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1、电视胸腹腔镜联合在食管癌电视胸腹腔镜联合在食管癌手术手术(shush)中的应用中的应用 第一页，共四十六页。背背 景景食管癌是消化道多发肿瘤之一食管癌是消化道多发肿瘤之一开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法然是治疗食管癌的经典外科方法食管癌术后的大小并发症发生率高达食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%80%，住院住院(zh yun)死亡率也高达死亡率也高达4%7%Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy
2、for premalignant and malignant diseases of the esophagusJ.Surg Oncol Clin N Am,2002,11:337-350第二页，共四十六页。手术手术(shush)演变演变小切口辅助电视小切口辅助电视(dinsh)胸腔镜食管癌根胸腔镜食管癌根治术治术电视胸腔镜食管癌根治术电视胸腔镜食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术第三页，共四十六页。2007年年1月月2009年年5月，我院采用电视月，我院采用电视(dinsh)胸腔镜胸腔镜 Video-assisted Thora
3、coscopic Surgery,VATS 联合腹腔联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌镜手术治疗胸段食管癌32例例第四页，共四十六页。一、临床一、临床(ln chun)资料资料第五页，共四十六页。一般资料性别男27例女5例年龄58.29.7岁（4571岁）食管肿瘤位置食管中段癌29例食管下段癌3例第六页，共四十六页。术前检查术前检查(jinch)术前均行食管镜取活检术前均行食管镜取活检(hu jin)明确诊断明确诊断术前作食管钡透及胸腹部术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期检查，术前肿瘤分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移术前均作血气分析及肺功能检查，能
4、耐受单肺通气术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气第七页，共四十六页。二、手术二、手术(shush)(shush)方法方法 第八页，共四十六页。一、胸部操作一、胸部操作(cozu)(cozu)麻醉麻醉全身静脉复合麻醉全身静脉复合麻醉双腔气管双腔气管(qgun)(qgun)插管插管完全单肺通气是手术成功的前提完全单肺通气是手术成功的前提 第九页，共四十六页。手术切口和手术医师手术切口和手术医师(ysh)位置位置左侧左侧90卧位，并略前倾，右胸入路卧位，并略前倾，右胸入路肩胛下角线第肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧背侧第第3肋间腋后线、第
5、肋间腋后线、第6肋间腋前线肋间腋前线(qinxin)为主要操为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间作孔，主刀者站在病人背侧中间锁骨中线第锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用第十页，共四十六页。腔镜孔腔镜孔操作操作(cozu)孔孔操作操作(cozu)孔孔辅助辅助(fzh)孔孔第十一页，共四十六页。奇静脉奇静脉(jngmi)离断离断先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜(xingm)，使奇静脉弓尽可能被游离使奇静脉弓尽可能被游离endoGIA钳闭离断奇静脉钳闭离断奇静脉 第十二页，共四十六页。游离游离(yul)切断奇静脉切断奇静脉第十三页
6、，共四十六页。食管食管(shgun)(shgun)的游离的游离用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔隔(zngg)用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管第十四页，共四十六页。用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织(zzh)间隙，以便分离间隙，以便分离用超声刀作分离用超声刀作分离向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂但暂不与腹腔打通不与腹腔打通食管食管(shgun)(shg
7、un)的游离的游离第十五页，共四十六页。游离游离(yul)食管食管第十六页，共四十六页。淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难食管旁淋巴结在游离食管时一并清除食管旁淋巴结在游离食管时一并清除能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右(zuyu)喉返神经旁淋喉返神经旁淋巴结巴结第十七页，共四十六页。淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)第十八页，共四十六页。腹部腹部(f b)(f b)操操作作 第十九页，共四十六页。
8、体位体位(t wi)(t wi)平卧头高脚低平卧头高脚低 30位位双下肢张开双下肢张开(zhn ki)(zhn ki)呈呈“大大”字型字型 第二十页，共四十六页。气腹气腹(q f)(q f)气腹气腹(q f)穿刺针行穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内人工气腹，维持腹腔内压力压力2kPa左右左右 第二十一页，共四十六页。手术手术(shush)切口切口脐下缘作腹腔镜观察孔脐下缘作腹腔镜观察孔腹直肌两侧脐上腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线及左右腋前线(qinxin)(qinxin)肋缘下肋缘下3cm为为4个操作孔个操作孔 第二十二页，共四十六页。操作操作(cozu)孔孔操作操作(cozu)孔孔操作操
9、作(cozu)孔孔操作孔操作孔腔镜孔腔镜孔第二十三页，共四十六页。胃的游离胃的游离(yul)用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织组织分别离断胃结肠分别离断胃结肠(jichng)(jichng)韧带、胃网膜左动脉，胃韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管短血管及贲门周围血管第二十四页，共四十六页。胃的游离胃的游离(yul)游离并暴露游离并暴露(bol)胃左动脉，以胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭或血管夹闭合离断胃左动脉合离断胃左动脉游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端
10、腹压，下至幽门远端第二十五页，共四十六页。胃的游离胃的游离(yul)最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大(kud)(kud)膈膈肌裂孔至肌裂孔至6cm剑突下做剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃提出腹腔，制作管状胃将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔第二十六页，共四十六页。胃短血管胃短血管(xugun)离断离断脾脾 脏脏胃胃 底底第二十七页，共四十六页。胃左动脉胃左动脉(dngmi)离断离断第二十八页，共四十六页。打开打开(d ki)食管
11、裂孔食管裂孔第二十九页，共四十六页。颈部颈部(jn b)(jn b)操操作作 第三十页，共四十六页。选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部上提至颈部胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成(wn(wn chng)chng)后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成(wn(wn chng)chng)前壁吻合前壁吻合第三十一页，共四十六页。三、结三、结 果果 第三十二页，共四十六页。
12、本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例32例患者肿瘤分期例患者肿瘤分期(fn q)(fn q)为为T1N0M0T2N1M0，术后病理，术后病理皆为鳞状细胞癌皆为鳞状细胞癌淋巴结清扫淋巴结清扫9.03.5个个术中估计失血量：术中估计失血量：210.9130.5 ml第三十三页，共四十六页。手术手术(shush)(shush)时间：时间：330.639.5min VATS时间：时间：95.020.4min 腹腔镜手术时间：腹腔镜手术时间：180.330.0min第三十四页，共四十六页。术后术后4872 h内拔除胸腔引流管内拔除胸腔引流管术后未出现术后未
13、出现(chxin)呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症等严重并发症乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈住院时间：住院时间：13.54.5d第三十五页，共四十六页。四、讨四、讨 论论第三十六页，共四十六页。随着随着VATS不断发展，食管癌的不断发展，食管癌的VATS手术病例报手术病例报告越来越多告越来越多因其创伤因其创伤(chungshng)(chungshng)小，能做到淋巴结清扫而被认为符小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求合食管外科的发展要求Higashino M,Takemura M.I
14、ndication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.Gan To Kagaku Ryoho,2004,31:1481-1484第三十七页，共四十六页。随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进(gijn)，使腔镜下游离胃成为可能使腔镜下游离胃成为可能2000年，年，Luketich等首次报道了胸、腹腔镜联合手等首次报道了胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌术治疗食管癌Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimal
15、ly invasive esophagectomy J.Ann Thorac Surg,2000,70:906-912 第三十八页，共四十六页。适应适应(shyng)(shyng)证的选择证的选择 术前胸腹部术前胸腹部CT检查及食管钡透了解肿块外侵程度及检查及食管钡透了解肿块外侵程度及病变长度，进行病变长度，进行(jnxng)(jnxng)食管癌分期食管癌分期一般选择一般选择I期及期及II期患者为宜期患者为宜对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术应转行传统经胸、腹常规开放手术第三十九页，共四十六页。手术手术(s
16、hush)(shush)体会体会 应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫清扫注意避免损伤胸导管及奇静脉注意避免损伤胸导管及奇静脉胃胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用左动脉的处理是腹部操作的关键，采用(ciyng)endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的或血管夹可以缩短处理血管的时间时间 第四十页，共四十六页。胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸免气腹时的高压气体流入
17、胸腔对呼吸(hx)(hx)循环产生循环产生影响影响剑突下行一剑突下行一约约5cm切口，以便切口，以便进行管状胃的制作，进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导第四十一页，共四十六页。本组有本组有2例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管吻合吻合(wnh)，其中，其中1例发生吻合例发生吻合(wnh)口瘘口瘘其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现吻合口瘘吻合口瘘原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后途径吻原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后途径吻合口
18、张力较食管床途径吻合口张力大，血供相对较差合口张力较食管床途径吻合口张力大，血供相对较差第四十二页，共四十六页。五、小五、小 结结第四十三页，共四十六页。胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛(tngtng)(tngtng)，具有恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点具有恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究第四十四页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中的应用。食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%80%，住院死亡率也高达4%7%。第3肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间。气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右。用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织。32例患者肿瘤(zhngli)分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌。Thanks第四十六页，共四十六页。