目v抗菌药物 v血液制品v单独使用的静脉
16、营养制剂 v中药注射v辅助治疗药物 v激素类v围手术期用药 v肿瘤患者v超说明书用药第42页/共58页容易发生问题的高风险药物v使用频率高、用量大的药物v严重ADR发生率高的药物v治疗窗窄的药物v价格昂贵的药物v抗菌药物（预防、治疗）v高风险药品v高危患者的用药v中药静脉用注射剂v其些疗效不确切的药物v某些复方制剂第43页/共58页关注容易发生问题的特殊人群v老年患者(用量）v儿童 特别是新生儿、幼儿v孕妇（B级）哺乳期v肝功能损害的患者v肾功能损害的患者v高危患者的用药v器官移植患者v抗凝治疗的患者v高过敏患者v其它第44页/共58页三.问题处方举例第45页/共58页n头孢地嗪用5%葡萄糖2
17、50ml做溶媒。说明书规定以40ml稀释后静点。说明书“本品平均蛋白结合率为8188%，随浓度增高而降低”。250ml会使药物浓度降低，影响疗效。n诊断手挫裂伤选用头孢地尼。外伤应主要预防G+菌，应选用一代头孢预防。n男78诊断高血压选用伪麻黄碱缓释胶囊伪麻黄碱有升高血压的作用，高血压病人慎用，特别是老年高血压病人。第46页/共58页n诊断阑尾炎选用夫西地酸夫西地酸抗菌谱主要为G+菌，特别是葡萄球菌，而阑尾炎的主要致病菌多为G-菌，所以抗菌谱不合适。n诊断肠炎选用克拉霉素联合替硝克拉霉素抗菌谱主要为G+菌，替硝唑抗菌谱主要为厌氧菌，而肠炎的主要致病菌多为G-菌，所以抗菌谱不合适。第47页/共5
18、8页n诊断低血压选用银杏达莫注射液银杏达莫注射液含银杏总黄酮和双嘧达莫两药均有血管扩张药作用。双嘧达莫说明书注意事项中：可引起外周血管扩张，故低血压患者应慎用。n诊断滑膜炎选用头孢地尼第48页/共58页n诊断头外伤选用硫酸依替米星外伤应主要预防G+菌，应选用一、二代头孢预防。n头孢呋辛每次头孢呋辛说明书中明确规定：成人常用量每次0.75-1.5g(q8h)，儿童一日50-100mg/kg第49页/共58页n碘造影剂+二甲双胍如检查的过程中需要注射碘造影剂，此时，患者必须暂时停服二甲双胍。因为碘造影剂会损害肾脏。如果患者肾脏一旦受到损害，服用的二甲双胍将不能及时通过肾脏排出。在这种情况下，如患者
19、仍继续服用二甲双胍，药物在血液中就会越积越多，极有可能引起乳酸酸中毒。【建议】应在造影检查前48h至检查后48h内停用二甲双胍。在检查48h后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。第50页/共58页n辛伐他汀+克拉霉素胶囊克拉霉素会升高需要经过细胞色素P450系统代谢的药物的血清浓度（如阿司咪唑、华法林、麦角生物碱、三唑仑、咪达唑仑、环孢素、奥美拉唑、雷尼替丁、苯妥因、溴隐亭、阿芬他尼、海索比妥、丙吡胺、洛伐他汀、他克莫司等）。与HMGCoA还原酶抑制药（如洛伐他汀、辛伐他汀等）合用，有横纹肌溶解的报道。第51页/共58页第52页/共58页第53页/共58页第54页/共58页第55页/共58页第56页/共58页感谢聆听请批评指正第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页