急性肾功能衰竭.pptx

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1、定义定义:各种致病因子引起肾功能在短期内（几小时至几周）急剧下降的一组临床综合征。第1页/共66页重点重点1ARF的诊断标准2ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则第2页/共66页肾前性肾前性（功能性）（功能性）广义广义ARF肾实质性肾实质性（器质性）（器质性）肾后性肾后性（梗阻性）（梗阻性）肾小球性肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性病因分类病因分类第3页/共66页、肾前性急性肾衰：、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：（1）血容量的不足 （2）心输出量减少

2、如充血性心衰 （3）肝肾综合征 （4）血管床容量的扩张 过敏性休克第4页/共66页常见原因 占肾性的百分数1.急性肾小管坏死 75%*肾缺血*肾毒素2.急性肾小球肾炎 7%3.急性间质性肾炎 9%*感染：细菌、病毒*药物：青霉素类、头孢类4.急性肾血管疾病 4%5.慢性肾脏疾病的急剧加重、肾性急性肾衰竭肾脏实质性损伤第5页/共66页 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。3 3、肾后性急性肾、肾后性急性肾衰竭衰竭 急性尿路梗阻急性尿路梗阻第6页/共66页急性肾小管坏死急性肾小管坏死（狭义狭义ARFARF

3、）第7页/共66页肾缺血肾缺血 循环血容量严重不足循环血容量严重不足 体液丢失体液丢失 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 泵衰竭泵衰竭 血管过度扩张血管过度扩张 降压药降压药 麻醉过量麻醉过量病病 因因第8页/共66页GFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAAS、PG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变第9页/共66页肾肾毒毒素素药药物物 抗抗菌菌素素 造造影影剂剂等等q外源性外源性化学毒素化学毒素 生物毒素生物毒素 蛇毒蛇毒 蜂毒蜂毒q内源性内源性血红蛋白血红蛋白 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 高钙血症高钙血症第10页/共66页肾小管原尿反流：肾小管原尿反流

4、：持续性肾缺血或肾毒物持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏肾小管上皮细胞坏 死死，基膜断裂，基膜断裂 尿液回漏至肾间质尿液回漏至肾间质 尿量减少尿量减少 肾间质水肿肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管毛细血管 囊内压增高，囊内压增高，GFR 血流进一步减少，肾损害血流进一步减少，肾损害 加重加重 第11页/共66页 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。肉眼观病病 理理第12页/共66页光光镜镜肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。第13页/共66页少尿型少尿型分为分为非少尿型（尿量非少尿型（尿量 400ml/

5、d400ml/d）高代谢高代谢（BUN10.1mmol/L/dCr177.8mol/L/d）第14页/共66页临床表现临床表现1.1.原发疾病表现原发疾病表现 2.2.肾功能急性减退肾功能急性减退,少尿少尿 3.3.水水-电解质酸硷平衡失调电解质酸硷平衡失调 等代谢紊等代谢紊乱。乱。4.4.全身各系统受累症状全身各系统受累症状第15页/共66页（一）起始期一）起始期早期患者常遭受一些可导致早期患者常遭受一些可导致ATNATN的病因，如：低血压、缺血、的病因，如：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但脓毒血症和肾毒素等，但尚未尚未发生明显的肾实质损伤。发生明显的肾实质损伤。在此阶段急性肾衰竭是在此

6、阶段急性肾衰竭是可可以预防以预防的。的。第16页/共66页（二）维持期（二）维持期（少尿期）（少尿期）系统症状系统症状高血钾高血钾水肿水肿代谢性酸中毒代谢性酸中毒第17页/共66页系统症状系统症状1.1.消化系统症状消化系统症状 消化道出血消化道出血 2.2.心血管系统症状心血管系统症状 高血压高血压 心衰心衰 心律失常心律失常 3.3.呼吸系统呼吸系统 4.4.神经系统症状神经系统症状 5.5.血液系统症状血液系统症状 第18页/共66页 高钾血症高钾血症少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因。死亡的最主要原因。原因：原因：钾排出减少钾排

7、出减少组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出钾从细胞内释出低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少第19页/共66页水肿水肿肾排水减少肾排水减少ADHADH分泌增多分泌增多体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多第20页/共66页代谢性酸中毒代谢性酸中毒体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物，酸性代谢产物生成生成尿少，酸性物质尿少，酸性物质排出排出肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力第21页/共66页（三）恢复期 l尿量3000

8、-5000ml/d以上 lK+CrBUN早期仍可晚期可出现低血Na+K+l持续13周小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复 第22页/共66页实验室检查实验室检查血液检查：Hb、BUN、Scr、K+尿液检查：影像学检查：肾穿刺活检：第23页/共66页ATN的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断第24页/共66页ATNATN诊断要点诊断要点:原发病史 少尿及肾功能急剧恶化Scr增长44.2umol/L以上，1-3d内增长25%-100%以上 相关的临床表现 相关的实验室检查 第25页/共66页SCr44.288.4mol/L/d177.8mol/L/d高代谢型BUN3.67.2mmol/L/

9、d10.1mmol/L/d高代谢型CCr6.(6.5mmol/l)5mmol/l)EKG-QRSEKG-QRS变变化化时时紧紧急急处理处理 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 102020ml+GS ivml+GS iv S B S B 100100200200ml iv dripml iv drip（心衰者注意）心衰者注意）50%50%G S 50ml+RI 10U ivG S 50ml+RI 10U iv口服离子交换树脂口服离子交换树脂以上措施无效，可透析疗法，疗效肯定以上措施无效，可透析疗法，疗效肯定纠正水纠正水-电解质电解质 酸硷平衡酸硷平衡第36页/共66页（五）.代谢性酸中毒的

10、治疗。（六）.并发感染的治疗。（七）.透析治疗。第37页/共66页二多尿期的治疗二多尿期的治疗维持水、电解质几酸碱平衡三三.恢复期的治疗恢复期的治疗:随访、避免肾毒性药物使用第38页/共66页预后预后ARF死亡率：死亡率：无并发症：无并发症：7-23%合并多脏器衰竭合并多脏器衰竭50-80%感染感染是主要原因是主要原因。第39页/共66页慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭第40页/共66页定义定义：各种慢性肾脏慢性肾脏疾病，因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭肾功能减退以至衰竭。临床主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调引起的各系统损害。发病率占人口的1/10

11、000 第41页/共66页病因病因原发性慢性肾小球肾炎原发性慢性肾小球肾炎继发性肾脏病：糖尿病肾病糖尿病肾病、高血压性肾硬化、系统性红斑狼疮性肾炎等。慢性肾脏感染性疾病（慢性肾盂肾炎）慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻多囊肾第42页/共66页国内：国内：原发性慢性肾炎原发性慢性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎多囊肾多囊肾梗阻性肾病梗阻性肾病 西方国家：西方国家：糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病原发性慢原发性慢性肾炎性肾炎多囊肾多囊肾 第43页/共66页肾功能不全的分期肾功能不全的分期1肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期：GFR5080ml/minBUN7.14mmo

12、l/LSCr133177umol/L2肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期：GFR2050ml/minBUN8.93mmol/LSCr177442umol/L3肾功能衰竭期肾功能衰竭期：GFR1020ml/minBUN21.4mmol/LSCr442umol/L4终末期肾衰终末期肾衰：GFR28.6mmol/LSCr707umol/L第44页/共66页25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期第45页/共66页发病机制发病机制 1 1、肾单位高滤过、肾单位高滤过 2 2、肾单位高代谢、肾单位高代谢 3 3、肾组织上皮细胞表型转化的作、肾组织

13、上皮细胞表型转化的作用用 4 4、某些细胞因子、某些细胞因子-生长因子的作用生长因子的作用 5、其它：细胞凋亡、醛固酮 第46页/共66页临床表现临床表现(一一)水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱1 1、水水代代谢谢紊紊乱乱 (低低钠钠血血症症、钠钠潴留）潴留）2 2、电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱（低低钙钙、高高磷）磷）继发性甲状腺功能亢进。继发性甲状腺功能亢进。3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 第47页/共66页（二）各系统症状 1、心血管和肺症状第48页/共66页（1 1）高血压）高血压 、左心室肥厚、左心室肥厚 （2 2）心力衰竭）心力衰竭 （3 3）尿毒症性心肌病）尿毒

14、症性心肌病（4 4）心包炎：）心包炎：可分为可分为尿毒症性尿毒症性和和透析相关性透析相关性。（5 5）血管钙化和动脉粥样硬化）血管钙化和动脉粥样硬化第49页/共66页2 2.呼吸系统症状呼吸系统症状 气短、气促气短、气促 酸中毒呼吸深而长酸中毒呼吸深而长 肺水肿肺水肿 尿毒症肺炎（肺部尿毒症肺炎（肺部X X线示线示“蝴蝶翼蝴蝶翼”）第50页/共66页3.胃肠道症状胃肠道症状4.4.血液系统表现血液系统表现5.5.神经肌肉系统症状：神经肌肉系统症状：疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、抑郁、记忆力疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、抑郁、记忆力减退、减退、不宁腿综合征、精神异常、惊厥、昏迷、不宁

15、腿综合征、精神异常、惊厥、昏迷第51页/共66页6 6、皮肤症状、皮肤症状皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容尿毒症面容）第52页/共66页7 7、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症 纤维性骨炎纤维性骨炎 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症骨质疏松症 肾性骨硬化症肾性骨硬化症第53页/共66页第54页/共66页实验室检查实验室检查 一、一、血液血液检查检查 1 1、血常规、血常规 Hb Hct RBCHb Hct RBC 2 2、肾功能肾功能 BUN Cr CCrBUN Cr

16、CCr 3 3、电解质电解质 K K+Na Na+Cl Cl-Ca Ca+PHOS TCO PHOS TCO2 2二、二、尿液尿液检查检查 三、三、肾图肾图示肾功能受损、示肾功能受损、B B超超示肾脏体积缩小示肾脏体积缩小 第55页/共66页诊断诊断1 1、原有慢性肾脏病史、原有慢性肾脏病史 2 2、临床表现、临床表现3 3、肾功能检查、肾功能检查 第56页/共66页治疗治疗一、延缓一、延缓CRFCRF进展治疗进展治疗1 1、营养治疗、营养治疗A A：优质蛋白饮食优质蛋白饮食（鸡蛋、牛奶、瘦肉）忌植物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）忌植物蛋白（豆类）忌高磷食物（豆类）忌高磷食物.B B：高热量高热量

17、125.6 125.6kJ/kgkJ/kg C C：饮水（尿量饮水（尿量1000 ml/d+1000 ml/d+）D D：不必过分限盐不必过分限盐 E E：补充维生素（蔬菜、水果）补充维生素（蔬菜、水果）第57页/共66页营养治疗营养治疗2 2、必需氨基酸疗法（降低尿素氮）低蛋白质加必、必需氨基酸疗法（降低尿素氮）低蛋白质加必需氨基酸需氨基酸3 3血管活性药物血管活性药物4 4口服肠道吸附剂或导泻药物。口服肠道吸附剂或导泻药物。（氧化淀粉，大黄制剂）氧化淀粉，大黄制剂）第58页/共66页二、纠正水、电解质失衡纠正水、电解质失衡 1 1、水、钠失衡、水、钠失衡 脱水及低钠（长期饮食不佳，恶心脱水

18、及低钠（长期饮食不佳，恶心 呕吐者）及时呕吐者）及时补充。补充。日入水量日入水量=前日尿量前日尿量+500+500mlml 水肿者多用呋塞米（水肿者多用呋塞米（速尿速尿）口服或静注）口服或静注 少用噻嗪类，慎用安体舒通、氨苯蝶啶少用噻嗪类，慎用安体舒通、氨苯蝶啶 血血NaNa+130mmol/L130mmol/L且有症状，酌情补钠且有症状，酌情补钠 第59页/共66页2 2高钾血症高钾血症 A：控制高钾食物、药物，避免输库存血 B：利尿剂 大剂量速尿静注 C：补钙 10葡萄糖酸钙 静注 D：纠酸 5%NaHCO3 静滴 E：高糖+胰岛素 F:降血钾树脂，口服 1530g/次 G：透析：血透或腹

19、透 第60页/共66页3 3低钙血症与高磷血低钙血症与高磷血症症 低钙血症：低钙血症：口服葡萄糖酸钙或碳酸钙口服葡萄糖酸钙或碳酸钙 抽搐时：抽搐时：10 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10102020mlml静静滴滴 高磷血症：口服碳酸钙高磷血症：口服碳酸钙 磷吸收磷吸收 活性高的维生素活性高的维生素D3D3：提高血钙，改善提高血钙，改善骨骨 营养不良。营养不良。第61页/共66页三对症处理：对症处理：1 1 控制高血压控制高血压 2 2 纠正贫血纠正贫血:补充铁剂补充铁剂 A A：促红细胞生成素促红细胞生成素（EPOEPO）3000u 3000u 皮下皮下qodqod，50U/kg50U/kg B

20、 B：输洗涤输洗涤RBCRBC或浓缩或浓缩RBCRBC3 3 肾性骨病：补钙及活性维生素肾性骨病：补钙及活性维生素D3D3。第62页/共66页四血液净化疗法四血液净化疗法 CcrCcr10ml/min 10ml/min 开始透析开始透析 透析指征：透析指征：A A、SCr707umol/LSCr707umol/L B B、高钾血症高钾血症 C C、严重酸中毒严重酸中毒 D D、严重尿毒症症状严重尿毒症症状 E E、严重水潴留严重水潴留 F F、并发贫血（并发贫血（HCTHCT15%15%）、）、心包炎、尿毒症脑病等。心包炎、尿毒症脑病等。第63页/共66页大黄蒲公英黄芪 五、中医药疗法中医药疗法 第64页/共66页血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾脏移植肾脏移植第65页/共66页感谢您的观看。第66页/共66页